健忘镇痛慢诱导气管插管在麻醉中应用

医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范 【适应证】 1 .全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。 2 .需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。 3 .需要肌松药的全麻手术。 4 .低温及控制性降压。 5 .预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等 6 .呼吸功能不全、呼吸衰竭。 7 .心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【禁忌证】 呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。 【插管前准备和注意事项】 1 .检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。 2 .检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。 3 .血压、心电、SP02连续监测。 4 .选择适当的麻醉诱导药物和方法。 5 .准备复苏器械和药物。 6 .诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。 7 .插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。 8 .气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-6OS以内完成，最长不可超过60T20s.如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。 【明视经口气管内插管】 1 .病人头部置标准或修正位。 2 .麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。 3 .用右手拇指和食指将□张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。 4 .右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯）,将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。 5 .导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。 【清醒经口明视插管】 1,适应证： （1）插管可能困难，有误吸危险者； （2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）； （3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。 （4）病员情况差，不能耐受深麻醉者。 2 .对病人做好解释工作，求得病人配合。 3 .静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使病人维持自主呼吸。充分表麻：用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。 4 .作口腔明视插管（方法见前）。 【明视经鼻气管内插管】 1 .适应证：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。 2 .麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入或涂润滑剂于鼻腔内。 3 .建立全麻或局部麻醉状态。 4 .导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻孔至咽部。 5 .左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。 【盲探经鼻气管内插管】 1 .适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。 2 .较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。 3 .导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音,一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出。 4 .若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID7-7.5mm>深度26-27cm0 【纤维喉镜引导插管】 1 .借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难病人。 2 .导管经口或鼻孔插入,达咽喉部,纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继续向前推进，寻找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜将导管推入气管，然后退出纤维喉镜。 3 .纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行（清醒或浅麻醉下）。喉镜尖端进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。 【双腔支气管内插管】 1 .适应证： （1）适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量15m1以上）、肺结核痰阳性及支气管胸膜疹病人； （2）应用胸腔镜行胸腔手术者； （3）相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。 2 .检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰管匹配合适，备用管芯、钳夹。CaEenS管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F35、37、39、41四种型号。导管的小钩使导管位置易于固定，但插入难度增加。RoberShoW塑料管没有小钩，插入较容易，但位置不易固定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。 3 .喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。 4 .确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭•侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放置正确，方能进行手术。如双腔导管位置难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。 5 .吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度，以免损伤支气管。 6 .单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率一血氧饱合度及呼气末C02监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜超过1h。注意气道内压力变化，随时进行调整。 【气管内导管拔管指征及注意事项】 1手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。 7 .呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。 8 .呼吸频率：成人14-20次/分；通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无缺氧现象。 9 .必要时测定VT.VE.SPo2、PetCO2及血气。要求达到：Sp02>95%(吸空气时)、Peteo2>5.3kPa(4OmmHg)、PaO2>9.3kPa(7OmmHg)(吸空气时)及PaCQ24.6-6kPa(35-45mmHg)0 10 呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。 11 饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重病人以及呼吸道分泌物较多者，须完全清醒才能拔管。 12 拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。 13 拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。 14 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后才能送回病房。

镇静镇痛
根据患者的年龄和体重给 予适当的镇静镇痛药物， 使患者在插管过程中保持 安静、无痛感。
清理呼吸道
确保患者呼吸道畅通，无 分泌物或呕吐物等障碍物 。
插管操作
将选择好的插管导管通过 鼻腔插入气管，确保插管 深度适宜，并固定好插管 位置。
插管后的护理
监测生命体征
密切监测患者的呼吸、心率、血 压等生命体征，以及血氧饱和度
护理措施
在镇静镇痛下，采用经鼻气管插管技 术为患者建立人工气道，并进行呼吸 机辅助通气。
案例二：在危重病救治中的实践经验
01
患者情况
患者因重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征等危重病导致呼吸衰竭，需要紧
急救治。
02 03
护理措施
在镇静镇痛下，采用经鼻气管插管技术为患者建立人工气道，并进行呼 吸机辅助通气。同时密切监测患者的生命体征和Байду номын сангаас情变化，及时调整治 疗方案。
等指标。
保持呼吸道通畅
定期检查插管位置是否正确，及时 清理呼吸道分泌物，确保呼吸道畅 通。
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换插管 和呼吸机管道，预防呼吸道感染。
03
镇静镇痛下经鼻气 管插管的护理要点
监测患者的生命体征
01
监测患者的呼吸、心率、血压、 血氧饱和度等指标，确保患者的 生命体征稳定。
02
镇静镇痛下经鼻气管插管技术可以在 麻醉诱导前快速建立人工气道，有效 管理患者的呼吸功能，减少麻醉风险 和并发症的发生。
05
镇静镇痛下经鼻气 管插管技术的护理 案例分享
案例一：成功救治呼吸衰竭患者
患者情况
护理效果
患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重导 致呼吸衰竭，需要紧急建立人工气道 。

