下载文档原格式
胃癌术后腹腔淋巴瘘的相关分析【摘要】目的：探讨胃癌术后腹腔淋巴瘘的诊治经验。
方法：回顾分析我院20例胃癌术后腹腔淋巴瘘（lf）与早期肠内营养、年龄、性别、ptnm分期、手术方式、淋巴转移及肿瘤部位间的关系。
结果：胃癌术后淋巴瘘中早期肠内营养组高于非早期肠内营养组（10.7%比2.6%，p0.05）。
结论：早期肠内营养、d2以上术式、胃中、上部癌、淋巴结转移是胃癌术后淋巴瘘的危险因素。
【关键词】胃癌术后；淋巴瘘；相关分析规范彻底的胃周淋巴结清扫术是胃癌根治手术的重要环节，随着胃癌根治术的推广和淋巴清扫范围的扩大，胃癌根治术后淋巴瘘发生也逐渐增多。
国外文献报道，d2根治术后淋巴漏的发生率为0.3%～0.4%，d2以上术式发生率可达3.9%[1]。
术后大量淋巴液漏出可造成病人免疫力低下、内环境紊乱、营养衰竭，导致严重后果，但由于该病的发病率低。
相关的病例报道较少，目前还没有统一的预防和治疗措施。
本院近3年治疗胃癌术后腹腔淋巴瘘20例均获治愈，现报告如下。
1 材料与方法1.1 一般资料2009年1月～2011年12月，行胃癌根治手术336例，术后并发腹腔淋巴瘘20例，发生率5.95%。
其中男13例，女7例，年龄39～81岁，平均年龄62.6岁。
肿瘤发生部位：贲门癌6例，胃体癌11例，胃窦癌3例。
淋巴结清扫范围d2根治术7例，d2以上根治术13例。
术后术后病理报告：管状腺癌2例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌10例，均经非手术保守治疗。
给予禁食、全胃肠外营养（tpn）支持，使用全营养混合液方式经中心静脉24 h持续均匀滴注，同时补充白蛋白，维持血浆蛋白在35 g/l以上，必要时补充血浆。
应用生长抑素治疗，具体思他宁6.0 mg/d以24 h微量泵持续泵入，连续治疗5—10 d，平均7d，引流量0.05）。
有作者认为胃癌术后淋巴瘘与术前贫血低蛋白血症相关。
因此，术时看到乳白色的液体或无鲜血的管道样组织应逐一结扎，尤其是胃中上部肿瘤浸及后腹膜，清扫no8、9、10、11、13、14、15、16时更应仔细。
胃癌扩大淋巴结清扫术何裕隆 外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前唯一能治愈胃癌的方法。
由于胃癌淋巴结转移的早期性和跳跃性,几乎所有行根治性治疗的病例均需进行淋巴结清扫。
但对于胃癌根治手术是否应进行扩大淋巴结清扫(extended lymp h node dissectio n, EL ND)一直存有争议。
一、淋巴结清扫范围1.研究进展:正常胃的淋巴非常丰富。
学者们经反复研究发现,胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴,并根据显像先后顺序将胃周围淋巴结分为3站16组。
早在1962年,日本学者即提出淋巴结清扫概念,并根据淋巴结清扫范围将胃癌手术分为5种,即D0～D4。
他们观察到EL ND可以改善胃癌病人的预后;EL ND并发症的发生率和死亡率与D2无差异;ELND术后5年存活率Ⅰ期为81.8%～94.5%、Ⅱ期为56.8%～82.8%、Ⅲ期为27.5%～49.2%、Ⅳ期为4.4%～13.2%。
日本癌研会附属医院胃癌术后总体5年生存率为70.1%,明显高于美国和欧洲国家的报告。
这除了日本早期胃癌比例较高外,主要是淋巴结清扫范围与欧美国家不同。
然而,大部分西方学者对此持怀疑、甚至否定的态度。
他们认为,淋巴结廓清不能提高5年生存率,却增加了手术并发症。
尽管荷兰的前瞻性多中心随机对照研究结果并未发现D2淋巴结清扫手术的优越性,然而,意大利Marubini的RC T研究结果显示,淋巴结清扫对提高生存率有明显的正面作用。
而且,越来越多的西方学者支持D2作为进展期胃癌的标准根治术。
他们发现,D2根治术可以明显改善Ⅱ及ⅢA期胃癌病人的预后,其并发症的发生率随着手术者经验的积累而逐步下降。
因此,U ICC于1997年修订了TNM分期,确立了以淋巴结转移数目为依据的pN分期,指出至少清扫15枚淋巴结送病理检查。
与此对应,日本胃癌协会也于1999年制定了新版胃癌规约,将区域淋巴结中第4站归为远处转移,相应的D4根治术式也取消。
D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响分析作者：冯明明来源：《中国实用医药》2014年第04期【摘要】目的探讨D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响。
方法对本院收治的88例进展期胃癌患者分别行D2淋巴结清扫术（对照组）和D3淋巴结清扫术（观察组）治疗，比较相关手术指标以及术后生存率情况。
结果两组患者在术中出血量、术后排气时间以及并发症发生率方面差异均无统计学意义（P>0.05）。
两组患者在1～3年生存率方面差异无统计学意义（P>0.05），而观察组患者4、5年生存率明显高于对照组患者，组间差异有统计学意义（P【关键词】进展期胃癌；D3淋巴结清扫术；生存率；预后胃癌是临床较为常见的一种消化道恶性肿瘤，虽然根治性手术以及辅助治疗在胃癌患者治疗方面取得了较大的进展，但进展期胃癌患者的治疗较为棘手，远期疗效较差，预后不良。
其中淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[1]，选择合理的淋巴结清扫手术方案对于改善患者预后具有重要的意义，本文将探讨D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2008年1月～2013年10月间收治的88例进展期胃癌患者作为研究对象，所有患者均经手术病理检查结果确诊。
分别行D2淋巴结清扫术（对照组）和D3淋巴结清扫术（观察组）治疗，每组各44例，观察组男性25例，女性19例，年龄48～81岁，平均年龄（65.3±3.1）岁， TNM分期：Ⅱb期23例，Ⅲ期21例。
