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脑梗死中医临床诊疗方案（6）①迟缓期取穴：头部-----百会四神聪运动区上肢-----尺泽曲池手三里合谷下肢-----环跳委中承山足三里手法：头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主；肢体按摩手法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。
②痉挛期取穴：上肢-----肩井臂臑曲池外关合谷下肢-----阳陵泉风市膝眼解溪丘墟太冲手法：轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指禅、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动；对其拮抗肌采用较重手法如：gun法，点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。
③恢复期在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。
5.外治法在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。
川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。
6．康复训练对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。
卧床患者仍应注意良肢位的设定。
具体方法略。
（三）后遗症期（发病6个月以后）脑梗死后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复。
大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。
见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。
此期应注意患者认知功能、情感障碍和生活质量等，若逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。
脑梗死的二级预防至关重要。
若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗死。
《古今录验》续命汤治疗急性⼤⾯积脑梗死急性脑梗死⼜称急性缺⾎性中风病，中医学归于中风、卒中、偏枯范畴，是临床常见的脑⾎管急危重症。
急性⼤⾯积脑梗死是⼤脑动脉主⼲尤其是⼤脑中动脉梗死，故具有死亡率⾼、致残率⾼的特点。
传统中医对中风的认识◇外风《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于⾝半，其⼊深，内居营卫，营卫稍衰则真⽓去，邪⽓独留，发为偏枯。
”《素问·调经论》篇：“⾎之与⽓，并⾛于上，则为⼤厥”，指出中风病位在头、在上。
《⾦匮要略》云：“⼨⼝脉浮⽽紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在⽪肤。
浮者⾎虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪⽓反缓，正⽓即急，正⽓引邪，喎僻不遂。
”指出中风病因为正虚邪中。
从以上我们可以看出，宋以前诸家论述多从外风⽴论：由于外感邪⽽发病，并随风邪逐渐深⼊，病情渐重。
◇内风⾦元时期，刘河间开“内风”⽴论先河，后世对中风病的认识从“外风”学说到“内风”⽴论转变。
唐宋以后医家多认为中风为肝肾亏损导致⽓⾎亏虚，痰瘀阻络，其病机不外乎风⽕痰瘀虚⽓，治疗上多以滋阴熄风，化痰通络，益⽓活⾎⽴法。
《内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”。
