进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究

局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展作者：许群英解继胜蒙以良来源：《右江医学》2024年第02期【关键词】局部不可切除；进展期胃癌；外科手术；转化治疗；进展中图分类号： R735.2文献标志码： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011根据《CACA胃癌整合诊治指南（精简版）》等资料［1-2］显示，胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率排名第5位，病死率排名第4位，在中国的恶性肿瘤中发病率和病死率均排名第3位。

我国每年新发胃癌病例超过67.9万例，死亡人数高达49.8万例。

由于我国人口老龄化的加剧，胃癌的发病率和病死率逐渐增加，严重威胁患者的健康和增加社会的医疗负担［3］。

目前国内仍缺乏有效的胃癌普查手段，导致多数患者在被确诊时已处于肿瘤进展期，约占90%［4］。

对于进展期胃癌患者而言，手术是其中一种主要的治疗手段，也是唯一能治愈進展期胃癌的方法。

然而，仅有50%的患者能够实现R0切除，另外50%的患者无法获得R0切除，并且术后癌症复发和转移的风险显著增加［5］。

随着医疗技术的不断发展，转化治疗逐渐应用于晚期肿瘤患者的临床治疗。

通过放疗、化疗、介入治疗和靶向治疗等综合手段，原本不可切除的肿瘤可以实现“降期”和“缩瘤”，最终达到可切除的状态，以降低术后肿瘤复发和转移的风险，并延长患者的生存期，提高生活质量［6］。

近年来，转化治疗逐渐成为临床研究的热点。

各国医学专家针对不可切除胃癌患者提出了各种“转化治疗”的新策略，但尚未形成统一标准。

国内关于胃癌转化治疗的研究报道也相对较少。

本文综述了局部不可切除的进展期胃癌的治疗现状、转化治疗的意义与适用范围，以及转化治疗在该类胃癌中的应用。

旨在为不可切除进展期胃癌患者的临床治疗提供重要指导依据。

1 不可切除的进展期胃癌治疗现状胃癌起病较隐匿，初次确诊时无法对肿瘤病灶实施R0切除，且术后存在肿瘤残留的进展期胃癌称为不可切除胃癌。

D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响分析作者：冯明明来源：《中国实用医药》2014年第04期【摘要】目的探讨D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响。

方法对本院收治的88例进展期胃癌患者分别行D2淋巴结清扫术（对照组）和D3淋巴结清扫术（观察组）治疗，比较相关手术指标以及术后生存率情况。

结果两组患者在术中出血量、术后排气时间以及并发症发生率方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

两组患者在1～3年生存率方面差异无统计学意义（P>0.05），而观察组患者4、5年生存率明显高于对照组患者，组间差异有统计学意义（P【关键词】进展期胃癌；D3淋巴结清扫术；生存率；预后胃癌是临床较为常见的一种消化道恶性肿瘤，虽然根治性手术以及辅助治疗在胃癌患者治疗方面取得了较大的进展，但进展期胃癌患者的治疗较为棘手，远期疗效较差，预后不良。

其中淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[1]，选择合理的淋巴结清扫手术方案对于改善患者预后具有重要的意义，本文将探讨D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2008年1月～2013年10月间收治的88例进展期胃癌患者作为研究对象，所有患者均经手术病理检查结果确诊。

分别行D2淋巴结清扫术（对照组）和D3淋巴结清扫术（观察组）治疗，每组各44例，观察组男性25例，女性19例，年龄48～81岁，平均年龄（65.3±3.1）岁， TNM分期：Ⅱb期23例，Ⅲ期21例。

对照组男性28例，女性16例，年龄51～82岁，平均年龄（67.2±3.6）岁， TNM分期：Ⅱb期26例，Ⅲ期18例。

两组患者在性别构成、年龄分布以及肿瘤分期等方面差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

1. 2 治疗方法两组患者均行胃癌根治手术治疗，按照日本胃癌研究协会（JRSGC）指南要求进行手术操作，对照组患者行D2根治术，对第一、二站淋巴结的清扫，观察组患者行D3根治术，在D2根治术基础上对第三站淋巴结进行清扫，术后对两组患者进行5年的随访。