对照组男性28例，女性16例，年龄51～82岁，平均年龄（67.2±3.6）岁， TNM分期：Ⅱb期26例，Ⅲ期18例。
两组患者在性别构成、年龄分布以及肿瘤分期等方面差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1. 2 治疗方法两组患者均行胃癌根治手术治疗，按照日本胃癌研究协会（JRSGC）指南要求进行手术操作，对照组患者行D2根治术，对第一、二站淋巴结的清扫，观察组患者行D3根治术，在D2根治术基础上对第三站淋巴结进行清扫，术后对两组患者进行5年的随访。
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
・临床论著・基金项目:中山大学“211工程”重点学科建设资助项目(98087)作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院胃肠胰外科进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察詹文华 何裕隆 郑章清 彭俊生 蔡世荣 马晋平 【摘要】 目的 评价进展期胃癌患者淋巴结清扫范围与生存率的关系。
方法 共施行进展期胃癌根治术158例,其中在D 2、D 2+或D 3的基础上再作腹主动脉旁淋巴结清扫(PALD 组)共73例,未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD 组)共85例。
2组在年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann 分型、肿瘤大小、组织学类型差异无显著性意义,而PALD 组的侵犯深度、淋巴结转移和临床病理分期均较非PALD 组更晚期。
结果 PALD 组手术时间为(280±93)min ,非PALD 组为(245±91)min (P <0101)。
输血量PALD 组为(693±324)ml ,非PALD 组为(460±375)ml (P <0101)。
2组均无吻合口瘘、胰瘘、腹腔脓肿及肠梗阻等并发症。
除PALD 组腹泻发生率较高外,其他并发症2组差异无显著性意义。
2组生存曲线、平均生存期、中位生存期的差异有显著性意义(P <0105),2组中淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异亦有显著性意义(P <0105)。
PALD 组腹主动脉旁淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异有显著性意义(P <0105)。
结论 腹主动脉旁淋巴结清扫有助提高进展期胃癌患者生存期,且其病死率和并发症发生率与限制性手术并无明显差别。
【关键词】 胃肿瘤; 淋巴结切除术; 生存率E ffectiveness of para 2aortic lymph node dissection for advanced gastric cancer ZHA N Wen 2hua ,HE Y u 2long ,ZHEN G Zhang 2qing ,PEN G J un 2sheng ,CA I S hi 2rong ,MA Jin 2ping.Depart ment of Gast rointestinopancreatic S urgery ,First A f f iliated Hospital ,S un Yat 2sen U niversity ,Guangz hou 510080,China【Abstract 】 Objective To assess whether any correlation exists between survival and the extent of lymph 2node dissection. Methods D 2,D 2+or D 3radical resection was performed on 158patients with advanced gastric cancer.Among them ,73were subjected to para 2aortic lymph node dissection ,(PALD group ),and the other 85were not subjected to the operation (non 2PALD group ).There was no significant difference in age ,gender ,site of tumors ,type of Borrmann and histology between the two groups.The PALD group showed more advanced diseases in term of tumor invasion ,lymph node metastasis and clinicopathological stage. R esults Average operation time was longer in the PALD group than in the non 2PALD group[(280±93)min VS.