品管圈—鱼骨图解析(模板5例)

称、日期、绘制者
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让

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鱼骨图QC品管圈并列递进关系流程图
20XX
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A
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20XX
添加文本内容 添加文本内容BLeabharlann 添加文本内容 添加文本内容
20XX
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C
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20XX
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D
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鱼骨图QC品管圈并列递进关系流程图
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鱼骨图QC品管圈并列递进关系流程图
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鱼骨图QC品管圈并列递进关系流程图
01
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02
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03
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04
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鱼骨图QC品管圈并列递进关系流程图
C
B
A

环境因素
痰标本标识不清 放置标本位置不固定 放置痰标本位置没有正确的指引
痰 标 本 采 集 时 间 不 符 合 要 求 原 因
病房环境 嘈杂 患 者注意 力不够集中 家属以及亲 戚过多
资料因素
环境因素
痰 标 本 不 合 格 原 因
原因解析（鱼骨图二）
人员因素
宣教不到位 专业知识缺乏 床位护士跟踪不及时
工作繁忙 工作量大 带教不到位
责任心缺乏 护理人员缺乏 医护沟通欠缺
护士 外送人员
患者未在规定的时间内留取标本及时放置
送检人员缺少
工作量大
未及时送检
自身因素 宣教不到位 位置不明显，标识不清楚
不重视痰标本留取
不清楚痰标本放置位置
未及时安返病房，错过留取标本时间
患者
医护未告知留取痰液的重要性
患者认知性差
宣教不到位
对留取痰标本的意义不清楚
无资料，只有口述的宣教 缺乏书面资料的指导以及图文的配合
资料因素
放置标 本的指示 标志不 够明确 标本容器刻度不够明确
原因解析（鱼骨图一） 如需修改选中后右键组合—取消组合即可
人员因素
理解不到位 依从性差
宣教不到位
工作繁忙 责任 心缺乏 专业知识缺乏 护士 医生
床 位护 士跟 踪不 及时
年龄 普遍偏大
嫌麻烦
责任 心缺乏
文化水平普遍低下
护理人员缺乏
记忆力差
不重视痰标本的采集 未能理解 留取 痰标本的重 要性
医护沟通欠缺
无专人陪护
护士 痰液 粘稠 ，不易咳出
家属之间更换频繁
护 士指导 不到位 咳痰无 力或 无痰
未有效评估患者 缺乏针对性 缺乏宣教 医护沟通欠缺 家属之间缺乏沟通 未能掌握留取痰标本的方法

80%
Brain
Brain
80%
90%
Heart
Heart
90%
70% 60% 50% 20%
Lungs Liver
Stomach Colorectal
Lungs Liver Stomach Colorectal
70% 60% 50% 20%
其他医学图表-可随意编辑变颜色
单击添加描述
单击此处添加合适的标题单击 此处添加合适的标题
xxx
标准化
xxx
检讨及改进
xxx
资料整理及发表
xxx
柏拉图平面版本-可随意编辑变颜色
270
240
210
180
150
124
120
90
60
30
00
透析患者低血糖发生相关因素
0.7183
0.8134
0.9049
1 0.9542
0.43668027ຫໍສະໝຸດ 261413
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
会议内容
决议事项 下次会议时间及地点
2018年9月5日17时至19时
XXX
14人
实到人数
XX
本次会议主题：完成品管圈组圈记录卡 建议圈名 黑眼圈 呵护圈 UU圈 彩虹圈 一克拉圈
1、决定了圈名、圈徽 2、决定了圈长及圈员分工 3、选定了本次活动的主题 9月8日17时ICU示教室 辅导员意见
得票 8 4 3 3 3
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
RFP
2813
3813
Requirements Spec
3813

单击 添加 关键词
护士
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添加关键词 添加关键词 添加关键词
宣传
医生
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环境
物
添加关键词 添加关键词 添加关键词
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方法
单击 添加 关键词
物
人
方法
环境
关键词 关键词
关键词 关键词
品管圈鱼骨图解析模板5例xxx满意度xxxxxx体系建设组织建设力人员素质提升团队建设人均xx效率xxx质量服务及时有效xx满意度xx投诉率xx提升xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx信息收集与分析人员与文化信息收集与分析环境方法单击添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词医生环境方法添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词护士宣传添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词添加关键词单击添加关键词环境方法关键词关键词关键词关键词
XX提升 XXXXX XXXXXX XXXXXX XXXX
XXXXXX XXXXXX XXXX XXXX XXXX
愿景
人
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环境
物
添加关键词 添加关键词 添加关键词

特性要因图

代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』人源自事问 题物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
缺乏评估 营养学知识缺乏 宣教时间不当 连续性指导不够 表达能力差
工具
缺乏宣教材料
缺乏直观模具 语言不够通俗
陪护更换多 饮食不及时 焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差 饮食不合口味 就餐环境不合适
并发症
烹调环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员 环境 护士
烹饪不合 口。不适 合胃癌术 后患者使 用
患者
为 何 胃 癌 病 人 术 后 的 指 数 下 降
BMI
合并其他疾 病 工具 其他

焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差
饮食不及时 饮食不合口味
并发症 烹调环境不合适
就餐环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员
护士
为
环境
何
胃
癌
病
人
术
后
的
BMI
指 数 下 降
工具
其他
患者 家属
护 士 “我的病人我负责”
的服务理念不强
工作量大
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
工具
营养学知识缺乏
缺乏评估 宣教时间不当
连续性指导不够
缺乏直观模具
表达能力差
语言不够通俗
缺乏宣教材料
陪护更换多
责任心
不重视患者宣教
责任护士 更换频繁
知识不全面 沟通不到位
沟通不到位
患者文化 水平不同
执行力差 家属更换频繁
评判性思维 能力参差不齐
对功能锻炼重要 性的认识不够
执行力差
宣教不到位
流程不完善
宣教不到位 护士培训不到其他
：表要因

又因這種圖法是石川馨教授所發表，故又 稱為「石川圖」（Ishigawa Diagram ）。
10
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特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
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Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
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電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法

评估病情不准确
病 人 出
走
外出检查流程不合理
松紧度不合适
不牢固 拐角过多
原
外带检查不规范 未很好考虑病人自尊心
保护约束不规范 约束带易磨损皮肤
活动项目少
设施问题
住院生活单调
因 分
方法
环境
工娱疗未做到位
析
品管圈模板
鱼骨图
（医院品管圈鱼骨图模板解组后可自由编辑文字）
实用PPT模板
省时 · 省事 · 省心 · 省钱
降低精神科病人出走率分析鱼骨图
料
容易挣脱
人
Байду номын сангаас
未执行巡视制度
手足过于受限制
束缚带设计不合理 易磨损皮肤 否认病情 受限制
责任心不强
为
工作人员
何
无外出检查专用工具 无保护病人自尊心
病人
缺乏预见性
精神状态 想家人 不适应环境