工伤职工旧伤复发门诊、住院治疗申请表

工伤职工（旧伤复发）二次手术治疗申请表
欧阳歌谷
（2021.02.01）
单位名称：
单位编码：
填表说明：1.此表由用人单位在工伤职工旧伤复发或二次住院治疗时填写，同时提交工伤认定书复印件诊断证明书检查报告单。

欧阳歌谷创编 2021年2月1 欧阳歌谷创编 2021年2月1
2.病史及治疗经过一栏填写受伤情况诊断及治疗经过；申请治疗时工伤保险参保缴费是否正常。

3.协议医疗机构意见一栏主治医生应详细填写诊断情况，下一步治疗方案及是否符合住院条件。

4.用人单位意见一栏填写是否同意该职工住院治疗，此表由用人单位送交社保局工伤科审批 。

以上内容请仔细阅读，详细填写。

单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
说明：1.以建筑项目参保的，应填写“建筑项目名称”“项目编号”。2.表格上工伤认定、鉴定信息栏内容须填写完整。3.本人收款账户应为工伤职工本人的社保卡金融账户，须先激活社保卡金融账户功能。4.可同时办理表上项目。
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可多选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）:住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
□ 经批准转外就医的交通住宿费用：
交通费票据： 张，金额 元。
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
重庆市工伤保险医疗（康复）待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤

表8
市工伤职工康复（旧伤复发）申请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间 劳动能力 鉴定时间 护理依赖 鉴定等级
经办人
性 别
年龄
工伤认定 时间
劳动能力 鉴定等级
首诊时间
联系电话
身份证 号
工伤认 定书文 护理号依 赖鉴定 医时疗间终
结 时间
协议医疗 机构意见 （详细填 写病史、 诊断及治 疗经过； 建议康复 的理由和 拟康复治 疗机构的
名称) 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
（印章） 年 月日
用人单 意见
经办人：
负责人：
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注
注：此表一式二份，经办机构和用人单位各一份。
（印章） 年 月日
（印章） 年 月日

（
含
转
诊 ）
工伤职工症
状、诊断、
治疗理由和
建议
主治医生：
医院工伤保险管理 经办人： 部门意见
负责人：
门诊( )住院( )
就诊 方式
门诊( )住院( )
年月日 医院 （章）
年月日
经办机构意见 ( （转诊时填写） (
参保地经办机 构
) 同意门诊治疗。 ) 同意住院治疗 个月内。
经办 初审： 机构 意见
复核：
（章） 年月日
注：1、此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。
江西省 社会保 险管理 中心监 制
单位名称 姓名
工伤发生时间
工伤鉴定时间
工伤部位
工伤职工医疗申请表
江西新南山科技有限公司
单位编号
性别 认定书编号
个人编号 公民身份号码
伤残等级
停工留薪期 起止时间
100000022456
本次 伤 转诊拟就诊 治 医院（转诊 疗 填写）