(245±91)min ,(P <0101)].Blood transfusion volume was (693±324)ml in the PALD group ,and (460±375)ml in the non 2PALD group (P <0101).No anastomotic leaks,pancreatic fistula ,abdominal abscess and ileus were observed in both groups.No significant complications were found except for a higher incidence of diarrhea in the PALD group.Significant difference was found in survival curve ,mean and median survival time between the two groups.The difference in survival was also found between patients with positive and negative lymph node metastasis in the PALD and non 2PALD groups.Again ,there was significant difference in survival between positive and negative No.16lymph node in the PALD group. Conclusion Para 2aortic lymph node dissection offers a significant survival benefit to curable patients with advanced gastric cancer.It is similar to limited lymphadenectomy in morbidity and mortality.【K ey w ords 】 Stomach neoplasms ; Lymph node excision ; Survival rate 日本等东亚国家认为,广泛的淋巴结清扫(extended lymph node dissection ,ELND )能提高胃癌患者的生存率,主张把D 2作为标准的手术常规,在合适病例,切除范围可进一步扩大到D 3、D 4。
欧美有些学者则认为,ELND 提高生存率是由于分期移动现象(stage migration phenomenon )所致。
日本的结果在欧洲的几项前瞻随机性对照研究中未能获得证实。
欧洲的这些研究(除意大利的1项外)均认为ELND增加并发症发生率和病死率,并不能提高生存率。
近年,国内有几篇胃癌D4手术的报道,但多数只分析其手术并发症发生率和病死率。
用寿命表或Kaplan2Meier法分析D4手术疗效者少见报道。
资料和方法一、临床资料1994年8月～2000年7月我们共施行胃癌根治术158例,其中在作D2、D2+或D3基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫(para2aortic lymph node dissectin,PALD 组)共73例,仅作D2、D2+或D3而未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD组)共85例。
所有病例的资料在出院时输入数据库。
并进行定期随访。
二、手术方法全身麻醉下取上腹正中切口,向上至剑突上2～3cm,绕脐向下延长3～4cm。
典型的D4淋巴结清扫分5个区域进行:(1)横结肠上区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为横结肠上缘,上界为胃大弯及胰腺上缘,左、右界分别为结肠脾曲和结肠肝曲。
包括切除全部大网膜和胃结肠韧带、横结肠系膜前叶和胰腺包膜。
该区可完成N06、N015、N017和N018的全部和N04、N014的大部分清扫。
(2)右上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围上界为肝十二指肠韧带肝缘,下界为结肠肝曲,右界为十二指肠外侧,左界为腹主动脉左缘。
此区要对肝十二指肠韧带进行脉络化处理(图1)。
十二指肠外侧作扩大的K ocher切口,将十二指肠及胰头向左前翻起。
该区可完成N012、N013、N016中的N016a2、N016b1的全部淋巴结清扫(图2)。
(3)小网膜区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为胃小弯上缘,上界为小网膜的肝缘,包括整个小网膜囊。
左界为贲门右缘,右界肝十二指肠韧带左缘。
此区要对腹腔动脉及其分支肝总动脉和脾动脉进行脉络化处理(图1)。
胃左动脉在根部结扎切断,可在切断十二指肠后进行。
该区可完成N03、N05、N07、N08、N09和N011的全部和N014组的肠系膜上动脉根部高位淋巴结清扫。
(4)上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为食管胃连接部,上界为食管离贲门5cm左右,左、右界为左、右膈肌脚。
如作全胃切除或胃近端切除,可先行食管分离和切断,将食管远断端向前下翻转以利完成N01、N02、N016a1、N019、N020、N0110和N0111的全部淋巴结清扫。
(5)左上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为脾下极,上界为左膈肌,左、右界分别为脾门和上部胃大弯缘。
如发现N010肿大,可作脾脏和胰腺远侧部切除。
该区可完成N010和N04的左群(N04s)的淋巴结清扫。
1腹腔动脉 2胃左动脉结扎处 3脾动脉 4腹主动脉 5肝总动脉 6肠系膜上动脉 7肝固有动脉 8胃右动脉结扎处 9胃十二指肠动脉 10门静脉 11胆总管 12下腔静脉 13剥除包膜的胰腺图1 肝十二指肠韧带、腹腔轴和No16a2区的清扫1下腔静脉 2左肾静脉 3十二指肠 4腹主动脉 5肠系膜下动脉 6睾丸静脉 7右肾静脉 8胆囊图2 No16b1、No16b2区的清扫胃次全切除和全胃切除按常规进行,前者全部按BillrothⅡ式吻合,后者全部按Roux2en2Y吻合。
所有病例的胃空肠、食管空肠吻合均采用吻合器进行消化道重建。
三、随访平均随访时间(3513±2410)个月(2～87个月)。
PALD组73例中失访3例,随访率9519%,非PALD组85例中失访5例,随访率9411%。
总随访率9419%(150/158)。