肺之于⼈，犹相也，故肺可助⼼以⾏⾎脉，制肝以防阳亢，⽣肾⽔以涵⽊熄风；若肺失治节，则⾎脉不⾏，肾⽔不⽣，肝阳易动，终致脏腑失和，阴阳失衡，⽓⾎逆乱，则中风易作。
、另外，肺主宣发肃降、朝百脉，与它脏关系密切。
可见肺在中风病的发⽣中占有举⾜轻重的地位。
历代医家论述中风病，多涉及⼼肾肝脾，⽽独不⾔肺，可谓千虑⼀失。
现代中医对中风的认识吴⽴欣等认为“中风”之风邪，当是外感六淫之统称，实指⽓候的异常变化，是中风病诱发因素之⼀；樊凯芳等认为中风病病机关键可以⼀⾔以敝之，⽞府闭塞⽽已；郑国庆等提出风药治风活⾎以治疗中风,认为中风病病位在脑，“⾼巅之上，唯风可到”,部分风药有确切的活⾎、⽌⾎或活⾎⽌⾎之功,可直接⼊脑发挥⽌⾎作⽤；⽂国英等认为脑中风为奇恒之府中风，与督脉关系密切，应该归属到六经之太阳病，治疗宜续命汤类⽅。
处方2黄芪20g, 桃仁1０g, 红花15g, 当归1２g,川宆1２g, 地龙3０ｇ, 乌蛇30ｇ, 鸡血藤3０g熟地30g, 麦冬１５g, 沙参30g, 桂枝12ｇ桑枝3０g, 怀牛膝30g, 枸杞15g, 木瓜30g寄生30g,炒杜仲３0g,丹参30ｇ, 炙甘草１2g〉[药方］:黄芪30丹参20广地龙1２川芎1５赤芍12当归15胆南星10白芍１2石菖蒲１5葛根２0水蛭1０山楂18首乌20[化裁］:1.肝阳偏亢者、ﻭ加天麻10钩藤12２。
血压偏高者。
加夏枯草1８石决明203、痰多者.加天竺黄124。
大便干结者、加大黄10５.出现面瘫者。
加全蝎1０附子86、失ﻭ语者。
加远志１2郁金12７。
上肢不遂者。
加桑枝1５姜黄1２8。
下肢不遂者。
加桑寄生15杜仲15用得银杏与血塞通都属于效果相对弱得,建议换奥扎格雷钠脑梗塞秘方 (喝汤)处方:瘦猪肉50克,大蒜瓣20克,猪尾菜6克,黑木耳１0克,生姜10克,大枣5枚,精盐4克,味精2克,加水适量煮烂熟。
连汤食用,每日一顿、脑梗塞为老年常见多发病,常伴有高血压、高血脂、动脉硬化、脑血栓、冠心病等血液循环系统疾病,一旦发病就需长期用药,维持治疗、发生药物反应也就是常有得事。
食疗验方得优点就是对身体有利而无害,可以长期食用,且少毒副作用。
患者不妨留心观察,照方试用,以验证疗效。
ﻬ处方3脑梗塞得最佳治疗中药方剂！治疗脑梗塞得中药方剂:血竭1０克、全蝎１０克,地龙10克,桂枝10克,红花各10克、柴胡20克,姜黄1０克,升麻20克,桔梗２0克,威灵仙10克,蔓荆子20克,川芎２0克,菖莆30克,山甲10克,制川乌10克,甘草10克。
每日１付,水煎分早。
中、晚服。
脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。
脑梗塞得主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。
中凤*«:中凤偏瘫是*當见的中凤后遺症。
它是播一侧肢体肌力《退、活动不利舷全不能活动。
《«病人常 伴有同测肢体的感觉障碍如冷热不知.疼痛不觉等。
有时还可伴有同侧的視野缺损，表现为平视前方时看不到《 痪侧的物品或未人，一定宴将头转向瘫痪惻才能看到。
年龄越大越危险，55岁以后发病率大大増加。
本处方标:義治，处方中的藏红花具有神奇的活血袪瘀的珈妇K 以其它的活flu 开R 药物•能迅速打通被的血》， 迅速溶解血栓，消栓通B ：,从根本上解决心脑供血不足的问题，迅速恢复肢体活动功能，改*血液循坏，保护和 増退记忆力。
｛*处方为成人一个近未有部分恳*及«者掾厲咨询，方中的某些药物因曲没有找到或是较*的缘故， 香。
我在这星说明一下，方中的蓦一味药在配伍上祁起暑非常关《|的作用，所以任何一味药物祁不能少，也不能 月别的药物代替，否则在治疗效果上远远达到不預期的效果。
（主治）:气虚血瘀•凤痰阻洛引起的中凤瘫痪半身不遂g 眼歪斜痰盛气9書》不漳足膝浮險行定艰难•筋脅 疼痛手足拘挛。
（方解八 主中議红花具有神奇活血祛察功效为主药，配以桃仁、归島 三七、丹参.川尊、赤芍.萎黄以増？a 活血化系通络的作用，迅速便制古的肢体恢复功能；詁骨风、乌桶蛇、鸞膏K 、伸筋草、桑核、灵仙、地龙.全 如 餐蚣.三叉菁、千金藤祛凤通络；安息香开窍醒神，石S 隊 胆芮星、天麻豁痰开跖 可恢复大脑想维功 能*牛膝补肝职 引血下行，综合全方・标本義治达到彻底洽愈的目的。