进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。

胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。

来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。

清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。

腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。

腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。

其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。

左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。

在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。

目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。

5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。

因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。

有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。

此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。

此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。

目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。

进展期胃癌根治术两种淋巴结清扫方法的效率及其特点陈晓鹏;王东;王冠男;杨来志;葛国朝;张卫东;张国政;张帆【期刊名称】《中国现代医学杂志》【年(卷),期】2011(21)24【摘要】目的比较进展期胃癌根治术中传统解剖法和刮吸解剖法淋巴结清扫的效率,并分析其特点.方法 62例进展期胃癌随机分为传统手术组(n=31)和刮吸手术组(n=31),前者采用传统手术器械进行淋巴结清扫,后者采用多功能手术解剖器刮吸法清扫；分别统计两组手术方式、手术时间、出血量、输血量、清除淋巴结数、术后肿瘤复发率和生存率.结果传统手术组和刮吸手术组平均手术时间分别为(208±48.3)和(218±67.2)min(P ＞0.05)；术中平均出血量分别为(309.4±121.8)和(248.4±116.3)mL(P ＜0.05)；术中输血分别有11例和14例,输血者平均输血量分别为(745.5±237.4)和(457.1±159.2)mL(P＜0.05).两组平均清除淋巴结分别为(14.1±6.7)和(21.5±9.3)枚(P＜0.05),平均清除阳性淋巴结分别为(4.9±2.1)和(6.8±2.7)枚(P＜0.05).两组分别有25和26例得到平均5年的随访,肿瘤复发率分别为52.0％(13/25)和23.1％(6/26) (P ＜0.05),生存率分别为40.0％(10/25)和69.2％(18/26)(P ＜0.05).结论与传统解剖法相比,刮吸解剖法可提高进展期胃癌淋巴结清扫程度和清扫效率,减少术中出血量和输血量；并降低肿瘤复发率,延长患者生存时间.其淋巴结清扫效率差异可能与所用手术解剖器械结构特点有关.【总页数】4页(P3063-3066)【作者】陈晓鹏;王东;王冠男;杨来志;葛国朝;张卫东;张国政;张帆【作者单位】皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院普外科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院消化内科,安徽芜湖241001;皖南医学院弋矶山医院病理科,安徽芜湖241001【正文语种】中文【中图分类】R735.2【相关文献】1.远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹 D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究 [J], 刘江文;孙琳;仝德峰;夏军强;龚建军;邓昌辉;陈雪玲2.腹腔镜技术联合纳米炭示踪技术应用于进展期胃癌根治术淋巴结清扫的研究 [J], 谢刚银;刘勇;陈如松;李强3.腹腔镜D2根治术联合淋巴结清扫治疗135例进展期胃癌患者的临床疗效及预后评估效果 [J], 冯鹏才;杨金煜;唐明杰;赵克昌;田丰源4.腹腔镜胃癌根治术两种淋巴结清扫方法效果比较 [J], 蒋志强;赵智力;王道海;张健5.腹腔镜D2根治术联合淋巴结清扫治疗进展期胃癌的临床观察 [J], 薄剑波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化（附62例报告）发表时间：2013-01-04T14:24:08.123Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2 [导读] 探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。

秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2（1新疆伊宁市伊犁州新华医院普通外科 835000;2新疆奎屯市伊犁州奎屯医院急诊外科 833200）【摘要】目的探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。

方法回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，分析其淋巴结转移特点及其D2、D2+根治术手术关联。

结果存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%；第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。

肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。

结论进展期远端胃癌外科治疗以D2淋巴结清扫范围较合理，随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现渐差的趋势。

其次须权衡利弊，谨慎把握D2+PAND。

【关键词】远端胃癌 D2 PAND现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率；或生存率无改变，只是生活质量有所提高。

因此有必要控制外部影响因素来确定疗效，这方面在外科领域显得特别重要，但又特别困难。

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，合理的淋巴结清扫范围是胃癌根治术的关键步骤［1］。

因此，本文回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，旨在提高对淋巴结清扫的规范化。

进展期胃癌能手术吗？胃癌为临床常见、高发的消化道肿瘤之一，分早期胃癌、进展期胃癌两种。

其中早期胃癌若符合内镜治疗绝对适应证、扩大适应证等，则行内镜治疗。

而针对不符合上述适应证的早期胃癌以及进展期胃癌患者，则可结合患者实际情况适宜选取外科手术切除治疗。

目前，针对进展期胃癌患者的手术治疗，临床仍存在争议，比如进展期胃癌存在淋巴结转移率高的情况，因此是否进行淋巴结清扫成了手术治疗的重点。

一旦进展期胃癌患者发生了转移，则需行姑息性手术辅以化疗、放疗治疗。

尽管现在针对进展期胃癌临床可行放化疗或是免疫治疗，但目前经手术切除治疗仍是核心。

因此，无论何种情况，均证明进展期胃癌患者可采取手术治疗。

一、进展期胃癌概述胃癌即胃上皮源性恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌，是我国目前发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤。

目前，全球每年新发胃癌病例可达120万，约有40%在中国。

我国早期胃癌发病人数并不高，仅有20%，大部分确诊时已处于进展期，总体5年生存率不高，甚至未达50%。

进展期胃癌即癌组织侵入患者肌层或更深部位，无论患者是否伴有淋巴结转移情况。

进展期胃癌患者除了上腹饱胀或是隐痛、食欲下降、嗳气、反酸以及恶心呕吐、黑便等类似胃炎、溃疡病的症状外，还常出现如下症状，比如：体重下降、贫血、乏力或是胃部疼痛持续加重甚至向腰背部放射，还可伴腹泻等症状。

进展期胃癌患者的主要体征则包含如下：上腹部深压痛，部分患者可伴轻度肌抵抗感；若患者肿瘤处于幽门窦或是胃体，还可扪及上腹部肿块；部分患者还可伴幽门梗阻，甚至出现小肠或系膜转移导致肠腔狭窄而引发完全性肠梗阻；部分患者还可因腹膜转移出现血性腹水情况；部分患者还可伴锁骨上淋巴结肿大情况。

