腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨34页PPT

➢临床研究表明：
食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75%
肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33% 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平,
80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上
肿瘤位置影响转移范围
➢ 食管上段癌多向颈部淋巴结转移
➢ 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈 深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管 旁等胃周围淋巴结
微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:
T4 肿瘤侵及邻近(1器)官全身情况较T4好a 肿,能瘤侵耐及受胸膜手、心术包;、膈肌
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00 -
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-新出版的2《中国0(食2管)术癌- 规前范化估-诊计治指肿南瘤》提能出，根胸治段食性管切鳞癌除的手; 术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；
150%
100%
50%
0%
累计生存率
0
F0:无转移 F1：一野转移 F2:二野转移
25
50
75
100 125 生存时间（月）
载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后. 中国胸心血管外科临床 杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.
二野淋巴清扫的局限
➢ 颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧
双侧喉返神经链淋巴结为手术难点
淋食巴管管 癌具淋有巴瓣结膜清(，扫5淋的)食巴价在值管纵体胸横现两在中个以、方下向方下自面段由：流癌动术，中受到判胸断腔内有压气力差管和旁淋淋巴管巴梗结阻的转影移响。或微转移;
(6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。
2022/9/25

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1. 3±0.6 0
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1. 4±0.8 0
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新疆医科大学附属肿瘤医院妇外一科
盆腔淋巴清扫容易出血的部位
Ø 髂总静脉分支部位损 伤
Ø 旋髂深静脉损伤
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盆腔淋巴清扫容易出血的部位
➢髂外静脉分支损伤
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盆腔淋巴清扫容易出血的部位
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手术简要过程
视屏连接
视屏连接
视屏连接
视屏连接
三条线
一个耳朵两张脸
四个壁
五个手指
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手术结果
术中情况
组别
例数 手术
出血量 清扫淋巴
时间（min） （ml） 结个数
宫颈癌组 97 内膜癌组 52 卵巢癌组 23
154.3±24.4 117.4±43.0 170.3±54.5
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❖妇科肿瘤中子宫颈癌、子宫内膜癌的手术 是典型的解剖手术。它的手术范围也是规 范的。以盆腔淋巴结清扫为例，要达到髂 总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴结 的规范化清扫，必须要看到一些解剖标志。 我们总结为 “一个耳朵”、“两张脸”、 “三条线”、“四个壁”、“五个手指”。
Ø 清除髂外淋巴时的髂外静脉损伤
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盆腔淋巴清扫容易出血的部位
➢闭孔静脉丛损伤
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妇科恶性肿瘤的手术，两个关键的组成部 分是：1、盆腔淋巴结清扫术；2、子宫 广泛切除术（主要是打开输尿管隧道）。 我们的体会是，由于腹腔镜的放大作用, 在腹腔镜下组织结构、解剖关系更为清 晰,并且由于气腹的形成使腹内压较高,减 少了小血管的出血,从而使腹腔镜下淋巴 结清扫和打输尿管隧道显得更容易。

46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
外科学-总论课件：腹腔镜手术技术培训 课程
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。

手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （4）恶性黑色素瘤。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （5）中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸 润至远端阴道壁1～2cm及尿道口和肛门者。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股 沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结 清除。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
手术步骤：
过皮肤和缝匠肌筋膜下到达腹股沟切口， 并穿过皮肤和前部直肠鞘膜浅层到腹股沟 切口，缝线结扎固定于伤口敷料上）。如 手术切口无张力，切口皮缘可用皮肤缝合 器关闭或3-0 prolene肠线连续缝合。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
手术步骤：
9.术中依据快速病理报告决定行对侧腹股 沟淋巴结切除和同侧盆腔淋巴结切除。凡 有腹股沟淋巴结转移者均为双侧淋巴结切 除指征。而有增大阳性淋巴结或多发性阳 性腹股沟淋巴结转移者均为盆腔淋巴切除 指征。也有人依据枯氏（Cloquet）淋巴 结病理结果决定盆腔淋巴结清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： 2.单侧腹股沟淋巴结切除术适应证
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （1）外阴外侧小型癌灶（直径＜2cm）。
手术资料：腹股沟淋ຫໍສະໝຸດ 结清扫术适应证： （2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患 侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （3）腹股沟区仅有1～2个临床阳性淋巴 结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。
手术步骤：
2.切口可选择统一式或分离式 统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除 （图11.1.2.6.5-4）。分离式切口（图 11.1.2.6.5-5）有二：①纵切口即位于髂 前上棘内侧 3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端 的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。②横 切口即平行于腹股沟皱褶切

术。
2.巡回护士要掌握各仪器的操作和常规维护，确保仪器设备的 使用完好性。术中根据手术需要及时调整各参数，及时调整手术所
需体位的角度，密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
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讨
论
1.腹腔镜胃癌根治的手术体位是什么？
2.器械准备有什么特殊的用物？
3.一般气腹压力是多少？
4.姚主任的腹腔镜胃肠手术的一把抓钳是什么样子的？
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腹腔镜手术的复杂性
1.解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区， 解剖上要跨越多个解剖层面。
2.胃区域淋巴结沿胃周围血管，胰腺，胆管旁分布，这 些结构都需要妥善保护，不得损伤。 3.胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜 外科技术。
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腹腔镜手术的方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腔镜下完成， 技术要求很高，手术时间比较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离和淋巴结清扫在腔
远端胃切除
胃网膜左血管
胃网膜右血管 胃左血管
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近端胃切除
胃网膜左血管
胃左血管 脾门清扫
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全胃切除
远端
+ 近端
胃右血管
胃后及胃短血管
全部范围
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小开腹阶段--消化道重建
远端
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LADG手术图片
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LADG手术图片
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LADG手术图片
离断胃网膜右血管及清扫周围淋巴结
腹腔镜胃癌根治手术配合
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相关知识
胃癌（Gastric cancer ）是消化系统最常见的恶性
肿瘤之一 ，居全国恶性肿瘤之首。
1.发病原因不明，生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传以及长 期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系; 2.发病有明显的地域性差别; 3.好发年龄在50岁以上男女发病率之比为2：1; 4.好发部位于胃窦及胃小弯侧;