心绞痛鉴别诊断 (2)

时
肿、炎症细胞浸润等
1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽 组织形成
1-2周 开始吸收，逐渐纤维化
6-8周 形成瘢痕
先兆症状
突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈 而频繁的心绞痛
含服硝酸甘油疗效差 伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压
临床表现
胸痛
是最早出现、最突出的症状，疼痛程度较强，难以忍 受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间 较长可达数小时或数天．休息和口服硝酸甘油不能缓 解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。
心绞痛
概念 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌
急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床 综合征。
临床表现
诱因 体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。 部位及放射 胸骨中、上1/3交界处后，其次为心
前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。
性质 是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩
AsiaHeartHospital
急性心肌梗死治疗
药物治疗 介入治疗 外科治疗
AsiaHeartHospital
介入治疗
经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA） 冠状动脉内血管支架植入术（STENT）
SouthWestHospital
治疗前
植入支架 治疗后
外科治疗
冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）
感，重者可伴出汗、濒死感。
持续时间 一般3-5分钟，超过30分钟者少见。 缓解方式 停止活动、含服硝酸甘油。
心绞痛放射部位
心绞痛分型：
稳定Байду номын сангаас心绞痛
稳定型劳力性心绞痛
心绞痛
初发型劳力性心绞痛
恶化型劳力性心绞痛

心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。

2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。

4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。

与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。

心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。

无病理性Q波出现。

血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。

6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。

7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。

8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。

与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。

2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。

3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。

与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。

退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。

鉴 别 诊 断
心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。




（一）急性心肌梗死 （二）肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1-2肋间，多为持续性 而非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。 （三）心脏神经症。 （四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。
心绞痛
疼痛 1．部位 2．性质 3．诱因 4．时限 5．频率 6．硝酸甘油 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收表现 1．发热 2．白细胞增加 3．血沉增快 4．血心肌坏死标记物 心电图 胸骨上、中段后 压榨性或窒息性 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 短，1—5分钟或15分钟内 频繁发作 显著缓解 极少 升高或无显著改变 无
•
缓解期治疗:

介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉 - 冠状动脉旁路移植手术
（CABG）

运动锻炼疗法，促进侧支循环建立
经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 及 支 架 植 入 术
单一血管病变-右冠脉狭窄
A
B
C
诊
断
根据患者病史，体征以及辅助检查 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 2.高血压病（2级 很高危）
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭21
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
22
定
义
冠状动脉固定性严重狭窄基础上 ，由于 心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、
缺血缺氧的临床综合征。
临 床 表 现
胸痛特点
部位：胸骨体之后，可波及心前区， 有手掌大小，常向左臂内侧、 左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶 伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、 不超过半小时 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 1～2分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、 心率增快

治 疗
不稳定型心绞痛的处理 1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
冠状动脉内支架
冠状动脉内支架
冠状动脉内支架
问 题 三
冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？
冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用, 在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家
谢谢！
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期
冠状动脉造影技术
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
病人的准备
12导联心电图、心脏彩超、胸片 电解质和肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛
Questions
1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？ 2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？ 3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？ 4.冠状动脉造影术的适应证？
主要参考资料
1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-367 2. 葛均波，徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社.2013，236~242. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

心绞痛.txt 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。

在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75%。

在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。

20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。

此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6. 78%，60年代为15.71%，70年代为26.03%，80年代为26.80%，90年代为39.18%。

【分型】由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。

1979年世界卫生组织曾将之分为5型。

近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征( acute coronarysyndrome，ACS)和慢性冠脉病(chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronicischemic syndrome，CIS)两大类。

