食管癌术后肺部感染原因分析

林医学２０１１年ｌ１月第３２卷笫３２期　

应性机制的初步探讨［Ｊ］．中国医科大学学报，２００４，３３（２）：　

１１５．　

［３］　胡建．慢性乙醇中毒伴发消化系统并发症的研究［Ｊ］　

食管癌术后肺部感染原因分析　・６８６３・　

临床消化病杂志，１９９８，１０（２）：７４１．　

［收稿日期：２０１１—０６—１０编校：朱林］　

陈正海，汪性展，谭登华，王罗筛（江苏省淮安市肿瘤医院胸外科，江苏淮安２２３２００）　

［摘要］　目的：探讨食管癌术后肺部感染的发生原因。方法：回顾收治的食管癌手术患者５９８例，男４０５例，女１９３例，年　

龄４２　７５岁不等。结果：５９８例手术患者术后发生肺部感染３１例，其中上段食管癌１３例，中下段食管癌１８例，发生率５．１８％，其　

中３　ｄ以内发生１Ｏ例，４—７　ｄ发生１５例，７　ｄ之后发生６例。结论：食管癌术后肺部感染可通过术前适当使用抗生素和调节气道　

药物，麻醉时使用双腔气管插管单肺通气减少肺组织的挤压，关胸前充分的吸痰膨肺，术后早期干预有效排痰，合理使用抗生素以　

减少肺部感染发生。　

［关键词］食管癌；术后；肺部感染　

肺部感染是食管癌术后常见的并发症，病情重、发展快，　

易造成急性呼吸衰竭而死亡，本文分析食管癌患者的病史资　

料总结手术后肺部感染的可能原因，以便有针对性地预防与　

控制感染。　

１临床资料　

１．１　一般资料：我科自２００６年４月～２００９年４月食管手术　

５９８例，其中男４０５例，女１９３例，年龄４２—７５岁，术后发生肺　

部感３１例，其中上食管癌１３例，中下食管癌１８例。　

１．２诊断标准：①术后胸部Ｘ线检查发现肺部有感染的特　

点；②体温超过３８℃持续２　ｄ以上，痰量增多甚至脓痰；③双　

肺或一侧肺可闻及湿性哕音；④血常规检查示白细胞持续增　

高；⑤需要应用强有力的抗菌药物才能控制症状。　

１．３　结果：５９８例食管癌术后发生肺部感染３１例，发生率为　

５．１８％，其中３　ｄ以内发生１０例，４～７　ｄ发生１５例，７　ｄ以后　

发生６例。　

２讨论　

食管癌患者由于癌肿所致的局部和全身的作用，多伴有　

不同程度的营养不良和免疫功能低下，手术又可进一步增加　

分解代谢及下凋免疫功能，使患者术后发生肺部感染的机会　

增加。　

食管癌手术气管插管的刺激以及术中迷走神经兴奋，气　

管分泌物增多，同时由于麻醉、镇静剂等因素患者咳嗽反射和　

呼吸道传递功能甚至丧失，造成分泌物潴留，术中对肺组织的　

挤压和挫伤均可导致终末支气管及肺泡壁的损伤而导致肺泡　

问质的水肿，使得下呼吸道分泌物增加或集聚，影响呼吸道的　

通畅性而形成肺部炎性病变。　

食管癌手术均为侧卧位，术中对双侧主支气管的刺激，可　

发射性引起呼吸道分泌物增加，而此时对侧支气管口闭合，分　

泌物容易潴留手术时间越长，分泌物越多，手术长时间纯氧吸　

人，膨肺压力过大也可损伤肺组织，因而手术时间越长，发生　肺部感染的几率就越高。　

食管癌手术，食管一胃吻合口端失去贲门括约肌的收缩　

功能，胸胃内容物在胸内负压作用下极易通过较短的颈段，食　

管返流入气管腔内造成误吸引起吸人性肺炎，上段食管癌术　

后明显高于中下段食管癌，这可能与上段食管癌手术吻合口　

更接近咽喉部有关，又因上段食管癌手术过程中很容易损伤　

左侧的喉返神经导致一侧声带麻瘅进流质食物时容易呛入气　

