足月胎膜早破病程记录

胎膜早破患者的个案护理记录
在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。

典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。

因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石
蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。

本案专科护理的知识：
知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。

知识二：产程观察的相关内容。

本案专科护理技能:
技能一：会阴冲洗。

技能二：胎心监测操作技术。

本相关领域的研究进展
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。

参考文献
1：《中外健康文摘》2014年第9期。

2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期。

XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。

因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。

患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。

术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。

缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。

之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。

清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。

术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。

术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。

主治医师：
年月日时分。

人工破膜病程记录模板病程记录病历号码：_______________姓名：_______________年龄：_______________住院号码：_______________科室：_______________床号：_______________就诊日期和时间：_______________主诉：_______________现病史：_______________既往史：_______________家族史：_______________体检：_______________辅助检查：_______________诊断：_______________治疗方案：_______________操作过程：1.术前准备：-患者准备：清洁会阴，整理外阴毛发，消毒外阴及阴道口。

-医生准备：穿戴手术衣，戴好手套，消毒阴茎，取适量润滑剂备用。

2.人工破膜操作：-患者体位：_______________（如仰卧位、膝胸位等）-医生操作：用无菌阴道扩张器扩张阴道，将喉镜插入阴道，观察宫颈口开口大小和胎儿头下陷程度。

-用特制钳夹住胎儿囊膜，并缓慢挤压，使之破裂。

3.操作注意事项：-操作前后进行无菌操作，以减少感染风险。

-注意观察妇女的疼痛和出血情况，及时与医生沟通。

-遵守手术安全规范，避免手术中的不良事件发生。

4.术后处理：-患者转入分娩室，待阵痛加强后进行宫缩监测和分娩过程的记录，以及产程的进展和胎儿的心率监测。

-根据分娩进展情况，采取相应的处理措施。

术后随访：-术后生命体征：_______________-术后症状：_______________-分娩宫缩情况：_______________-胎儿心率监测：_______________-分娩进展情况：_______________-术后处理：_______________术后处理：-准备麻醉，医生进行会阴切口缝合。

-妇女留观观察：_______________-给予适当的镇痛和抗感染治疗。

74例近足月胎膜早破的临床分析胎膜早破是指孕妇在足月之前（37周之前）胎膜破裂，导致羊水漏出。

本文对74例近足月胎膜早破的临床表现、处理方法和预后进行了分析。

方法：回顾性分析2016年1月至2019年12月期间，我院收治的74例近足月胎膜早破患者的临床资料。

分析其年龄、孕周、怀孕期间是否有感染、是否有高血压等基本资料，并评价其临床表现、处理方法和预后。

结果：74例近足月胎膜早破患者中，年龄范围为18-35岁，平均为28岁。

孕周范围为30-36周，平均为34周。

其中47例（63.5%）在孕周期间感染过，14例（18.9%）患有妊娠期高血压。

临床表现：主要症状是阴道流出明显的液体，伴随着腹胀、脐部疼痛等不适。

部分患者出现轻度腹痛或宫缩。

根据羊水状况，可以分为清水性、不清水性和混合性。

清水性多见，约占85%。

不清水性和混合性说明有感染。

处理方法：一旦确诊胎膜早破，应立即进行下列处理：1）评估宫缩情况和胎儿的健康状况；2）婴儿肺成熟度评估，根据结果决定是否需要催产素促进肺成熟；3）抗生素预防感染；4）控制宫缩。