（加减）：有以下症状的患*,可往处方中选择添加下列药物， 气虚明显耆，加黄艮3Clg,党参15g,太千参巧g 以益弐通络。
口齿不潘加ff 金Wg ・远志Eg 袪痰利窍。
痰多加天竹黄lOg,胆屬星祛狡。
如头痛剧烈属肝阳上扰者加龙齿9克.石决明仁丸56石6克，抱茯神12克。
久病瘴肢肿联.疼痛者加S木瓜陀g ，桂枝lOg 。
悬肢冷凍者ttl 附手Eg.桂枝10g,茂血RWg 。
活血化瘀、芳香开窍、熄风通络治疗中风（脑梗死）马某，男，58岁。
会诊时间：1991年8月14日。
主诉：右侧肢体偏瘫9天，伴失语6天。
病史：因右侧肢体活动障碍1天，于1991年8月3日入院。
患者入院前'天从上海出差回来洗冷水澡后，即感右肢活动不利，不能提重物，有麻术感，不能做精细动作，但尚能单独行走。
次日右侧肢体活动不利加重，右上肢不能抬举。
右下肢行走困难。
***体检：血压16／12千帕，心律次／分。
右侧上、下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级。
在送人病房途中出现呕吐，吐出胃内容物，无头痛、无眩晕，神志清楚。
对答如流。
入院后第三天突然右侧肢体偏瘫、语言障碍。
入院后第6天又因情绪激动突然失语，肢体瘫痪加重，尿失禁，生活不能自理；舌红，伸舌正中，苔黄腻；脉弦细。
患者半年前曾出现右侧上、下肢麻木，活动障碍数小时后自愈，以后长服阿司匹林、脑通等药物。
曾作头颅多普勒检查，提示：左大脑中动脉狭窄。
入院后实验室及各项检查示：血小板（348～374）×’∥}。
眼底动脉Ⅱ。
硬化。
心脏B超：主动脉硬化，左冠瓣偏厚钙化。
肝脾B超：肝门脉偏宽，脾轻度肿大。
头颅：左颞顶叶、左颞叶豆状核区有多处小片缺血灶。
入院后用丹参、低分子右旋糖酐、尼可林、FDP等静滴，服用益气活血、熄风通络中药，症状未见明显好转，请诊。
诊查：右侧肢体软弱无力，颜面向左歪斜，言语謇涩：舌质红，苔黄厚腻；脉弦滑。
辨证：气血郁滞，风痰上扰，痹阻经络。
中医诊断：中风，中经络。
西医诊断：脑梗死。
治则：活血化瘀，芳香开窍，熄风通络。
处方：川芎15克赤芍15克丹参30克毛披树根克石菖蒲12克郁金15克制远志6克厚朴12克制全蝎6克制蜈蚣4条钩藤12克葛根30克炙地龙12克炒陈皮6克4剂。
二诊：'1991年8月18日。
自觉症状明显好转，能自行坐起，左上、下肢肌力改善。
上方去钩藤、赤芍、厚朴、陈皮，加制白僵蚕9克，白菊花9克。
明天麻6克，炒莱菔子9克。
5剂。
三诊：1991年8月23日。
通脉消栓汤治疗脑梗死42例疗效观察摘要:目的观察通脉消栓汤治疗脑梗死的临床疗效。
方法42例脑梗死患者均采用通脉消栓汤（处方：黄芪当归赤芍牛膝地龙水蛭蜈蚣全虫僵蚕）加减治疗。
结果基本痊愈21例，显著进步14例，进步5例，无变化2例，总有效率95.2%。
结论通脉消栓汤治疗脑梗死疗效显著。
关键词脑梗死通脉消栓汤脑梗死是脑血管意外最常见的一种类型，属于中老年病中常见的病症，近年来有逐渐年轻化和呈上升的趋势。
其起病急骤，症见多端，变化迅速，是内科临床急症之-，其致死，致残率极高。
对脑梗死的合理有效的救治，是降低病死率和减轻致残率的关键。
自2001年以来，我们运用通脉消栓汤治疗脑梗死42例，取得了满意效果，结果报道如下：1 临床资料1.1 病例选择全部病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》中缺血性脑卒中诊断标准，并经颅脑CT检查诊断为脑梗死.中医诊断参照《中医病症诊断疗效标准》,临床表现多见:半身不遂或偏身麻木,口眼歪斜,语言蹇涩, 头晕目眩,口中流涎或痰多,舌苔白或白腻,脉沉或弦滑。
1.2 一般资料观察病例共42例，均为2001年2月-2006年3月本院收治的病例，男32例，女10例，年龄最大72 岁，最小33岁，40岁以下4例，41-50岁7例，51-60岁22例，61岁以上9例，自发病至就诊间隔时间最短2小时，最长1周，一般多在1-3天内。
