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急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】急性胆源性胰腺炎是因各种胆道疾病引起的胰腺炎。
对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎应立即采用内镜下治疗。
目前内镜下治疗包括内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和内镜鼻胆管引流术（ endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），其已成为治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段之一。
本文综述了近年来胆源性胰腺炎内镜下诊治情况。
【关键词】急性胆源性胰腺炎;内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流；内镜下诊治急性胆源性胰腺炎 (acute billiary pancreatiris,ABP)是因各种胆道疾病引起的的胰腺炎。
尽早恢复胆胰管畅通能防止病情恶化。
近年来随着内镜技术广泛应用于临床和不断的完善与提高，其已成为一种有效的诊治方法，并有效的防止胆源性胰腺炎复发。
本文对此作一综述。
1 急性胆源性胰腺炎的发生机制急性胆源性胰腺炎比较常见的原因有：结石嵌顿于Vater壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddis括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道。
在急性胆源性胰腺炎患者中约15％～18％的患者有胆囊和胆总管结石并存。
虽然急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，但由于Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，胆道压力逐渐增高致胆道内胆汁逆流入胰管，从而激活胰酶而加重急性胰腺炎。
Fan等［1-2］的研究表明，胆石症会引起持续性胆道梗阻或壶腹部水肿导致胰腺水肿、炎症、出血和坏死，其死亡率为13%～50 ％。
壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比,梗阻在24小时内胰腺病变是可逆的,梗阻在24～48小时内胰腺可发生局部出血和坏死,超过48小时胰腺可出现广泛的出血坏死。
不开刀也能诊治胆胰疾病——带你认识ERCP沈彪 吴淞中心医院内镜中心，上海 200940经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）于20世纪60年代问世，开启了胆胰疾病治疗的新纪元。
我国ERCP技术于20世纪70年代初，经过长期发展与推广，现已成为国内进行胆胰疾病诊断与治疗的重要方法和手段。
ERCP简介及应用优势ERCP为将十二指肠镜插入至十二指肠降部，待明确十二指肠乳头后将造影导管自活检管道插入直至乳头开口部位，然后注入造影剂并进行光X线摄片，从而显示胰胆管，可准确诊断胰腺占位、胆道良恶性梗阻、胆总管结石等胰胆系统疾病。
还可通过ERCP 在内镜下实施鼻胆引流管放置等操作，适用于胆总管结石取石术、胆管支架引流术及急性化脓性梗阻性胆管炎等病症的治疗。
该技术无需开刀,具有无创、手术时间短、并发症少、住院时间短等优势。
准入条件ERCP需要多学科协作完成，要求操作室空间开阔（≥40 m2），能够容纳较多的工作人员及专业设备。
需要配备性能优良的ERCP专用X线机，可对床头进行调整，旋转范围较大，同时还需要配备符合要求的放射防护设施，脉搏、血压、心电、血氧饱和度监测设备仪器，以及相关吸引装置与供氧装置。
ERCP所需仪器设备如下：止血夹、注射针、专用高频电发生器、支架、引流管、扩张气囊及探条、碎石器、取石器、乳头切开刀、造影导管、导丝、十二指肠镜等。
所有器械均必须达到灭菌要求，按照规定处理一次性物品，常用易损器械均需配备备用品。
进行ERCP操作时，需要由助手、护士及操作者共同完成，由经过正规培训且具备主治医师以上职称者担任主要操作者。
操作医师根据ERCP操作难易程度实施分级操作，必须符合规范。
操作前要对器械进行严格消毒，尽可能缩短操作时间。
操作过程插镜时，取患者左侧卧位或者俯卧位，插入十二指肠镜，自口依次通过患者食管、胃，直至十二指肠降段，发现十二指肠乳头。
选择性插管对于保证ERCP顺利进行有重要意义。
经活检孔将导管插入，对角度钮与抬钳器进行调节，使导管垂直于乳头开口；然后将导管插入乳头中，导丝引导下进行选择性插管，可显著提高插管成功率，有效减少并发症。