预后：破水后在24小时内发生分娩者为61.4%。

28例（37.8%）选择剖宫产，46例（62.2%）选择顺产。

孕妇及胎儿并发症的发生率较低。

8例（10.8%）患者发生产后感染。

讨论：近足月胎膜早破的主要原因是感染和子宫颈功能不全。

感染是妊娠期胎膜早破的一个重要因素，常与宫颈炎症、尿路感染等有关。

子宫颈功能不全又是胎膜早破的一个重要原因，主要是由于子宫颈无力、短缩。

结论：近足月胎膜早破可能与感染和子宫颈功能不全相关。

一旦确诊，应及时进行处理，包括评估胎儿健康状况、催产素促进肺成熟、预防感染和控制宫缩。

预后一般良好，但仍需关注产后感染的发生。

胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称为胎膜早破（PROM）。

如发生在妊娠满37周后，为足月胎膜早破。

发生在不满37周者，为足月前胎膜早破。

诊断（一）症状：孕妇突然感觉阴道有一阵水样液体流出，以后有间断或持续少量的阴道流液。

（二）阴道检查：阴道有液体流出。

（三）辅助检查：1、阴道液PH值升高至7-7.5。

2、阴道窥器检查：见羊水是诊断胎膜早破的直接证据。

（四）羊膜腔感染的诊断1、临床表现：发热、子宫压痛、白细胞超过15.0×109/L。

2、羊水细菌培养。

3、血C-反应蛋白阳性（>10mg/L）。

（五）并发羊水过少：临产后作胎心监护。

处理1、足月胎膜早破治疗：观察12-24小时，80%孕妇可自然临产。

（1）观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状、气味。

（2）B超检查羊水量。

（3）NST或CST。

（4）破膜12小时后使用抗生素预防感染。

（5）破膜24小时后，仍未临产无头盆不称，应引产。

（6）出现胎儿窘迫或存在头盆不称者，剖宫产。

2、足月前胎膜早破原则：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗。

如胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。

（1）期待治疗①应用抗生素：羊水或阴道分泌物细菌培养，B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选用红霉素或罗红霉素。

如感染的微生物不明，选用FDA分类为B类的广谱抗生素。

②宫缩抑制剂应用：可用硫酸镁、利托君（医院无药）。

③纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充羊水。

④促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，给予地塞米松5mg肌肉注射，每日2次，共4次。

（2）终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。

对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，可考虑剖宫产。

74例近足月胎膜早破的临床分析近足月胎膜早破是指在孕周37周0天至40周6天之间，胎儿的胎膜发生破裂。

临床上，这种情况会给产妇和胎儿带来一定的风险，因此需要及时的诊断和处理。

近年来，关于近足月胎膜早破的临床分析逐渐受到重视，为了更好地指导临床实践，我们对74例近足月胎膜早破进行分析，总结经验，分享给医务工作者和产妇。

1. 临床资料我们收集了74例近足月胎膜早破的临床资料，其中包括产妇的年龄、孕周、孕次、早产史、分娩史等情况，胎儿的胎位、胎心监护情况，胎膜早破时的症状和体征，以及处理措施和产后情况等方面的资料。

2. 临床表现在74例近足月胎膜早破的病例中，大部分产妇出现了阴道流出液增多，呈清洁或淡黄色，无臭味；少数病例有明显的胎膜破裂的感觉，甚至有阴道出血。

部分产妇还出现了腹痛、子宫收缩、胎儿胎心异常等症状和体征。

胎膜早破时，需要及时进行羊水的培养和快速检测，排除感染的可能性。

3. 处理措施根据临床表现和实验室检查结果，我们对74例近足月胎膜早破的产妇采取了不同的处理措施。

对于无明显感染迹象的产妇，我们采取了保守治疗，包括卧床休息、观察和监护胎儿情况、预防感染等措施；对于有感染迹象的产妇，我们及时进行了抗生素治疗和其他必要的处理。

4. 产后情况在74例近足月胎膜早破的产妇中，大部分病例在密切观察和及时处理下，顺利完成了分娩，产后母婴均无明显的并发症。

但也有少数病例出现了产后感染、早产、新生儿窒息等情况，这需要我们在临床实践中更加重视和及时处理。

5. 分析与总结通过对74例近足月胎膜早破的临床分析，我们发现，对孕周较足的胎膜早破患者，如果及时采取了正确的处理措施，可以获得较好的临床效果。

但需要注意的是，在临床实践中，需要注意排除感染、监测胎儿情况、避免过度干预等方面的问题。

对于有一定风险因素的产妇，需要加强孕期管理和产前诊断，及时给予干预措施，降低近足月胎膜早破的发生率。

通过对74例近足月胎膜早破的临床分析，我们得出了一些有益的启示，对于临床实践具有一定的指导意义。

胎膜早破【病史采集】定义：临产前发生胎膜破裂，主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。

首先确定妊娠、计算预产期。

1．有无不良分娩史；2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；3．治疗过程；4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。

【体格检查】1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。

【辅助检查】1．阴道液体酸碱度检查；2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。

【诊断及鉴别诊断】1．临床表现：（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。

2．实验室检查：（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。

【治疗原则】1．一般治疗：（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。

胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。

2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；3．妊娠<24周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；4．孕28～35周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟或有明显感染者应及早终止妊娠，对胎儿窘迫的孕妇>36周，终止妊娠。

【治愈标准】1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。