2 治疗方法全部病例治以益气活血，通经活络为主，方用自拟通脉消栓汤，处方：黄芪50-100g当归30ｇ赤芍15g 牛膝30g 地龙15g 水蛭8g蜈蚣1条全虫8g 僵蚕10g。
随症加减：失语或语言蹇涩者加石菖蒲，远志；痰涎壅盛加胆星，法夏；头痛头晕加石决明，川芎；便秘加火麻仁或大黄；小便失禁加桑螵蛸，山茱萸；心烦失眠加枣仁，夜交藤；手足肿甚加茯苓，泽泻；阴虚加鳖甲，牡蛎，地黄。
每天一剂，水煎取汁450毫升，分三次服，三周为1疗程，治疗过程中注意观察血压，防治并发症，保持水电解质平衡及营养的摄入，积极锻炼肢体功能，提早介入康复训练。
『经方集』经方辨治糖尿病、脑梗王付经方研究院柴某，男，59岁，郑州人，有多年糖尿病病史，在1年前又出现脑梗塞，虽经中西药治疗，可症状表现未能达到有效改善，近因病友介绍前来诊治。
刻诊：半身不遂，上肢更甚，肌肉麻木不仁，语言不利，癫痫3～5天发作1次，倦怠乏力，急躁易怒，大便干结，口渴，舌质暗红夹瘀，苔黄腻，脉沉弱涩；辨为气虚瘀阻，肝热痰风证，治当益气化瘀，泻热息风。
第一个处方即黄芪桂枝五物汤、藜芦甘草汤与桂枝茯苓丸合方加味，黄芪10g，桂枝12g，白芍12g，生姜20g，茯苓12g，桃仁12g，大枣12枚，牡丹皮10g，藜芦3g，红参10g，五灵脂10g，炙甘草10g，3剂。
第二个处方即风引汤、藜芦甘草汤加味，大黄12g，干姜12g，龙骨12g，桂枝10g，牡蛎6g，寒水石18g，藜芦6g，红参12g，甘草6g，3剂。
第一个处方和第二个处方煎煮方法是，第1次煎35分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。
第一个处方和第二个处方服用方法，第一天服用第一个处方，第二天服用第二个处方，第三天第四天以次交替服用。
二诊：自觉乏力好转，以前二方各6剂；三诊：癫痫发作仅有头晕，眼前发黑，自觉手欲抽动且未抽动，以前二方各6剂；四诊：大便通畅，急躁易怒减轻，以前二方各6剂；五诊：自觉癫痫欲发作且未发作，大便略溏，以前二方各6剂；六诊：肌肉麻木不仁基本消除，又以前二方各6剂；七诊：诸证均有好转，以前二方各6剂；之后，又以前方治疗120余剂，病人能缓慢行走，语言恢复基本接近正常人，又服用100余剂，病人除行走较正常缓慢外，其他症状基本消除。
随访1年，一切尚好。
用方体会：根据半身不遂、倦怠乏力辨为气虚，再根据舌质暗红夹瘀、苔薄黄辨为瘀热，因癫痫、苔黄腻辨为痰风，又因急躁易怒、大便干结辨为热结，以此辨为气虚瘀阻，肝热痰风证，方以黄芪桂枝五物汤益气温经；以藜芦甘草汤化痰息风；以桂枝茯苓丸活血化瘀；以风引汤清泻肝热，加红参大补无元气，加五灵脂活血化瘀。
2014年缺血中风（脑梗死）恢复期中医临床路径及表单-8缺血中风（脑梗死）恢复期中医临床路径（2014年版）一、缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为缺血中风（TCD编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）（二）诊断依据1.疾病诊断：（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期：恢复期：发病2周以上至6个月以内。
3．病类诊断：（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”（见2012年脑病二科诊疗方案）。
缺血中风（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证痰热内闭证元气败脱证风火上扰证（风阳上扰证）风痰阻络证(风痰瘀血、痹阻脉络证)痰热腑实证阴虚风动证(肝肾阴虚、瘀血阻络证)气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）诊疗方案”和《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）进行制定。