二、进展期胃癌手术治疗目前，临床在治疗进展期胃癌上仍以结合患者实际情况的手术治疗为主。

针对大部分进展期胃癌患者，临床可予以其根治性切除+淋巴结切除术治疗。

若存cT2-T4期以及cT1N+期的进展期胃癌患者存在根治可能，还可行D2淋巴结切除手术治疗。

腹部影像学 进展期胃癌与胃淋巴瘤的C T鉴别诊断及其判别模型的初步建立林少帆,林黛英,吴先衡,杨江爽,郑旭峰,吴耀滨ʌ摘要ɔ㊀目的:探讨C T在进展期胃癌(A G C)与胃淋巴瘤(G L)鉴别诊断中的价值,初步建立A G C 与G L的判别模型.方法:回顾性分析经病理证实的５０例A G C及２３例G L患者的C T资料,总结A G C与G L的C T鉴别诊断要点,并采用逐步判别分析及分批筛选变量的方法,初步建立两者的C T判别模型.结果:①A G C最常累及胃窦,G L最常累及胃体及胃窦;累及多部位在两组间差异无统计学意义(P＝０．１９３).②弥漫性胃壁增厚和节段性胃壁增厚在两组间的发生率差异无统计学意义,局限性胃壁增厚多见于A G C患者,两组间差异有统计学意义(P＝０．０３６).③G L组胃壁厚度大于A G C组,两组间差异有统计学意义(P＝０．００１).胃壁厚度鉴别A G C与G L的R O C曲线下面积为０．７５４(P＝０．００１),以１４．５mm为阈值鉴别诊断A G C与G L的敏感度和特异度分别为８２．６％㊁５６．０％,Y o u d e r n指数为０．３８６.④形态固定㊁胃腔局限性狭窄多见于A G C组,两组间差异有统计学意义(P＝０．００８).⑤A G C组多表现为明显强化,G L组多表现为轻度/中度强化,两组间差异有统计学意义(P＝０．０００);A G C组多见不均匀强化,G L组多见均匀强化,两组间差异有统计学意义(P＝０．００４).⑥A G C组多见白线征,G L组多见胃黏膜面细线样强化,两组间差异均有统计学意义(P值均＝０．０００).⑦A G C组多见胃浆膜面脂肪间隙模糊,G L组多见浆膜面脂肪间隙清晰,两组间差异有统计学意义(P＝０．０００).⑧A G C组与G L组均可见腹腔内淋巴结异常,腹主动脉下部旁淋巴结异常G L组相对多见于A G C组,但差异无统计学意义(P＝０．０７４);淋巴结坏死只见于A G C患者(１２％),G L患者未发现淋巴结坏死.采用逐步判别分析法(分批筛选)筛选出胃壁厚度㊁胃腔形态㊁强化程度㊁黏膜面细线样强化等４个最有效的指标,初步建立A G C与G L的C T判别模型,交互验证法验证结果显示判别函数对A G C与G L的总体正确判别率为９１．８％.结论:多种C T征象在A G C与G L的鉴别诊断中具有重要价值,经逐步判别分析法(分批筛选)初步建立的A G C与G L的C T判别模型,具有临床实用价值.ʌ关键词ɔ㊀胃癌;胃淋巴瘤;体层摄影术,X线计算机;诊断,鉴别ʌ中图分类号ɔR７３５．２;R８１４．４２㊀ʌ文献标识码ɔA㊀ʌ文章编号ɔ１０００Ｇ０３１３(２０２０)０５Ｇ０６２４Ｇ０５D O I:１０．１３６０９/j．c n k i．１０００Ｇ０３１３．２０２０．０５．０１１㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D):P r e l i m i n a r y e s t a b l i s h m e n t o f C TＧb a s e dm o d e l f o r d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n a d v a n c e d g a s t r i c c a n c e r a n d g a sＧt r i c l y m p h o m a㊀L I NS h a oＧf a n,L I N D a iＧy i n g,WU X i a nＧh e n g,e t a l．D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y,S h a n t o u C e n t r a lH o s p i t a l(A f f i l i a t e dS h a n t o uH o s p i t a l o f S u nY a tＧS e nU n i v e r s i t y),G u a n g d o n g５１５０４１,C h i n aʌA b s t r a c tɔ㊀O b j e c t i v e:T o e x p l o r e t h e v a l u e o fC Tf o r t h ed i f f e r e n t i a l d i a g n o s i so f a d v a n c e d g a sＧt r i cc a r c i n o m a(A G C)a n d g a s t r i cl y m p h o m a(G L)a n de s t a b l i s h d i s c r i m i n a t i o na n a l y s i s m o d e l．M e t h o d s:C Ti m a g e s o f５０A G C p a t i e n t s a n d２３G L p a t i e n t s c o n f i r m e db yp a t h o l o g y w e r e r e t r o s p e cＧt i v e l y a n a l y z e d．