品管圈12鱼骨图
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人员
材料
护士不熟悉病例书写规范
法律意识不强,自我保护意识薄弱
护士因素 粗心大意,不认真,责任感不强
低年资护士多,书写知识掌握不够
病人因素 病人外出, 拒绝测量
护士长因素
监督不到位
新系统,性能不稳定
电子体温单保存失败
护士对电子病历使用不熟悉
绘制时间安排不合理
绘制环境不安静
机制
方法
科室奖惩不够
护士长监管不够
质控不到位
交接不到位
交接方式不够简洁有效
病人多 护士工作忙
年轻护士培训不够
带教不到位
年轻护士对电子体温单绘制不了解
口头宣教过于简单
主班及责任护士未正确执行医嘱
医嘱楼执行。
如何制作品管圈鱼骨图
制作品管圈鱼骨图的步骤如下:
确定问题的评价特性:评价特性指能具体衡量事项(含事与物) 的指标、尺度,例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。
记上背骨:由左向右画一条粗的箭头,并于箭头右侧写上评价特性,然后为评价特性加上方框。
小骨集约法:确定问题点(评价特性)之后,发给每位圈员5~10张卡片,每张卡片只能写一个想法,并且需具体明确,在10~15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。
利用三现原则(到现场针对现物作现实的观察)收集实际的数据,根据数据的大小来确定圈选的要因。
在鱼骨图绘制完成后,由圈员事先圈选几个要因,再利用“三现原则”收集实际的数据,根据数据的大小来验证所圈选的要因,是否真为要因。
此方法也可以称为“真因验证”。
按“经验”圈选要因:在鱼骨图绘制完成后,将鱼骨图内的小要因列出,由圈员分别圈选出几个要因后,再统计圈员所圈选的要因。
按照被圈选的要因进行先后次序的排列,圈出前4~6个要因。
最后将鱼骨图的小要因列出,由与主题相关的同事进行要因圈选工作。
这是应用同事的务实经验来协助要因的圈选。
建立要因库:将圈选出的要因进行整理,建立要因库,并对要因进行分类、编号和命名。
制作鱼骨图:将整理好的要因库和鱼骨图一起打印出来,发给相关的部门和同事,并要求他们在规定的时间内填写完成。
进行要因分析:收到鱼骨图后,各部门和同事根据鱼骨图上的信息开始进行要因分析,并根据分析结果采取相应的措施。
以上步骤可以根据实际情况进行调整和修改,以达到更好的效果。