1．诊断明确，第一诊断为缺血中风（脑梗死）恢复期。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合缺血中风（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。
2．病期属于急性期。
3. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
脑出血、脑梗死异病同治用经方地不分南北，天无论寒热，病无关出血梗死，经方治病，只要六经辨识准确，方证对应，服之即效。
《胡希恕病位类方解》在解读大承气汤时言：“燥屎、宿食均属本方应用之指标，而不是应用本方之目的，在各种不同的情况，则此等指标有各不同之证候反映，尤其急下诸条大都暴迅险恶之证候，均须熟记。
若只知大承气汤，法即泄下，所治不外大实、大满、大热云云，而不熟悉方证，敢断言其动手便错。
”含义深刻，我们沿着这一思想，学习应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，治疗各种脑病，或以腹诊为指标，或者消化道症状为指标，但却均以脑病为应用之目的，取得很好疗效。
分享两则病案以说明（一例为厦门患者，丘脑出血破入脑室：头痛，一例为沧州患者，大面积脑梗死后左侧肢体偏瘫、手指抖动）。
简要医案：病案1、厦门，女性，丘脑出血破入脑室。
2021年11月24日同学微信联系。
丘脑出血破入脑室头痛6天，头痛以前额部为主伴有头晕，白天疼痛略轻，夜间加重（夜间加重类病症，多提示瘀血），患者卧床，进食少，发病至今大便解一次，应用甘油灌肠剂以后，舌如下：辨六经：少阳阳明合病兼有瘀血辨方证：大柴胡汤、桂枝茯苓丸合方加牛膝、泽泻处方：柴胡24g 黄芩10g 清半夏10g 大黄5g 枳实10g 赤芍12g 大枣五枚（20克）生姜5片（15克）桂枝12g 茯苓10g 泽泻10g 桃仁15g 牡丹皮10g 牛膝30克每天一剂11月27日微信回访，服药2天，头痛明显缓解。
备注：阑尾炎患者所用方为大柴胡汤合桃核承气汤（胡希恕胡老经验：急性阑尾炎以应用桃核承气汤与大柴胡汤合方机会较多，单独应用桃核承气汤的机会较少，此外，急性胆囊炎依证用上方治之，亦有速效，学者试之），12月2日回访，大便每日2次，炎症指标好转，疼痛也明显缓解。
病案2、沧州女性，65岁，住院号：0001245458 。
2021年10月6日突发左侧肢体无力，经溶栓治疗以后现左侧肢体偏瘫，在进行正规康复期间于11月27日左右出现偏瘫侧手指不自主抖动，大便需用通便药，舌淡苔厚，脉滑有力。
国际中医中药杂志2014年5月第36卷第5期 Int J Trad Chin Med, May 2014, Vol. 36, No.5 ²459² 家丛书•贺普仁》时见贺老在治疗顽固性肩周炎时，选用膏肓穴用毫针刺配合火针点刺的经验，书中又说“实际上该穴治疗肩周炎在针灸文献中的记载并不多”［6］。此报道谨以抛砖引玉为膏肓穴治肩周炎作一佐参。
参 考 文 献 ［1］ 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京：南京大学出版社，1994：186-187.
［2］ 谢莉莉，刘光谱. 艾灸的治疗作用和机理研究[J]. 针灸临床杂志，2000，16（5）：55. ［3］ 吴亦鼎. 神灸经论[M]. 北京：中医古籍出版社，1983：2-3. ［4］ 华佗. 华氏中藏经[M]. 北京：中国医药科技出版社，2011：48-49. ［5］ 张智龙. 针灸临床穴性类编精解[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：160-161. ［6］ 谢新才. 贺普仁//中国现代百名中医临床家丛书[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：204.