I m a g i n g f e a t u r e sw e r e c o m p a r e da n dC Td i s c r i m i n a t i o na n a l y s i sm o d e lw e r eb a s i c a l l y e s t a b l i s h e du s i n g s t e p w i s ed i s c r i m i n a n ta n a l y s i sa n ds c r e e n i n g v a r i a b l e s i nb a t c h e s．R e s u l t s:①A G C m o s t l y l o c a t e d a t g a s t r i c a n t r u m,w h i l eG L m o s t l y l o c a t e da t g a s t r i cb o d y a n da n t r u m．T h e r ew a sn o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e f o r m u l t iＧs i t e s i n v o l v e m e n t(P＝０．１９３)．②D i f f u s ea n ds e g m e n t a l g a s t r i cw a l l t h i c k e n i n g s h o w e dn o d i f f e r e n c e．F o c a l g a s t r i cw a l l t h i c k e n i n g w a sm o r e c o mm o n i nA G C(P＝０．０３６)．③T h e g a s t r i cw a l l t h i c k n e s s o fG L g r o u p w a s h i g h e r t h a n t h a t o fA G C g r o u p(P＝０．００１)U s i n g t h ec u t o f f o f１４．５mm,i t h ad a re au n d e rR O Co f０．７５４(P＝０．００１),s e n s i t i v i t y o f８２．６％,a n d s p e c if i c i t y o f ５６．０％,a n dt h eY o u d e r n i n d e xo f０．３８６．④F i x e ds h a p e,g a s t r i cc a v i t y n a r r o w w a s m o r ec o mm o ni n A G C g r o u p(P＝０．００８)．⑤I n t e n s e e nh a n c e m e n tw a sm o r e c o mm o ni n t h eA G C g r o u p t h a nG L g r o u p作者单位:５１５０４１㊀广东,汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)放射科作者简介:林少帆(１９８４－),男,广东汕头人,硕士,主治医师,主要从事C T㊁M R I影像诊断工作.通讯作者:吴先衡,EＧm a i l:w u x h６８＠１６３．c o m;林黛英,EＧm a i l:l i n d a i y i n g９１７＠１６３．c o m(P＝０．０００),i n h o m o g e n e o u s e n h a n c e m e n tw a sm o r e c o mm o n i n t h eA G C g r o u p t h a nG L g r o u p(P＝０．００４)．⑥I n t h eA G C g r o u p,w h i t e l i n e s i g nw a sm o r e o f t e n s e e n(P＝０．０００),w h i l e i n t h eG L g r o u p, f i n e l i n e l i k e e n h a n c e m e n t o f g a s t r i cm u c o s aw a sm o r e c o mm o n(P＝０．０００)．⑦B l u r r e d f a t s p a c e o n t h e s e r o s a l s u r f a c ew a sm o r ec o mm o n i n A G C g r o u p w h i l ec l e a r f a t s p a c eo nt h es e r o s a l s u r f a c e i n G L g r o u p(P＝０．０００)．⑧t h e r e w a sn os t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c ef o r p a r aＧa o r t i cl y m p h a d e n o p a t h y(P＝０．０７４)．I n t e r n a ln e c r o s i s w a so n l y f o u n di n A G C p a t i e n t s(１２％)．⑨S t e p w i s ed i s c r i m i n a n ta n a l y s i s (b a t c hs c r e e n i n g)s c r e e n e do u t４m o s t e f f e c t i v ev a r i a b l e s:g a s t r i cw a l l t h i c k n e s s,s h a p e,e n h a n c e m e n t d e g r e e,a n d f i n e l i n ee n h a n c e m e n t o fm u c o s a l s u r f a c e．