前者包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

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［实验室及其他检查］
• 心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •运动负荷试验 •24小时动态心电图监测
• 放射性核素检查
• 冠状动脉造影
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［实验室及其他检查］
一、心电图 （一）常规心电图
ST-T 的异常
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变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。
多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.
ST段
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（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。
１、Ｘ线检查 ２、超声心动图检查
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【诊 断】
➢一般诊断方法：高危因素+心绞痛胸痛发作表现 +ECG
➢ 冠状动脉造影可明确诊断。
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【治疗措施】
１.发作期治疗
（１）休息 （２）药物治疗
硝酸甘油 (解期治疗
（１）去除易患和诱发因素 （２）预防发作，可应用长
效硝酸酯制剂、β受 体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、抗血小板凝集 药物等. （3）冠状动脉介入治疗 （4）必要时外科治疗
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发病机制：自学内容
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减 少
供求之间矛盾加深导致心绞痛
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【临床表现】
本病多见于男性。
多数病人在40岁以上。
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➢症状
①诱因 ②部位
③性质 ④持续时间 ⑤缓解方式
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是心绞痛的重要症状。 典型的心绞痛发作常有以下特点： （一）诱因 • 常由于体力劳动、 • 情绪激动、饱餐和 • 寒冷所诱发。
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• 课程预设方案 ：
– 教案： – 回顾旧课 – 案例导入 – 新课讲解：重点突出，难点讲透 – 总结 – 回答案例问题（或作为课后作业）
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栓塞

心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点心绞痛和心肌梗塞都是严重的心脏疾病，二者的症状有些相似，但治疗方法却有所不同。

在临床上，需要对二者进行鉴别诊断，以便及时给患者进行相应的治疗。

下面将分步骤阐述心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点。

一、病因不同心绞痛通常是由于心肌供血不足引起的，导致心脏缺氧。

而心肌梗塞则是由于冠状动脉部分或全部阻塞而引起的，导致心肌组织坏死。

二、疼痛程度不同心绞痛通常表现为一种压迫、紧缩感或烧灼感的疼痛，通常会在胸骨区域和左臂放射，可能会向颈部和下巴放射。

而心肌梗塞的疼痛则更加剧烈，可以被描述为一种深度的压迫和紧缩感，而且持续时间可能会更长，并且疼痛可能会向肩膀、背部和腕部放射。

三、伴随症状不同心绞痛通常不会引起恶心、呕吐或出汗，而心肌梗塞则可能同时出现这些伴随症状。

此外，心肌梗塞还可能导致呼吸急促、头晕或失去平衡等症状。

四、心电图和生物标志物不同心绞痛导致的心肌缺血往往不会在心电图上显示出异常，而心肌梗塞则可能出现ST段抬高或降低、Q波增宽等异常波形。

此外，心肌梗塞引起的心肌细胞坏死可以导致血液中心肌酶（如肌酸激酶和肌红蛋白）等生物标志物的升高，而这些标志物通常不会在心绞痛发作时升高。

综上所述，心绞痛和心肌梗塞在疼痛程度、伴随症状、心电图和生物标志物等方面存在明显的差异。

临床上，医生需要针对患者的具体情况进行综合考虑，诊断出患者所患疾病，并给予相应的治疗。

同时，为了减少心脏疾病的发生，大家也需要注意日常的生活习惯，如饮食健康、适度运动、戒烟限酒等，以保障自己的心脏健康。

式及服药的顺应性
常用改善心绞痛预后药物简介
1.抗血小板药 2.血管紧张素转换酶抑制剂 3.降脂药
慢性稳定性心绞痛的用药选择
1.一般原则 控制劳力型心绞痛症状的主要治 疗原则，应是降低心肌耗氧量 增加心肌供血
⑴降低心肌耗氧：ß-阻滞剂是首选药物 ⑵增加缺血心肌的供血：硝酸酯类加钙离子
⑼动态心电图监测心肌缺血两类药物均有效联合应 用更佳
⑽ ß-阻滞剂劳力心绞痛首选，钙离子拮抗剂自发性 心绞痛首选
3.联合治疗ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂硝酸盐类
ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂联用时应考虑以下几点： ⑴ ß-阻滞剂加强心痛定及其他二氢吡啶类钙离子拮 抗剂疗效⑵中重度心功能衰竭，房室传导阻滞，窦 缓时避免两者合用或谨慎开始应用房室传导阻滞时： 长效心痛定加ß-阻滞剂⑶心痛定与长效硝酸盐连用 不是理想的联用方式两者均扩张血管（引起反射性 心率增快）
现在流行心绞痛分为稳定型，不稳定型，变 异型
不稳定心绞痛危险分层
最重要的指标是心绞痛类型和发作的持续时 间①恶化劳力型伴48小时内反复发作的患者 最重要，②静息心①绞痛发作时ST段压低并且 持续时间大于20分钟③当左心室射血分数 《40％，心肌对缺血的耐受性明显降低，猝 死发生率增加。④心绞痛发作时并发急性左 心功能衰竭，二尖瓣反流或低血压
⑸抑郁性病，性功能障碍，睡眠障碍，夜梦，疲乏 者避免使用ß-阻滞剂
⑹中重度心衰ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂应慎用 ⑺不稳定型心绞痛初始治疗用ß-阻滞剂加硝酸盐避
免用心痛定所导致的反射性心率增快，（可能加重 心绞痛）长效心痛定加ß-阻滞剂可能有效； ⑻伴高血压心绞痛，ß-阻滞剂或钙离子拮抗剂都可 取
阻滞剂或钙离子拮抗剂（高血压病或陈旧心梗亦用） 5.若心绞痛症状未控制可加用一种长效硝酸盐制剂以使剂量呈现不对称