（收稿日期：2013-10-12） （本文编辑：张琪）
经方治疗脑梗死采撷 何庆勇 笔者认为，运用经方治疗疾病不应拘泥于西医诊断，关键是要辨方证。正如宋•林亿评价经方所说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”笔者运用经方（真武汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤）治疗脑梗死患者的顽固性头晕、双下肢冰凉症，取得满意疗效，兹举两例介绍于此。 1 真武汤治愈脑梗死头晕20年案 患者，女性，74岁，2013年3月8日初诊。主诉：间断头晕20年，加重1个月。现病史：患者20年前出现头晕，就诊于某医院，查头颅CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。颈动脉超声显示：双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成。测血压160/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），经治疗后好转，但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重，伴视物旋转，于某医院诊断为陈旧性腔隙性脑梗死，高血压病，予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12 d后，症状 DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2014.05.022 基金项目：国家自然科学基金项目（项目编号：81202803） 作者单位：100053北京，中国中医科学院广安门医院心内科 无改善，予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗，头晕未见改善。刻下症：头晕，视物旋转，卧床休息数分钟后缓解，心慌，活动后加重。气短，头部多汗，右侧头痛。腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，夜间时有呃逆，纳可，眠差，入睡困难，易惊醒，每晚仅睡2～3 h，需服用安眠药方可入睡，大便每日1次，夜尿5～6次。查体：精神萎靡，舌淡胖，苔白腻，边有瘀斑，脉沉弦。中医诊断为眩晕，肾阳亏虚，水邪上泛，瘀阻脑络；西医诊断为陈旧性脑梗死、高血压病2级（很高危组）、双侧颈动脉多发斑块形成、严重失眠。治以温阳利水、活血化瘀、通利脑络，方用真武汤合通窍活血汤：附子（先煎1 h）12 g、茯苓20 g、生白术20 g、白芍15 g、赤芍20 g、生姜8 g、九香虫12 g、当归15 g、桃仁12 g、川芎18 g、大枣8 g、红花12 g。水煎服，1剂/d，早晚分2次服用，5剂后患者诉头晕缓解约50%，睡眠改善，现每晚睡眠4～5 h。继服原方9剂后诸症若失。随访3个月，患者头晕未见复发。 按语：《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》指出：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心²460² 国际中医中药杂志2014年5月第36卷第5期 Int J Trad Chin Med, May 2014, Vol. 36, No.5 下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两，切，白术二两，附子一枚，炮，去皮，破八片”。近代伤寒家刘渡舟[1]认为，这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为水脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动（身体摇动），振振欲擗地（站立不稳）。笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者辨证当属肾阳亏虚，水邪上泛，故用真武汤以温阳利水。此外，考虑到患者有多年陈旧性脑梗死病史，症见头晕、右侧头痛，舌边有瘀斑，脉沉弦，故合用《医林改错》中的通窍活血汤以活血化瘀、通利脑络。笔者以九香虫替代通窍活血汤中的麝香，临床效果亦不错。 2 当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈脑梗死头晕、头痛伴双下肢冰凉案 患者，女性，78岁，2013年3月12日初诊。主诉：头晕、头痛反复发作10年，双下肢冰凉3个月。现病史：患者十年因头晕、头痛于某医院查头部CT示：腔隙性脑梗死。2012年9月患者因头晕、头痛发作，查头颅核磁示：两侧基底节区及右额侧脑室旁、半卵圆中心多发陈旧性腔隙性脑梗死，10年间患者头晕、头痛反复发作。患者因2012年冬等车站立于雪地约2 h致双下肢冰凉，此后患者双下肢整日似站在冰地，十分痛苦。刻下症：头晕、头痛时作，后头枕部时有麻木感，眠差易醒，双下肢冰凉，右下肢酸麻胀痛、伴无力，纳可，偶有烧心，胸骨后如置冰块，自觉腹中冷，汗少，大便日一行，厌油腻，每食用油腻则大便溏泻，夜尿2～3行。既往史：46年前行腰椎结核病灶清除术及后固定术，遗留右下肢无力。查体：体形肥胖，面色灰暗，微红。舌体胖大、苔薄白，脉左沉滑、右沉细弱。中医诊断为中风、中经络、血虚寒凝、肝阳上亢。西医诊断为陈旧性腔隙性脑梗死、腰椎结核术后。治以温经养血散寒、平肝潜阳。