T h eC TＧb a s e dd i s c r i m i n a n t a n a l y s i sm o d e lw a s b a s i c a l l y e s t a b l i s h e d,a n d t h e t o t a l c o r r e c t d i s c r i m i n a n t r a t e o fA G Ca n dG Lb y i n t e r a c t i v e v e r i f i c a t i o n m e t h o dw a s９１．８％．C o n c l u s i o n:C TＧb a s e d d i s c r i m i n a n t a n a l y s i sm o d e l u s i n g s t e p w i s e d i s c r i m i n a n t a n a l yＧs i s a n d s c r e e n i n g v a r i a b l e s i nb a t c h e s i s v a l u a b l e f o r t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s b e t w e e nA G Ca n dG L．ʌK e y w o r d sɔ㊀G a s t r i c c a r c i n o m a;G a s t r i c l y m p h o m a;T o m o g r a p h y,XＧr a y c o m p u t e d;D i a g n o s i s, d i f f e r e n t i a t e㊀㊀胃恶性肿瘤的发病率㊁病死率较高,其中胃癌(G a s t r i cC a r c i n o m a,G C)是最常见的胃恶性肿瘤,是常见的恶性肿瘤之一,也是常见的致死原因之一[１,２].胃淋巴瘤(G a s t r i cL y m p h o m a,G L)占胃恶性肿瘤的１％~５％[３],属于非上皮源性肿瘤,病变起源于黏膜下层,早期内镜检查容易漏诊,且活检取材困难,容易出现误诊[４].G C与G L的治疗方案及预后差异较大, G C以早期根治性手术为主,放化疗为辅;G L以化疗联合局部放疗为主.因此,治疗前准确区分两者有重要的临床意义.目前C T已成为辅助诊断胃恶性肿瘤的重要方法之一.早期G C出现C T异常表现的概率不高,以往大量研究总结了进展期胃癌(A d v a n c e dG a s t r i cC a r c iＧn o m a,A G C)与G L的C T表现特征以及两者的鉴别要点,但由于G L相对罕见,样本量相对不足,文献报道多以两组之间的单因素比较为主,忽视了各鉴别因素之间的相互影响[５Ｇ８];且A G C与G L有许多相似的C T表现,临床工作中对不典型病例的鉴别诊断仍有困难.本研究回顾性分析A G C和G L患者的影像资料,总结两者的C T鉴别诊断要点,并采用逐步判别分析及分批筛选变量的方法,初步建立两者的C T判别模型.材料与方法１ 病例资料回顾性分析２０１８年９月－２０１９年９月间５０例A G C患者以及２０１３年１月－２０１９年９月间２３例G L 患者的病例资料,所有患者均为首诊病例,未接受过相关治疗,均在本院行C T平扫及增强扫描,获得完整影像学资料.５０例A G C患者中男４４例,女６例,发病年龄３３~８２岁,平均６２岁.２３例G L患者中男１０例,女１３例,发病年龄２３~８１岁,平均６３岁.５０例A G C患者均为进展期胃腺癌,其中低分化腺癌２９例,中分化腺癌１３例,高分化腺癌８例.２３例G L患者中弥漫性大B细胞淋巴瘤１１例,黏膜相关淋巴组织淋巴瘤９例,套细胞淋巴瘤１例,T细胞淋巴瘤２例.２ 研究方法C T检查方法:C T检查采用G E L i g h tＧs p e e d V C T,扫描前患者禁食８~１０h,检查前适量口服温开水.扫描参数:１２０k V,４００m A,准直０．６２５mmˑ６４,螺距０．９８４,机架旋转时间０．６s.扫描范围由膈顶至髂棘水平,层厚５mm(薄层１mm),层间距５mm(薄层１mm).增强扫描对比剂采用碘普罗胺(３００m g I/m L),剂量１．５~２．０m L/k g,注射流率３．０m L/s.注射对比剂后２５s㊁６０s分别行动脉期㊁静脉期扫描.图像分析方法:本研究将胃分为贲门㊁胃底㊁胃体㊁胃窦４个部位,当病变累及部位数ȡ２时,定义为多部位受累.胃壁增厚的类型分为以下３种:①局限性增厚:胃壁局限性增厚;②节段性增厚:胃壁不均匀增厚,且范围小于胃周径的５０％;③弥漫性增厚:胃壁不均匀增厚,且范围大于胃周径的５０％[９].胃壁厚度测量时选择病变段胃壁最厚处进行测量. 白线征 定义为增强扫描肿瘤黏膜面条带状相对明显强化[８,１０],腹腔淋巴结短径ȡ７mm定义为淋巴结异常[１１].所有图像均由２位经验丰富的影像科医师采用盲法独立分析,意见不一致时通过协商达成一致.３ 统计学分析采用S P S S２２．０软件进行统计学分析.两个样本率的比较采用χ２检验或F i s h e r确切概率法,两个样本均数的比较采用t检验.本研究对A G C与G L两组间的鉴别因素,先采用单因素分析方法,选出单因素比较中差异有统计学意义的变量,进一步做多因素分析.本研究中G L患者共２３例,基于样本量ȡ研究因素个数的５倍,逐步判别分析采用分批法筛选变量,每图１㊀黏膜相关B 细胞淋巴瘤患者,男,６９岁.a )胃底及胃体可见弥漫性胃壁增厚,最厚约２６mm ,胃壁呈均匀㊁轻/中度强化(箭);b )胃小弯侧淋巴结㊁腹主动脉下部旁淋巴结增大,密度均匀(箭),无淋巴结坏死.