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。

心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

不稳定型心绞痛概述不稳定性心绞痛(急性冠状动脉功能不全；梗死前心绞痛；恶化性心绞痛；中间综合征)，特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。

不稳定型心绞痛（unstable angina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。

主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。

由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志. [1]诊断依据一、有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；二、明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；三、除外急性心肌梗死。

改善冠脉血流
手术(CABG)
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓 背向上抬高
不稳定型心绞痛的临床危险分层
心肌梗死的病理
LAD V1-5 LCX V5-6 I avL avF Ⅱ> Ⅲ RCA avF Ⅱ< Ⅲ V7-9 LM avR
心肌梗死的病理生理
泵衰竭（Lillip分级） Ⅰ级：无明显心力衰竭 Ⅱ级：有左心衰竭，肺部罗音 <50% 肺野 Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部罗音 >50% 肺野 Ⅳ级：有心源性休克
4.介入PCI治疗或心外科CABG
急性心肌梗死（acute myocardial infarction)
在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧 减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺 血导致心肌坏死。
心肌梗死的病因与发病机制
病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破→出血和 管腔内血栓形成→管腔不完全/完全闭塞 诱因:交感活性↑，饱餐，重体力活动，休克、 脱水、严重的心律失常等
ACS的相关术语更新
斑块破裂
旧术语
稳定型 心绞痛

1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。 1类：（1）静息心电围异常、LBBB、ST段下降>1mm、起搏心律、预激综合征等 心电图运动试验难以精确评估者。（2）心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉 疾病可能性较大者。 Ⅱa类： （1）既往血管重建（PCI或CABG）忠者，症状复发，需了解缺血部位者。 （2）在有条件的情况下可替代心电图运动试验。 （3）非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。
四、胸部X线检查
胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于 了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭”、心脏瓣膜病、心包疾病等。
五、超声心动图、核素心室造影
对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类：
(1)有收缩期杂音，提示主动脉擗狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。 （2）评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律 失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 （3）对有心肌梗死病史或心电圈异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心 肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运 动异常。并可评估心肌缺血范围。 Ⅱb类：超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。 Ⅲ类：心电圈正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭。若只为心绞 痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。
胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的 可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断 及分层危险的评价。
一、病史及体格检查
（1）病史：对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的 特征，包括如下几个方面：①部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范 围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内 侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈 部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。

心肌耗氧
冠脉供血
19
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
20
病理解剖和病理生理
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
ST段抬高型心肌梗死
（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）
二、慢性冠脉病
（chronic coronary artery disease，CAD）
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD
定
义
指冠状动脉粥样硬化使管腔狭
窄或阻塞 ，或/和冠脉痉挛致
心肌缺血缺氧或坏死而引起的
心脏病，统称冠状动脉性心
脏病（coronary
heart disease CHD )
亦称缺血性心脏病
冠状动脉血管树解剖示意图
发作时心电图
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
心电图负荷试验
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST
段水平型下移
≥0.1mv持续 2min以上
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的