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归20 g、赤芍15 g、白芍15 g、桂枝12 g、细辛10 g、通草10 g、炙甘草20 g、吴茱萸12 g、生姜6 g、天麻90 g、钩藤20 g、菊花18 g、九香虫15 g。水煎服，1剂/d，分早晚2次服用，3剂后患者头晕、头痛均痊愈。9剂后患者双下肢冰凉完全消失，诸症若失。随访3个月，患者头晕、头痛、下肢冰凉症状未见复发。 按语：《伤寒论•辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归三两，芍药三两，甘草二两，炙，通草二两，桂枝三两，去皮，细辛三两，生姜半斤，切，吴茱萸二升，大枣二十五枚，擘”。左季云的《伤寒论类方汇参》谓当归四逆加吴茱萸生姜汤说：“此厥阴脏寒，经久伤营血，外复伤寒。为制温内解外，散寒行阳之温方也”[2]。笔者临床体会到当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。本案患者双下肢冰凉，胸骨后如置冰块，自觉腹中冷、头晕、头痛时作，符合当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证，故用之以温经养血散寒。值得一提的是，本案中所用的天麻，在2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定可用作保健食品，笔者临证时，若辨为肝阳上亢型头晕，且为痼疾，喜用重剂天麻，一般60～90 g，少则40 g，疗效甚佳。
3 结语 经方历史悠久，并经千百年来临床不断重复验证，被尊为“众方之宗，万法之祖”。笔者临床运用经方，十分重视方证辨证，曾自呤一七言绝国际中医中药杂志2014年5月第36卷第5期 Int J Trad Chin Med, May 2014, Vol. 36, No.5 ²461² 句诗《医道》：“世医皆羡神仙术，不悟仙术藏经书。我得仲景平易法，方证辨证百病除”[3]。刘渡舟晚年明确指出：“要想登堂入室，必须从《伤寒论》的方证大门而进”[4]。笔者认为方证辨证，关键是明方证，明方证需在《伤寒论》原文上下功夫，反复推敲。经方立法严明，药无虚用，用之得当，不仅对多种慢性病效如桴鼓，而且对某些疑难重症亦有良效。
参 考 文 献 ［1］ 刘渡舟. 刘渡舟伤寒论讲稿[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：84. ［2］ 左季云. 伤寒论类方汇参[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：270. ［3］ 何庆勇. 经方治疗肺系疑难重症4则[J]. 中国中医药信息杂志，2013，20（1）：90-92. ［4］ 王庆国. 刘渡舟医论医话100则[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：4. （收稿日期：2013-09-18） （本文编辑：张琪）
中药内服外敷治疗乳腺癌术后 上肢淋巴水肿疗效观察
李杏林 李秀英 李国涛 胡岩松 徐庆学 武东伟 上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，严重影响着患者术后的生活质量[1]，国内外正积极从多个方面探索其防治方法[2-3]。近年来我们采用中药内服、外敷新黄膏结合特定电磁波谱（TDP）理疗，治疗乳癌术后上肢淋巴水肿60例，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象：收集2010年1月至2012年12月河北省沙河市人民医院外科120例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，均为女性，均行乳腺癌切除术，均经超声检查确诊为上肢淋巴水肿[4]。排除因血栓性静脉炎形成所致的静脉阻塞性肿胀者。全部患者对治疗方案均知情同意。按病例尾号随机分为两组各60例，治疗组年龄31～70岁、平均（38.87±7.12） DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2014.05.023 作者单位：054100 河北省沙河市人民医院外一科（李杏林、李国涛、胡岩松、徐庆学）；河北省沙河市中医院外一科（李秀英、武东伟） 岁；病程0.2～3年、平均（0.65±0.26）年，其中轻度水肿32例、中度水肿22例、重度水肿6例。对照组年龄为32～67岁、平均年龄（37.32±7.64）岁；病程0.1～2年、平均（0.49±0.14）年，其中轻度水肿32例、中度水肿22例、重度水肿6例。两组患者在性别、年龄、病程、病情方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法：对照组口服氢氯噻嗪片（天津力生制药股份有限公司生产），25 mg/次，1次/d。治疗组采用中药内服、新黄膏外敷治疗，①中药内服：治以清热解毒、利水消肿为主，兼以活血化瘀、软坚散结。自拟内服方：露蜂房10 g、蒲公英15 g、半枝莲15 g、汉防己10 g、茯苓10 g、白术10 g、山慈姑6 g、夏枯草6 g、干贝母6 g、土茯苓15 g、三棱10 g、莪术10 g、当归6 g、川芎6 g、丝瓜络6 g，患肢红肿明显者加牡丹皮6 g、金银花6 g、赤芍6 g、白花蛇舌草20 g、黄柏6 g；肿硬者加地龙10 g、僵蚕6 g；上肢肿胀发凉，面色苍白，舌淡者加黄芪20 g、桂枝6 g；神郁、心
