胆胰疾病内镜治疗学(智发朝,麻树人主编)思维导图

胰腺疾病内镜介入诊治新技术近年来胰腺疾病的发病率有逐渐上升趋势,但传统的诊疗方法在胰腺疾病的诊治方面存在许多不足:如对早期胰腺癌诊断困难,往往使病人失去手术根治性切除的机会,进展期胰腺癌对放疗、化疗等传统治疗方法的疗效非常有限;在胆源性重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病的治疗方面也存在很大局限。

近年来,随着内镜介入技术的发展与创新,内镜下微创介入诊治技术为胰腺良恶性疾病的诊断和治疗提供了新的途径和方法,并已经成为一个介于传统内科学和外科学之间的临床诊疗体系,具有安全、有效、简便、并发症低等优点,使胰腺疾病的诊治技术发生了一个质的飞跃,在一定程度上已取代传统的外科手术,成为胰腺疾病诊治中的一个重要手段。

本文拟对该领域近年发展起来的新技术作一简要介绍。

1治疗性ER C P技术治疗性E RCP主要包括内镜鼻胆/胰管引流术、胆/胰管支架内引流术、十二指肠乳头括约肌切开术(E S T)、O dd i括约肌球囊扩张术、胰管括约肌切开术(E PS)、经内镜胆/胰管碎石和取石术、胆/胰管扩张术等。

经过近20年来的不断发展和完善,治疗性E RCP技术已经逐步成熟,并替代了许多难度较大的外科手术,成为胰腺疾病重要的治疗技术与方法[1,2]。

近10年来,众多研究对疑有胆源性急性胰腺炎患者实行早期(发病后24～72小时内)E RCP检查及治疗已达成共识。

绝大多数学者认为,胆源性重症急性胰腺炎的患者应在48小时内行急诊E RCP,以解除胆源性梗阻因素,使胆胰管内压力迅速下降,从而阻断急性胰腺炎的病理过程,使胰腺和全身病理损害减轻或逆转,并减少并发症的发生。

早期内镜治疗胆源性急性胰腺炎的临床意义还表现在阻断轻症急性胰腺炎的重症化上。

S ch m id t等[3]的研究表明,胆胰共同通道的梗阻可加重胰腺炎,超过48小时常致胰腺的广泛出血和坏死。

Fio cca[4]等在比较了重症急性胆源性胰腺炎24小时内行E RCP与先保守治疗,72小时再行E RCP的治疗效果后,推荐急性胆源性胰腺炎发病后24小时内一旦确诊应立即行E RCP及E ST,以降低术后并发症的发生率和病死率。

胁痛辨证论治预后转归治疗原则病因病机病因历史沿革概念由于肝络失和所致的以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证最早见于内经《景岳全书》分外感和内伤病机情志不遂、跌扑损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病肝络失和病位肝胆脾胃肾病理因素湿热、气滞、血瘀、阴虚疏肝和络止痛辨证要点证治分类辨气血、虚实肝郁气滞邪郁少阳瘀血阻络肝胆湿热肝络失养胁肋胀痛，走窜不定，因情志变化而增减疏肝理气，柔肝止痛柴胡疏肝散+逍遥散胁肋苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕，苔薄白或微黄，脉弦和解少阳小柴胡汤胁肋刺痛，痛有定处活血祛瘀，通络止痛膈下逐瘀汤胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉弦滑数疏肝利胆，清热利湿龙胆泻肝汤胁肋隐痛，遇劳加重，伴口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉细弦而数养阴柔肝，理气止痛一贯煎治疗及时，预后多佳，若误治，日久可见胁下积块(积聚)，身目黄染（黄疸），腹大坚满（鼓胀）胁痛肝郁逍疏肝，湿热胁痛龙胆弦；瘀血胁痛膈逐瘀，肝络胁痛一贯煎；少阳胁痛小柴胡，苦满寒热口苦烦。