管致吸人性肺炎的发生。　

长期吸烟及慢性肺部疾病的患者，气道分泌物明显增加，　

肺顺应性差，黏膜纤毛运动减弱，加之术后切口疼痛，体质虚　

弱，咳嗽无力，极易造成分泌物集聚，继发肺部感染或慢性感　

染的急性发作。　

食管癌术后肺部感染可以通过以下几方面措施减少发生　

率：术前：①对慢性支气管炎、肺气肿、ＣＯＰＤ患者、吸烟者应严　

格戒烟２周以上，练习咳嗽、排痰，加强呼吸功能锻炼，预防性　

应用抗生素控制肺部感染。②常规肺功能检查，评价呼吸系　

统的生理状态，重视围手术期问的处理。③合并糖尿病者控　

制空腹血糖在７　ｍｍｏｌ／Ｌ左右，营养不良者加强支持治疗，调　

整血清白蛋白至３０～３５异／Ｌ以上。　

术中：①麻醉尽量平稳，经常吸痰，防止出现低氧，间断膨　

肺，避免肺组织萎陷时间过长，根据血压调整输液速度，避免　

输液过多过快；②手术操作轻柔，尽量使用双腔气管插管，单　

肺通气以减少肺部挤压产生肺挫伤；③术毕关胸前嘱麻醉师　

吸尽气道分泌物，并充分膨肺，用手轻轻抚摸肺组织表面，达　

到肺组织完全复张，以减少术后肺不张的发生。　

术后：①术后有效的胃肠减压，通畅的胸腔引流对术侧肺　

部复张起着至关重要的作用。②协助患者有效排痰，保持呼　

吸道通畅，综合采用拍背、咯痰、体位引流、雾化吸入、挤压颈　

部气管刺激咳嗽、排痰等措施。③加强呼吸道护理，充分给氧　

及有效镇痛，必要时予以纤维支气管镜吸痰、气管切开或应用　

人工呼吸机辅助呼吸，以防止气道阻塞致肺部感染，进而发生　

呼吸功能衰竭。④若有肺部感染征象发生，应及时调整抗生　

素，应用强有力的抗生素，

全身支持治疗，以提高机体的应激　・６８６４・　

能力。⑤加强体位及饮食指导，以减少返流所致气管吸入而　

发生的肺部感染。　

食管癌术后的肺部感染可通过术前适当使用抗生素和调　

节气道药物，术中使用双腔插管，单肺通气，减少肺组织挫　

伤，充分吸痰膨肺。术后加强营养支持，早期干预采取有效措　

施促进气道分泌物排除，必要时予以纤支镜吸痰，使用有效抗　

生素以减少肺部感染的发生。　吉林医学２０１１年１１月第３２卷第３２期　

３参考文献　

［１］秦汉梅，沈继奇．医院内获得性支气管一肺部感染临床　

分析［Ｊ］．临床内科杂志，２０００，１７（２）：９９．　

［２］　凌保存．手术后肺部并发症［Ｍ］．北京：人民卫生出版　

社，１９９４：３２．　

［３］　张国良．实用胸部外科学［Ｍ］．北京：中国医药科技出　

版社，２００７：８８７．　

［收稿日期：２０１１—０７—１８编校：李晓飞／杨宇］　

Ｃ４横突一针法颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用　

许玉华（江苏省常熟市梅李中心卫生院，江苏常熟２１５５１１）　

［关键词］ｃ　横突；一针法；颈丛阻滞；甲状腺手术　

我院近年来采用ｃ　横突一针法颈丛神经阻滞用于甲状　

腺瘤手术２２例，获得较好的麻醉效果，报告如下。　

１资料与方法　

１．１　一般资料：２２例患者，年龄３Ｏ一６９岁，体重５６—８５　，　

ＡＳＡ　Ｉ级～Ⅱ级，颈丛神经阻滞局麻药浓度，５Ｏ岁以下为　

０．３７５％罗哌卡因＋１％利多卡因，总量２２　ｒＩ１ｌ。５Ｏ岁以上为　

０．２５％罗哌卡因＋ｌ％利多卡因，总量２２　ＴｒＩｌ，其中甲状腺瘤切　