心绞痛心绞痛（angina pectoris）是心肌需氧与供氧失衡时，由于代谢异常产生的腺苷、乳酸、激肽等致痛物质造成的心脏痛觉。

同时痛觉投射到与心脏相同的脊神经（C8～T5）分布的皮肤区域，表现为胸痛，有时放射至左肩臂及手指内侧等部位。

此外还包括心肌缺血引起的其他不适，如极度疲乏、呼吸困难、咽部紧缩感等。

上述症状主要的病理基础（约占90％以上）是冠状动脉粥样硬化性心脏病。

造成心绞痛的非冠状动脉粥样硬化因素有：1）主动脉瓣狭窄及关闭不全 2）梅毒性主动脉炎、多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等结缔组织疾病及病毒感染累及冠状动脉开口 3）先天性冠状动脉畸形 4）冠状动脉栓塞（如肿瘤栓子、心腔内附壁血栓或细菌性心内膜炎赘生物脱落） 5）夹层动脉瘤：包括冠状动脉夹层及主动脉夹层累及冠状动脉开口 6）糖尿病或淀粉样变等代谢性疾病累及小冠状动脉 6）左心室流出道狭窄：如肥厚性梗阻型心肌病 7）外伤累积冠状动脉。

本章主要讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心绞痛的诊断治疗。

一、冠心病心绞痛的发生机制：（一）病理生理基础：1．冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄：安静时冠脉循环处于低流量高阻力状态，而运动时迅速转变为高流量低阻力状态。

这一转变主要由心肌局部缺氧产生的腺苷等代谢产物使小冠状动脉的扩张实现的。

当大的心外膜冠状动脉的狭窄超过50%时其传输功能受损，由于缺血引起的代谢紊乱可使小冠状动脉扩张使总的冠脉血流维持正常。

虽然这种代偿机制能防止静息条件下出现心肌缺血，但心肌耗氧量增加超过小动脉的扩张储备能力时则可发生相对的心肌供血不足。

这种由心肌耗氧量的增加最终超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血是心绞痛类型中最常见、并且最早被认识的（1768年，Herbeelen）。

当冠状动脉狭窄到90%时，小冠状动脉的扩张储备基本耗竭，使心肌缺血可在轻微活动甚至安静状态下发生。

2．冠状动脉的动力性阻塞因素：当冠状动脉无明显狭窄病变时，原发性供血减少的主要原因是冠状动脉的痉挛、暂时性血小板聚集、一过性血栓形成及血液流变学的异常（如狭窄局部血流形成涡流或各种因素所致的高凝状态使狭窄处血流淤滞等）。

非药物治疗方法探讨
1 2
冠状动脉介入治疗
通过球囊扩张或支架植入等方式，改善冠状动脉 狭窄，恢复心肌供血。适用于药物治疗无效或病 情严重的患者。
冠状动脉旁路移植术
通过手术建立冠状动脉旁路，改善心肌供血。适 用于多支血管病变或介入治疗失败的患者。
3
心脏康复治疗
包括运动训练、心理调适、生活方式改善等，可 提高患者生活质量，降低心绞痛发作频率和严重 程度。
04
治疗原则与药物选择策 略
治疗目标及原则设定
缓解心绞痛症状
通过药物治疗迅速缓解心 绞痛，减轻患者痛苦。
改善心肌供血
优化心肌供血状况，降低 心肌耗氧量，改善心脏功 能。
预防并发症
积极治疗心绞痛，预防心 肌梗死、心力衰竭等严重 并发症的发生。
药物选择策略及注意事项
硝酸酯类药物
首选药物，可扩张冠状动脉，增加心 肌供血。使用时需注意剂量和给药方 式，避免低血压等不良反应。
其他辅助检查方法介绍
心肌核素显像
通过放射性核素标记的心肌显像 剂，观察心肌灌注情况和心肌代 谢，评估心肌缺血和坏死范围。
冠状动脉造影
利用X线透视和特殊造影剂，显示 冠状动脉的解剖结构和病变情况， 是诊断冠心病的金标准。
血管内超声
将超声探头置入冠状动脉内，直接 观察血管壁和斑块情况，对冠状动 脉狭窄的评估和介入治疗具有重要 价值。
β受体阻滞剂
通过减慢心率、降低心肌收缩力，减 少心肌耗氧量。但禁用于严重心动过 缓、房室传导阻滞等患者。
钙通道阻滞剂
可扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。 多用于对硝酸酯类及β受体阻滞剂不 能耐受或无效的患者。
抗凝及抗血小板药物
用于预防血栓形成，降低心肌梗死风 险。使用时需密切监测凝血功能，防 止出血并发症。