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胆胰疾病内镜医治与监护
近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的变化，胆胰疾病的发病率呈逐年递增的趋势。
笔者所在医院肝胆外科采用内镜介入治疗胆胰疾病患者56例，旨在探讨内镜介入治疗和系统护理干预措施在胆胰疾病中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择笔者所在医院肝胆外科2011年3月～2012年3月收治的行内镜介入治疗的胆胰疾病患者56例，年龄19～78岁，平均（40.3±11.2）岁；男17例，女39例。
全部患者经B超、CT、MR等影像学检查确诊，其中胆总管单发结石18例，多发结石15例，胆管结石合并阻塞性黄疸7例，慢性胰腺炎5例，慢性胆管炎狭窄6例，十二指肠乳头癌3例，胰头癌2例。
1.2治疗方法全部患者术前行磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）检查，根据确定的病变部位和性质选择合适的治疗方法。
胆总管结石患者行十二指肠乳头切开术（endoscopicsphinc-terotormy，EST）治疗，在11点方向切开十二指肠乳头，小结石直接经取石网篮取出，大结石可先行先碎石后再取石。
合并黄疸患者同时给予药物进行退黄治疗。
同时采用胆道支架引流以改善生活质量。
慢性胰腺炎患者内镜下行胰管括约肌切开术，胰管内放置支架引流。
胆管炎狭窄患者应用扩张球囊扩张狭窄，然后放置支架，进行鼻胆管引流。
十二指肠乳头癌及胰头癌患者内镜下进行肿瘤切除术，使用套扎器一次或分
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次进行圈套切除，可附加置入胰管支架[1]。
1.3护理干预1.3.1术前护理由于对手术的相关知识缺乏了解，患者术前常有恐惧、紧张和焦虑等不良情绪，这种情绪波动影响会使括约肌松弛处于状态，从而影响内镜手术效果。
护理人员术前与患者进行耐心细致的沟通，详细讲述内镜介入治疗的步骤、优点和注意事项，以消除或缓解患者的心理负担。
术前做好血、尿、粪便常规、凝血时间、凝血酶原时间及肝、肾功能等常规检查。
如有异常者先行纠正治疗。
术前进行碘过敏试验，并禁食禁水6h。
1.3.2术中配合对内镜管道、造影导管和治疗用其他附件进行彻底消毒，防止发生感染。
术中严格遵守无菌操作规程。
术前建立静脉通道，静脉注射地西泮5～10mg，肌肉注射哌替啶50mg，以松弛十二指肠乳头括约肌、减少肠蠕动。
协助患者取俯卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸频率、体温、血氧饱和度等生命体征的变化，发现异常及时报告医生，采取合适的处理措施。
术中各项护理操作做到熟练、准确，配合医生完成内镜治疗操作的全过程。
1.3.3术后护理术后将患者送回病房，手术室护士与病区护士详细交接。
嘱患者卧床休息，严密监测患者体温、血压、脉搏等生命体征变化，观察有无腹痛、发热等异常症状。
术后禁食1d，常规给予补液，防止水电解质紊乱。
术后第2天开始给予低脂流质或半流质饮食，逐渐过渡到普通清淡饮食，嘱患者切不可暴饮暴食。
常规给予抗生素3d以预防感染。
术后4h、次日各检查1次血清淀粉酶，观察有无急性胰腺炎、胆道出血、感染等并发症发生[2]。
2结果全部患者经明确诊断后均顺利完成相应的内镜介入治疗。
围手术期对患者进行了系统的术前护
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患者术后发生急性胰腺炎3例，胆道出血1例，术后感染1例，术后并发症发生率为8.92％。
经对症治疗后均好转，无一例发生死亡。
3讨论随着内镜技术的进步和医疗器械行业的发展，内镜技术以其微创、安全等优点，已越来越广泛地应用于临床。
采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜、胆道子母镜、超声内镜等介入治疗胆胰疾病取得了可喜的成果[3]。
十二指肠镜乳头括约肌切开术、胆管取石术、内镜下鼻胆管引流、胆管支架置入术和胆胰管扩张术等已广泛应用于各种胆胰疾病的介入治疗。
有研究发现，内镜介入治疗可顺利取出80％的胆总管结石。
对胆总管下端狭窄、壶腹周围肿瘤做切开引流，可恢复胆肠循环，缓解或消除梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎。
围手术期进行科学系统的护理干预可提高治疗效果，减少术后并发症的发生[4-5]。
本研究结果表明，在良好的护理干预下，采用内镜介入治疗胆胰疾病可以取得较满意的疗效，同时术后并发症发生率较低，安全性较高。
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