气管内插管
麻醉科
前言
1、定义及意义 2、适应症及禁忌症 3、插管前评估 4、物品准备 5、操作步骤 6、注意事项
一、气管插管定义及意义
定义： 是指将特制 的气管导管，通过口腔 或鼻腔插入病人气管内。 是一种气管内麻醉和抢 救病人的技术，也是保 持上呼吸道通畅的最可 靠手段。
意义：建立和确保气道通畅，为病人安全和 抢救病人时提供重要生命安全保障。
三、气管插管前评估
插管前评估
1.颈部检查
检查颈部活动度，有无包块及瘢痕等
2.下颌的检查
检查是否为小下颌，甲颏间距（三横指、或大于6.5cm）
3.牙齿的状况
如患者牙齿松动特别是门牙松动或者稀疏，在插管时可能会导致牙齿脱落， 牙齿掉入气管，会导致患者窒息死亡，故插管时需特别注意，必要时需使用 特殊的气管插管工具如视可尼、纤支镜等。
五、气管插管操作步骤
操作步骤：（四）气管插管--暴露声门
通常多用弯镜片，再上提喉镜，就可使会厌向上翘 起，紧贴镜片而显露声门。
五、气管插管操作步骤
操作步骤：（四）气管插管---插入导管
以右手拇指、食指及中指如持笔式 持住导管的中、上段从右侧弧行斜插口 中，将导管前端对准声门，轻柔地插入 气管内，直至套囊全部进入声门，一般 成人套囊通过声门后再进入2cm即可。 置入牙垫，退出喉镜（退镜时右手应固 定导管，避免导管脱出），套囊充气 （触之如鼻尖），连接呼吸器，确认导 管位置正确（如误入食管，则立即抽出 套囊气体，拔出气管导管，再次按上述 步骤重插），固定导管。
插管前评估
5.喉镜检查
分级
体征
I级
可见全部声门
II级
可见后半部分声门
III级
可见会厌，不见声门

七氟烷慢诱导全身麻醉在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者悬雍垂腭咽成形术中的应用张宇;姚翊;孔高茵【期刊名称】《现代医药卫生》【年(卷),期】2013(0)1【摘要】目的探讨七氟烷慢诱导全身麻醉气管插管在成年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者悬雍垂腭咽成形术(UPPP)中应用的安全性与可行性.方法选择行UPPP的OSAS男性患者30例,按美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,年龄35～48岁.随机分为两组(各15例):咪达唑仑复合瑞芬太尼组(MR组)和七氟烷组(S 组).MR组诱导采用1％丁卡因表面麻醉联合咪达唑仑50μg/kg、瑞芬太尼0.8μg/kg静脉滴注,S组诱导采用1％丁卡因表面麻醉联合6％七氟烷吸入麻醉.维持均采用瑞芬太尼0.08 μg/(kg·h)静脉持续泵入.两组均在保留自主呼吸情况下先使用Macintosh喉镜显露声门,如Comack-Lehane分级小于3级,直接经鼻气管插管；Comack-Lehane分级大于或等于3级,盲探经鼻气管插管1次,如果失败改行纤维镜下经鼻气管插管.记录患者诱导前(T1)、插管前(T2)、插管时(T3)平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2),观察并记录两组诱导时间、插管次数以及诱导期间相关不良事件发生率.结果所有患者诱导插管过程中SPO2＞95％.两组T1时MAP和HR比较,差异无统计学意义(P＞0.05),MR组T2时MAP和HR较T1时明显下降(P＜0.05),S组T2时HR较T1时明显下降(P＜0.05),两组各时间点SpO2比较,差异无统计学意义(P＞0.05).S组诱导时间明显长于MR组(P＜0.05),S组Macintosh喉镜明视气道Comack-Lehane分级优于MR组(P＜0.05),S组一次性插管成功率明显高于MR组(P＜0.05).S组呼吸抑制、呛咳和躁动发生率明显低于MR组(P＜0.05).结论 6％七氟烷吸入麻醉复合1％丁卡因表面麻醉慢诱导应用于OSAS患者UPPP治疗,不仅可以妥善处理困难气道相关问题,并且血流动力学相对平稳,不良事件发生率低,是一种安全、可行的诱导方案.【总页数】3页(P1-3)【作者】张宇;姚翊;孔高茵【作者单位】湖南省人民医院麻醉科,湖南长沙410005【正文语种】中文【相关文献】1.脊柱手术七氟烷全身麻醉患者中应用右美托咪定对苏醒期躁动的影响 [J], 吴宝华;杨进辉;辛典;张思甜;周丽华;陈宇;江琦2.健忘镇痛慢诱导经鼻盲探插管在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗中的应用体会[J], 岳冬晗;岳柏华;赵恒兰;麻海春3.健忘镇痛慢诱导经鼻盲探插管在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗中的应用体会[J], 岳冬晗;岳柏华;赵恒兰;麻海春4.七氟烷复合瑞芬太尼在老年食管癌患者全身麻醉中的应用 [J], 余红春; 江婷婷5.七氟烷复合瑞芬太尼在老年食管癌患者全身麻醉中的应用 [J], 余红春; 江婷婷因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识分类模拟25一、单项选择题(下列各项备选答案中只有一项符合题意)1. 择期全麻气管插管的绝对禁忌证是______A.急性喉水肿B.气管内肿瘤C.凝血功能障碍D.（江南博哥）喉返神经麻醉痹E.颅内高压正确答案：A[解析] 急性喉水肿易造成插管困难，插管刺激加重水肿，拔管后易造成呼吸道梗阻，所以急性喉水肿是择期全麻气管插管的绝对禁忌证。