阴性或阳性） ②UA：CK-MB<正常上限的2倍
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治疗： 不稳定心绞痛
一、一般处理：卧床休息1-3天，呼吸困难 及发绀给予吸氧，维持SPO2>90%；烦躁 、剧痛给予吗啡5-10mg皮下注射；如有必 要重复检测心肌坏死标记物；及早使用他 汀类药物
二、缓解疼痛：硝酸酯类药物、β受体阻滞 剂、非二氢吡啶类拮抗剂、变异型心绞痛 应用钙通道拮抗剂效果好
余血尿分析、生化各项未见 明显异常 实验室检查回报： 胸部X线片：主动脉硬化。 心脏彩超结果回报：二尖瓣、三尖瓣少量返 流 主动脉硬化 左室舒张功能减退
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冠脉CT结果回报：右冠近段、左主干、左冠
1、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林、硫酸 氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠；
2、控制心率，降低心肌耗氧：酒石酸酸美托洛尔 （倍他乐克）； 3、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山 梨酯、尼可地尔； 4、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他 汀钙； 5、改善心室重构：卡托普利； 6、给予左旋甲状腺素钠替代治疗。
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治疗： （一）发作时的治疗：
1、休息
2、药物治疗：①阿司匹林 ②他汀类 ③硝酸甘油 ④硝酸异山梨酯
（二）缓解期治疗：
1、药物治疗：①β受体阻滞剂
②硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异 山梨酯、长效硝酸甘油
③钙通道拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平、 地尔硫卓
④曲美他嗪
⑤中医中药
⑥其他治疗：增强型体外反搏治疗、有心
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冠状动脉粥样硬化性心脏
病
一概念：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ：至冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起的心脏病。 二分型：急性冠脉综合征（ACS）和慢 性冠脉病（CDA） 1、急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳 定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌 梗死（NSTEMI）、ST段抬高性心肌梗 死（NSTEMI）及猝死 2、慢性冠脉病（CDA）：包括稳定型心 15 绞痛、冠脉正常心绞痛（X综合征）、无

心绞痛的早期症状心绞痛早期症状表现为在进行重体力活动或过度劳累后，出现胸闷、气短、乏力、心前区疼痛等症状。

在发生心绞痛时，冠状动脉狭窄超过75%，此时尚可应付日常活动需要，因此不会出现心绞痛发作。

在情绪发生较大波动时或高强劳动使时常发生，每次发作时间可持续3-5分钟，发作间隔时间无规律性，可好几天发作一次，也会在一天发作好几次，在休息期间或服用硝酸类制剂时痛感消失，发病多为男性，大多数年龄≥40岁。

1心绞痛具体发病原因与疼痛位置心绞痛发病原因是心肌供血不足，减少心肌血液供应，增加氧气消耗，诱发心绞痛[1]。

心绞痛是因心脏缺血反射至人体表面所感知到的疼痛，主要特点有前胸压榨性、阵发性疼痛，主要疼痛位置位于人体胸部后背部，可放射到身体左上肢与心脏前区。

2心绞痛临床表现心绞痛临床表现为压榨性疼痛、闷痛或咽喉部、胸骨后紧缩感，部分患者仅仅只有胸闷情况发生，可以分为不典型心绞痛与典型心绞痛。

典型心绞痛症状为突然发生在胸骨中段或上段后的窒息性、闷涨性、压榨性的疼痛，也可能会波及到大部分心前区，可放射至左上肢前内侧、左肩、到达小指与无名指，偶尔会有濒死感。

通常迫使患者立即停止正在进行的运动，严重者还发生出汗，疼痛时间可持续1-5min，进行休息或者服用硝酸甘油。

疼痛可在1-2分钟内消失，通常在情绪激动、饱食、贫血、劳累、吸烟发生，在休克或者心动过速也可诱发心绞痛症状。

而不典型心绞痛症状疼痛部位往往发生在左心前区、胸骨下段、上腹部、可放射至下颌、颈部、右前胸或者左肩胛部。

疼痛一般很快消失，或者仅仅只有左前部出现不适、发闷症状，该种情况多见于汤糖尿病患者或者老年患者。

3心绞痛检查（1）心电图：心电图检查是诊断心肌是否存在缺血最常用的一种无创性检查，在静息时，患者心电图在正常范围内可考虑进行动态心电图检查与心脏负荷试验检查。

（2）X线：经X线检查可发现患者是否存在异常情况，一些患者经检查后发现肺充血、主动脉增宽、心影增大等改变。