.附件严重精神阻碍管理治疗工作用表表1-1 行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
我们保证对您供给的信息保密，感谢您的帮助。
此刻请问您，有没有人发生过以下状况：姓名: 性别：年纪：家庭地址：1.以前住精神病院，当前在家。
有没有2.因精神异样而被关锁在家。
有没有3 .常常胡说八道，或许说一些他人听不懂、或许不切合实质的话有没有（比方说自己能够和仙人或许看不见的人说话、自己本领特别大，等等）。
4.常常无故喧华、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.常常喃喃自语自笑，或许表情呆板，或许独特。
有没有6.在公共场合行为举止独特，衣衫不整，甚至一丝不挂。
有没有7.怀疑特别大，思疑四周的人都在谈论他或许害他（比方给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不断）、活动多，各处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷漠，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至成天躺在床上。
有没有10.自杀，或许自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不睦任何人接触。
有没有说明：本问题清单用于精神疾病线索检查，由基层医疗卫活力构的医生或经过培训的检查员（如护士）在对知情人检查发问时填写。
检查发问时逐条向知情人解说清楚，使知情人真实认识问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人切合任何一条中任何一点症状时，应该进一步认识该人的姓名、性别、地址等状况，填写《重性精神疾病线索检查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日精选(新)严重精神障碍管理治疗工作用表3 / 163.表1-2 严重精神阻碍线索检查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）监护 与监 切合“线索调 精神科执精神科执编 姓名 性别 年纪 工作单位及职业家庭详尽地址和电话 人 护人 盘问题清单”诊断 业医师签 诊断复核业医师签 号(1)(2)(3)(4)(5)姓名 关系 第几条(9)名及日期(11)名及日期(6)(7)(8)(10)(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 (1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
表1个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□表2 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
卫生院重性精神病病人管理实施方案**中心卫生院重性精神病病人管理实施方案为进一步促进我镇基本公共卫生服务项目均等化，切实加强农村重性精神病管理，维护社会稳定，根据《广东省严重精神障碍患者排查工作方案》、《**县基本公共卫生服务项目实施方案》文件要求，结合我镇实际，制定如下实施方案：一、指导思想根据国家大力促进基本公共卫生服务均等化，加强农村医疗卫生服务体系建设，构建完善的农村重性精神疾病防控网络，不断提高农村精神卫生防治水平，切实保障人民群众身体健康，促进社会和谐。
二、工作目标摸清我镇经摸底调查有各类精神疾患者人数，对重性精神病人进行监管随访。
通过实施重性精神病镇级、村级管理服务，减少重性精神病患者所致危险因素，使重性精神病管理服务项目综合考核率达到上级要求。
三、工作措施（一）成立**镇重性精神疾病管理机构，建立全镇重性精神疾管理网络1/ 61、成立**镇重性精神病管理领导小组，组长：邓述文（镇党委副书记）副组长：许必勇（镇卫生院院长）邓伟波（镇派出所所长）成员：综治办、派出所、民政、残联部门、卫生院农卫科工作人员、各乡村医生、村干部。
2、领导小组下设**镇重性精神病管理办公室，由**中心卫生院农卫科黄育文负责日常工作。
（二）明确各部门职责，分解工作任务由**镇政府统一协调各个部门，加强对重性精神疾病的管理和监督，明确部门职责，确保经费和人员落实到位。
1．镇政府职责。
统一协调辖区镇派出所及各相关部门加强重性精神病管理，形成管控合力，确保重性精神病人，特别是肇事肇祸者得到合理有效地监控和治疗，维护辖区社会稳定。
2．镇派出所职责。
镇派出所负责对肇事肇祸重性精神病的管理和控制，与卫生院加强协调，共同负责对肇事肇祸精神病人进行排查，对危险评估为三级以上的重性精神病人建立档案。
发现肇事肇祸精神病人及时控制或转诊精神病医院治疗。
3．卫生院职责。
卫生院主要承担患者信息收集与报告，开展患者线索调查、登记、上报，建立患者健康档案。