黄疸辨证论治治疗原则病因病机历史沿革概念子主题湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，或血败不华于色，引发以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证金匮要略分“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”，创茵陈蒿汤医学心悟创茵陈术汤病因病机外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦湿邪病位脾胃肝胆病理因素湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血化湿邪，利小便辨证要点证治分类辨阴黄与阳黄辨阳黄之湿热轻重阳黄多由湿热所致，发病急，病程短，其黄色泽鲜明如橘急黄多由疫毒引发，病情急骤，疸色如金阴黄由脾胃虚寒，寒湿内阻或肝郁血瘀所致，病程长，其黄色泽晦暗热重于湿者：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数湿重于热者：色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，苔白腻微黄，脉弦滑阳黄阴黄黄疸消退后调治热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒炽盛身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便短赤，大便秘结清热通腑，利湿退黄茵陈蒿汤黄色不及前者鲜明，头身困重，胸满脘痞利湿化浊运脾，佐以清热茵陈五苓散+甘露消毒丹身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁涨闷疼痛，或寒热往来，口苦咽干疏肝泻热，利胆退黄大柴胡汤发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，神昏谵语，燥烦抽搐清热解毒，凉血开窍犀角散寒湿阻遏瘀血阻滞黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞涨，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴温中化湿，健脾和胃黄疸日久，肤色暗黄，甚则黧黑，胁下结块刺痛，舌有紫斑或紫点，脉涩疏肝理气，活血化瘀湿热留恋肝脾不调胁肋隐痛，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，大便不调，苔薄白，脉细弦利湿清热，以除余邪调和肝脾，理气助运茵陈术附汤鳖甲煎丸茵陈四苓汤归芍六君子汤预后转归阴黄经年不退，易转成积聚、鼓胀黄疸阳热茵陈行，湿黄甘露陈五苓；胆郁热黄大柴胡，急黄疫毒犀角平；阴黄寒湿陈术附，瘀血阴黄鳖甲行；疸消湿热茵陈四，肝脾疸柴归芍宁。

一目了然的思维导图版史上最全最新...各位朋友大家晚上好：我是来自复旦大学附属肿瘤医院的邱立新医生。

今天跟大家聊一下肿瘤治疗早点做好全盘规划的重要性。

我以晚期胃癌为例讲讲如何给患者实施全程管理和全盘规划，患者花最少的钱而取得最好的疗效。

下面这张思维导图收集了目前胃癌领域所有最先进的项目，如果一开始发现胃癌晚期就全盘规划好，一线/二线/三线/多线/多多线都能找到最合适的项目。

最先进的药物都能用个遍。

认识到抗癌治疗尤其是晚期肿瘤治疗是持久战，活得长和活得舒服最重要，而不是只顾眼前，一顿猛烈或胡乱治疗后把后面的路都堵死。

例如一开始就使用紫杉醇类，而不是使用效果比较好且最便宜和副作用小的奥沙利铂和氟尿嘧啶类的药物，后面很多很好的免费的临床项目就没有机会参加了。

胃癌临床研究项目大全有患者或者家属会问，才加这些项目，是否必须去上海呢？答案是否定的。

我们利用大数据帮患者安排离家最近的医院。

现在很多当地的地级市都是临床试验合作中心。

当然，北上广的项目和用药医院是最多的。

也就是说不同的项目用药医院不一样的，不同阶段适合的项目也不一样的，如果有初步合适和愿意参加的患者，可随时微信或电话联系我，我定尽全力帮患者选择最好最合适的且离家最近的临床项目，并做好免费的且保质保量的全程管理服务。

当然，并不是所有的患者都适合参加临床试验，因为参加临床也有一定的门槛。

下面概括一下一些临床试验通用的基本条件1）临床试验不能中途插入。

比如患者目前正在使用某个治疗方案，如：某个化疗方案、放疗、某种靶向药物、某种免疫治疗药物/某种内分泌治疗等进行中的，这个时候是不可以半途插入的，必须等目前这套方案失效或者不能耐受目前的治疗，需要更换下一套方案时才可以参加。

如果一发现晚期肿瘤，什么都没开始抗癌治疗，全盘规划好，合适的项目就最多最好了。

2）患者的体能要求，ECOG 评分 0-1分；3）查血结果需要符合如下标准：血常规：血红蛋白HB≥90g/L ，中性粒细胞计数NC≥1.5×109/L，血小板计数PLT≥90×109/L。