图２㊀贲门部中分化腺癌患者,男,７５岁,贲门局限性胃壁增厚,增强扫描呈明显强化(箭).㊀图３㊀胃壁厚度鉴别A G C 与G L 的R O C 曲线.㊀图４㊀胃窦低分化腺癌患者,男,７７岁,胃腔局部狭窄,增强扫描呈不均匀㊁明显强化,黏膜面呈 白线征 (箭).㊀图５㊀弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者,女,６７岁,胃窦部弥漫性胃壁增厚,黏膜面细线样强化(箭).㊀图６㊀胃窦低分化腺癌患者,女,４７岁.a )胃窦部节段性胃壁增厚,增强扫描可见明显强化(箭);b)胃小弯侧见淋巴结坏死(箭).批随机分配４个变量,再逐步将筛选出的有效因素重新组合,继续筛选,采用F i s h e r 准则建立判别函数.并采用交互验证法验证判别函数的诊断效果,一般认为正确判别率ȡ８０％有鉴别诊断应用价值.以P ＜０．０５为差异有统计学意义.结㊀果１ 病变部位A G C 最常累及胃窦,其次是贲门及胃底,G L 最常累及胃窦及胃体(表１).１６例(３２％)A G C 累及多部位,１１例(４７．８％)G L 累及多部位,两者差异无统计学意义(χ２值＝１．６９３,P ＝０．１９３).表１㊀A G C ㊁G L 累及部位㊀(n ,％)类型例数贲门胃底胃体胃窦A G C５０１７(３４．０)１７(３４．０)１１(２２．０)２４(４８．０)G L２３４(１７．４)９(３９．１)１３(５６．５)１３(５６．５)２ 胃壁增厚的范围及程度本组５０例A G C 和２３例G L 均表现为不同范围的胃壁增厚,弥漫性胃壁增厚和节段性胃壁增厚在两组间差异无统计学意义;局限性胃壁增厚多见于A G C患者,两组间差异有统计学意义(P ＝０．０３６,表２,图１㊁２).表２㊀A G C 与G L 胃壁增厚范围的组间比较㊀(例)增厚范围A G C G L χ２P局限性增厚１２１－０．０３６∗节段性增厚１２５０．０４５０．８３２弥漫性增厚２６１７３．１２５０．０７７注:∗F i s h e r 确切概率法.５０例A G C 病变段胃壁厚度为７~２４mm ,平均(１４．１６ʃ４．３２)mm ,２３例G L 病变段胃壁厚度为９~３６mm ,平均(２０．３５ʃ７．４７)mm ,两组间差异有统计学意义(t ＝－３．６９９,P ＝０．００１).胃壁厚度鉴别A G C 与G L 的受试者工作特征(r e c e i v e r o p e r a t i n g ch a r a c t e r i s t i c ,R O C )曲线下面积为０．７５４(P ＝０．００１),以１４．５mm 为阈值鉴别诊断A G C 与G L 的敏感度和特异度分别为８２．６％㊁５６．０％,Y o u d e r n 指数为０．３８６(图３).３ 胃腔形态５０例A G C 中３４例(６８％)表现为病变段形态固定,胃腔局限性明显狭窄,２３例G L 中仅８例(３４．８％)表现为形态固定,胃腔局限性明显狭窄,两组间差异有统计学意义(χ２值＝７．１１４,P ＝０．００８).４ 增强特征强化程度及强化方式:５０例A G C 中３５例(７０％)表现为明显强化,１５例(３０％)为轻度/中度强化;２３例G L 仅２例(８．７％)表现为明显强化,２１例(９１．３％)为轻度/中度强化,两组间的强化程度差异有统计学意义(χ２值＝２１．２９７,P ＝０．０００,图１㊁２㊁４).５０例A G C 中３５例(７０％)表现为不均匀强化,１５例(３０％)均匀强化;２３例G L 中８例(３４．８％)表现为不均匀强化,１５例(６５．２％)均匀强化,两组间的强化方式差异有统计学意义(χ２值＝８．０７１,P ＝０．００４).白线征㊁胃黏膜面细线样强化:５０例A G C 中２９例(５８．０％)肿瘤黏膜面可见白线征,２３例G L 中２例(８．７％)可见白线征,两组间差异有统计学意义(χ２值＝１３．７２１,P ＝０．０００,图４).５０例A G C中仅１例(２．０％)可见黏膜面细线样强化,２３例G L中１６例(６９．６％)可见黏膜面细线样强化,两组间差异有统计学意义(F i s h e r确切概率法, P＝０．０００,图５).５ 胃浆膜面脂肪间隙５０例A G C中３５例(７０．０％)胃浆膜面脂肪间隙模糊,２３例G L中６例(２６．１％)胃浆膜面脂肪间隙模糊,两组间差异有统计学意义(χ２值＝１２．３３９,P＝０．０００).６ 腹腔淋巴结异常５０例A G C中２８例可见腹腔内淋巴结异常,其中５例可见腹主动脉下部旁淋巴结异常;２３例G L中２０例可见淋巴结异常,其中６例可见腹主动脉下部旁淋巴结异常.腹主动脉下部旁淋巴结异常的发生率在两组间差异无统计学意义(χ２值＝３．１８６,P＝０．０７４).５０例A G C中６例可见腹腔淋巴结坏死(图６),２３例G L中未出现腹腔淋巴结坏死.７ 逐步判别分析(分批筛选)设置变量㊁分批筛选有效变量:将A G C与G L设置为因变量(Y):A G C＝１,G L＝２.将单因素比较差异有统计学意义的８个观察指标设置为自变量(X),并给其中分类变量赋值:X１胃壁增厚的范围(局限性＝１;节段性或弥漫性＝２),X２胃壁厚度(mm),X３胃腔形态(形态固定,胃腔局限性明显狭窄＝１;相对柔软,胃腔无局限性明显狭窄＝２),X４强化程度(明显强化＝１;轻度/中度强化＝２),X５强化方式(不均匀强化＝１;均匀强化＝２),X６白线征(有＝１;无＝２),X７黏膜面细线样强化(无＝１;有＝２),X８浆膜面脂肪间隙(模糊＝１;清晰＝２).经过分批筛选变量,最终筛选出４个有效变量,分别为X２胃壁厚度㊁X３胃腔形态㊁X４强化程度及X７黏膜面细线样强化.