除术１３例，甲状腺囊肿６例，甲状舌骨囊肿２例，甲状腺癌　

１例。　

１．２麻醉方法：患者仰卧，肩下垫一方枕，头尽量后仰，若是　

双侧甲状腺手术，视左右包块大小给药，大的一侧颈浅深丛神　

经均阻滞，小的一侧只阻滞浅丛；包块只有一侧时，这一侧浅　

深丛神经均阻滞，另一侧只阻滞浅丛。先在包块大的一侧令　

患者偏向对侧，抬头，明显看到颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交　

点外１．５　ｅｍ，消毒、进针，水平或垂直首先触到第四颈椎横突，　

后退针０．５　ｅｍ左右，回抽无血，无脑脊液，即注入局麻药４—　

５　ｍｌ，然后再退至皮下，让针尖对着水平方向推注４ｍｌ，再改向　

尾部推注３　ｒｎｌ，然后改向头部推注２　ｍｌ，总量１４　ｒｎｌ。另一侧　

浅丛局麻药总量８　ｍｌ，方法同上。麻醉完成后给予面罩吸氧。　

２结果　

２１例阻滞完善，１０　ｒａｉｎ内即可手术，术中无痛，２例患者　切皮无疼痛，仅在深部操作时出现疼痛，静脉给予氟芬或杜非　

合剂（杜冷丁１００　ｍｇ，异丙嗪５Ｏ　ｍｇ）半量，安然入睡，顺利完　

成手术，１例效果稍差，考虑为患者过胖，颈短，ｃ　横突触摸欠　

清楚致阻滞不完善。无ｌ例局麻药毒性反应及全脊麻的发　

生。　

３讨论　传统的三点法颈丛神经阻滞操作复杂，而且由于ｃ：横突　较短丽椎动脉又向外侧弯曲而容易损伤出血或局麻药误入血　

管内，如三针中有一针定位不准确，即可影响麻醉效果。Ｃ　横　

突一针法阻滞的优点有：①定位体表标志准确易于找；②经此　

点进针不易损伤甲状腺血管，同时可作为颈丛浅、深支阻滞麻　

醉的进针点。当进行颈丛深支阻滞麻醉时，进针至适宜深度　

时，可适量注入麻醉剂以增强颈丛深支阻滞麻醉效果；③用药　

量少，患者痛苦小，麻醉效果满意，基本避免了局麻药的毒性　

反应与喉返神经阻滞的发生，提高麻醉的安全性。而且与以　

往相比：一针法即使没有三针法阻滞区域那么完善，但是足以　

满足手术需求，尤其是现在，如甲状腺癌根治术又有新理论，　

没有以前那么大的创伤，颈丛麻醉下也能进行。要获得满意　

的麻醉效果，穿刺方法与定位十分重要，一针法成功的关键为　

注药必须为Ｃ　横突，如果将药物注入Ｃ　或偏移方向就可造　

成阻滞不全，且进针切勿过深以免麻药误入蛛网膜下腔引起　

全髓麻醉。进针的方向应对向第４颈椎横突，不宜向前偏斜，　

误入颈血管鞘内，造成对鞘内结构的毒性反应。根据文献研　

究的结果，经胸锁乳突肌前缘中点进针至第４颈椎横突，注人　

４—５　ｍｌ染料，观察到颈丛周围的颈血管、迷走神经、颈交感干　

都被染色，说明５　ｍｌ以上就有引起周围重要结构的麻醉和毒　

性作用，因此，注入的麻药剂量不宜过大避免并发症的发生。　

对于局麻药的选择，罗哌卡因麻醉镇痛维持时间＞５　ｈ，至于　

浓度，由于５Ｏ岁以上老人对痛觉敏感度下降，罗哌卡因浓度　

可选用０．２５％，５０岁以下则选用０．３７５％，足以满足手术需　

求，尽可能降低局麻药毒性反应的发生。更何况颈丛麻醉利　

罗合剂术后起到良好的镇痛作用十几个小时，而现在的全麻　

药都是速效、短效，不能起到术后镇痛作用。神经阻滞的成功　

有效依赖于对解剖的熟悉，正确的定位、安全剂量的用药，麻　

醉中适当应用镇静药，尽量减少应激反应及良好预防急救用　

品等是至关重要的。　

［收稿日期：２０１１—０６—１０编校：杨宇］