４个纳入判别函数的自变量对正确区分A G C与G L均有价值(P值均为０．０００);各因素容忍度均＞０．１,不存在多重共线性现象,模型合理.W i l k sᶄL a m b d aχ２＝８２．４５５,P＝０．０００,说明判别函数有统计学意义.４个纳入判别函数的自变量,其标准化典型区别函数系数见表３.标准化典型区别函数系数由大到小反映各因素对鉴别A G C与G L的重要性由高到低依次排列,其中最重要的影响因素是X７黏膜面细线样强化及X２胃壁厚度.采用F i s h e r准则建立判别函数并验证其诊断效果:根据分类函数系数,A G C判别式为Y１＝－２２．３５７＋０．７０６X２＋８．２３６X３＋６．６５２X４＋１３．５４７X７,G L判别式为Y２＝－４７．８８１＋０．９８９X２＋１０．７６３X３＋９．９２０X４＋２２．１０７X７.今后临床工作中遇到新的病例按标准赋值后,分别代入Y１㊁Y２两类判别函数,计算出函数的分数,得分高的一类就是该病变的属性.交互验证法验证结果显示,判别函数对A G C正确判别率为９６％,对G L正确判别率为８２．６％,对两组的总体正确判别率为９１．８％.表３㊀判别函数的标准化典型区别函数系数及分类函数系数自变量X标准化典型区别函数系数分类函数系数A G C＝１G L＝２X２胃壁厚度０．４８４０．７０６０．９８９X３胃腔形态０．３７３８．２３６１０．７６３X４强化程度０．４２３６．６５２９．９２０X７黏膜面细线样强化０．７６３１３．５４７２２．１０７常数项－－２２．３５７－４７．８８１讨㊀论１ 主要C T征象的鉴别诊断价值本研究结果显示A G C最常累及胃窦,G L最常累及胃体及胃窦,与文献报道基本相符[６].相关研究认为G L沿胃黏膜下生长㊁增殖,病变范围较广,常累及多部位,且多见节段性或弥漫性胃壁增厚[６,７,１０,１２].本组２３例G L中１１例累及多部位,１７例见弥漫性胃壁增厚,与文献报道基本一致.本研究发现A G C表现为多部位受累(３２％)㊁节段性胃壁增厚(２４％)和弥漫性胃壁增厚(５２％)并不少见,多部位受累㊁节段性或弥漫性胃壁增厚在A G C与G L两组间的发生率差异均无统计学意义,用于鉴别A G C与G L存在局限性,这可能与A G C患者就诊时所处病程阶段有关,晚期A G C患者病变累及范围可能增大,增加了与G L鉴别诊断的难度.另外本研究发现胃壁局限性增厚多见于A G C,G L较少见,两组间差异有统计学意义,因此局限性病灶多提示A G C可能.有研究认为G L病变段胃壁增厚程度大于A G C,可能与A G C呈浸润性生长而G L肿瘤细胞于黏膜下层增殖较明显有关[１３].本研究结果显示G L组胃壁厚度大于A G C组,差异有统计学意义(P值＝０．００１).胃壁厚度鉴别A G C与G L的R O C曲线下面积为０．７５４(P＝０．００１),以１４．５mm为阈值鉴别诊断A G C 与G L的敏感度和特异度分别为８２．６％㊁５６．０％, Y o u d e r n指数为０．３８６,说明胃壁厚度用于鉴别A G C 与G L有一定的临床应用价值.A G C起源于胃黏膜上皮组织,容易对胃黏膜形成破坏,产生组织坏死和纤维化炎性反应,从而导致胃壁僵硬㊁胃腔局限性狭窄;而G L以肿瘤成分为主,纤维成分少,因此胃壁仍保留一定的扩张度和柔软度,胃腔局限性狭窄相对少见[６,１０].本研究结果显示A G C组胃腔形态固定㊁胃腔局限性狭窄较G L组更多见,两组差异有统计学意义.有研究认为A G C多表现为不均匀㊁明显强化[６,１３],G L多表现为均匀㊁轻度/中度强化[１３Ｇ１５],本研究结果显示A G C组与G L组的强化程度及强化方式差异有统计学意义.A G C组多表现为不均匀㊁明显强化,G L组多表现为均匀㊁轻度/中度强化,与文献报道基本相符.白线征多见于A G C,这种分层强化的病理学基础可能与肿瘤组织的微血管生长方式有关,即A G C的血管主要分布在肿瘤表面;而G L早期以沿黏膜固有层和黏膜下层生长为主,胃黏膜基本完整,增强后黏膜面可见细线样强化.本研究结果显示A G C组增强扫描多见黏膜面 白线征 ,G L组多见黏膜细线样强化,与文献报道基本一致[８,１０,１６].另外A G C组多见浆膜面脂肪间隙模糊,浆膜面脂肪间隙模糊在两组间的发生率差异有统计学意义,这与A G C易侵犯浆膜层有关.本研究结果显示A G C组与G L组均可见腹腔内淋巴结异常.腹主动脉下部旁淋巴结异常G L组相对多见于A G C组,但两组间差异无统计学意义.淋巴结坏死只见于A G C患者,G L患者未发现淋巴结坏死,因此淋巴结坏死用于诊断A G C具有较高的特异度,但敏感度较低,鉴别诊断价值有限.２ 采用F i s h e r准则初步建立A G C与G L的判别模型本研究G L组２３例,样本量偏少,为了提高判别模型的精确度,降低判别模型的噪声,采用分批筛选变量的方法,最终筛选出４个最有效的判别指标,即X２胃壁厚度㊁X３胃腔形态㊁X４强化程度和X７黏膜面细线样强化.４个变量对判别模型的重要性大小依据标准函数系数的大小依次排列,其中最重要的影响因素是X７黏膜面细线样强化和X２胃壁厚度.根据分类函数系数分别建立A G C㊁G L判别函数,用于今后临床工作中新病例的辅助诊断.交互验证法验证结果显示,判别函数对A G C正确判别率为９６％,对G L正确判别率为８２．６％,对两组的总体正确判别率为９１．８％,正判率均＞８０％,说明该判别模型有临床实用价值.３ 本研究的不足本研究G L组仅２３例,样本量偏少,建立判别模型时可能导致模型噪声增大,精确度受影响.但G L 是罕见病,本研究G L病例数多于国内大多数研究报道[５Ｇ８,１３,１５],本研究亦符合G L的流行病学特征.另外我们采取分批筛选变量的方法,亦可降低模型噪声,提高模型精确度.交互验证法验证结果显示,判别函数对A G C㊁G L均有较高的正确判别率,说明该模型有临床实用价值.未来我们将继续搜集病例,增加数据库样本量,对该判别模型进行补充和修正.综上所述,本研究结果显示胃壁增厚的范围及程度㊁胃腔形态㊁强化程度及强化方式㊁白线征㊁黏膜面细线样强化㊁浆膜面脂肪间隙模糊是鉴别A G C与G L的主要因素,并进一步采用逐步判别分析及分批筛选变量的方法,筛选出胃壁厚度㊁胃腔形态㊁强化程度㊁黏膜面细线样强化等４个最有效的指标,初步建立A G C 与G L的C T判别模型.交互验证法验证结果显示,判别函数对A G C正确判别率为９６％,对G L正确判别率为８２．６％,对两组的总体正确判别率为９１．８％,正判率均＞８０％,说明该C T判别模型有临床实用价值,可用于今后临床工作中新病例的辅助诊断.参考文献:[１]㊀R i c h m a nD M,T i r u m a n i S H,H o r n i c k J L,e t a l．B e y o n d g a s t r i c a d eＧn o c a r c i n o m a:m u l t i m o d a l i t y a s s e s s m e n to fc o mm o na n du n c o mＧm o n g a s t r i c n e o p l a s m s[J]．A b d o m R a d i o l,２０１７,４２(１):１２４Ｇ１４０．[２]㊀A h nS,P a r k D Y．P r a c t i c a l p o i n t s i n g a s t r i c p a t h o l o g y[J]．A r c h P a t h o l L a b M e d,２０１６,１４０(５):３９７Ｇ４０５．[３]㊀S e o N,L i m J S,C h o A．R a d i o l o g i cd i a g n o s i s(C T,M R I&P E TＧC T)[M]．B e r l i n:S p r i n g e r,２０１９:６７Ｇ８６．[４]㊀黄神安,付唆林．E M R辅助诊断原发性胃淋巴瘤的价值分析[J]．现代消化及介入诊疗,２０１４,１９(２):１１４Ｇ１１６．[５]㊀朱湘文,韩志江．C T强化模式在进展期胃癌与胃淋巴瘤鉴别诊断中的价值[J]．影像诊断与介入放射学,２０１８,２７(２):１１２Ｇ１１６．[６]㊀马超,陆亮,陆大军,等．原发性胃淋巴瘤和浸润性胃癌的多层螺旋C T鉴别诊断[J]．江苏大学学报(医学版),２０１７,２７(６):５４２Ｇ５４３．[７]㊀吕德勇,李静波,韩鸿宾,等．多层螺旋C T对胃常见恶性肿瘤的诊断价值[J]．中国医学装备,２０１５,１２(１１):７８Ｇ８２．[８]㊀郑于平．多层螺旋C T动态增强扫描对胃淋巴瘤与进展期胃癌的对比分析[J]．实用医学影像杂志,２０１５,１６(３):２０１Ｇ２０４．[９]㊀M e g i b o w A J,B a l t h a z a rE J,N a i d i c h D P,e ta l．C o m p u t e dt o m oＧg r a p h y o f g a s t r o i n t e s t i n a l l y m p h o m a[J]．A J R A mJR o e n t g e n o l,１９８３,１４１(３):５４１Ｇ５４７．[１０]㊀郭兴,韦建林,崔惠勤．进展期胃癌和胃淋巴瘤的M S C T影像学鉴别[J]．癌症进展,２０１５,１３(４):４００Ｇ４０３．[１１]㊀C h e nC Y,J a wT S,W uD C,e t a l．M D C To f g i a n t g a s t r i c f o l d s:d i fＧf e r e n t i a l d i ag n o s i s[J]．A J R A m J R o e n t g e n o l,２０１０,１９５(５):１１２４Ｇ１１３０．[１２]㊀L oR eG,F e d e r i c aV,M i d i r i F,e t a l．R a d i o l o g i c a l f e a t u r e s o f g a sＧt r o i n t e s t i n a l l y m p h o m a[J]．G a s t r o e n t e r o lR e sP r a c t,２０１６,２０１６:２４９８１４３．[１３]㊀黎昕,黄柏锋,蓝博文,等．浸润型胃淋巴瘤和浸润型胃癌的多层螺旋C T表现[J]．中国医学影像学杂志,２０１２,２０(３):１９５Ｇ１９８．[１４]㊀Q u a nS S,Z h a n g W Z,C u iH Y,e t a l．D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i so f p r iＧm a r yg a s t r i c l y m p h o m a o nm u l t iＧd e t e c t o r c o m p u t e d t o m o g r a p h y[J]．I n t JC l i nE x p M e d,２０１６,９(２):１８７８Ｇ１８８３．[１５]㊀毕志华,李伟周,沈国炜．胃淋巴瘤的C T表现[J]．中国中西医结合影像学杂志,２０１６,１４(６):６９９Ｇ７０１．[１６]㊀李晓君,牛金亮,张建新,等．原发性胃淋巴瘤的M S C T表现[J]．中国中西医结合影像学杂志,２０１４,１２(６):５７８Ｇ５８０．(收稿日期:２０１９Ｇ１０Ｇ２９㊀修回日期:２０２０Ｇ０２Ｇ２０)。