2. 在成人心肺复苏中，潮气量大小为______。

A.400～500mlB.500～600mlC.600～700mlD.700～800ml正确答案：B[解析] 在成人心肺复苏中，吹入的潮气量正确为500～600ml。

3. 下列诱发恶性高热的几率最小的是______。

A.氟烷B.琥珀胆碱C.恩氟烷D.普鲁卡因E.利多卡因正确答案：D[解析] 普鲁卡因一般不引起恶性高热。

其余均是诱发恶性高热的麻醉药。

4. 下列哪种局麻药的一次最大剂量是错误的?______A.普鲁卡因1000mgB.可卡因200mgC.丁卡因100mgD.利多卡因500mgE.布比卡因200mg正确答案：D[解析] 利多卡因的一次最大剂量是400mg。

5. 神经阻滞的禁忌证是______。

A.创伤、手术后急性痛B.神经病理性疼痛C.血管性疾病D.未明确诊断的疼痛E.非疼痛性疾病正确答案：C[解析] 神经阳滞的适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。

凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。

血管性疾病常用出血倾向，所以禁用神经阻滞。

6. 关于咪达唑仑，下列叙述哪项错误______A.具有逆行性遗忘作用B.对正常人心血管系统影响轻微C.可产生剂量相关性呼吸抑制作用D.具有抗焦虑，催眠和抗惊厥作用E.可使脑血流量和颅内压轻度下降正确答案：A[解析] 咪达唑仑肌注或静注后，可产生短暂的顺行性记忆缺失，使患者不能回忆起在药物高峰期间所发生的事情。

例 ） 确 定 导管 在气 管 内后 静 注肌 肉松 弛 剂 万可 松 或 ，
卡肌 宁 （ 中根据需 要 追加 ） 呼 吸机 辅 助 呼吸 ， 中 术 ， 术 分 次追 加 芬太 尼 或持 续 静 脉 泵 注 瑞 芬 太 尼 维 持 镇 痛， 吸入 异 氟 醚 和 （ ） 脉 泵 入 异 丙 酚 维持 镇 静 ； 或 静 ５ 后 、 管 即 刻 、 管 后 １ｍｉ、 管 后 ３ｒｉ 者 呼 插 插 ｎ插 ｎ患 ａ
［ 摘要］ 对 ２ 例行颈动脉体瘤切除术患者术中采用慢诱导气管插管一静吸复合全麻 ， ６ 结果麻醉诱导期及术
中患 者 循 环稳 定 ， 后 无 麻 醉 相 关 并 发 症 发 生 ， 术 围术 期 无 ｌ 死 亡 。认 为 慢诱 导气 管 插 管 一 静 吸 复合 全 麻 用 于 颈 例 动 脉 体瘤 切 除 术 效 果 好 、 全 性 高 。 安 ［ 键 词 ］ 颈 动 脉体 瘤 ； 醉 ； 术 关 麻 手 ［ 圈 分 类 号］ Ｒ７ ９ ５ 中 ３ ． ［ 献标 识码 ］ Ｂ 文 ［ 文章 编 号 ］ １０ —６Ｘ（０ ７ １－０ ３０ ０ ２２ ６ ２ ０ ）１０ ５—２
是降低 因颈 内动 脉 阻断 时间 过长 或结 扎 引起 的脑 循 环 障碍 。尽 管 颈 动脉 体瘤 本 身影 响到 气道 的可 能性 还 是双 侧 手术 ， 无论 是局 部麻 醉还是 全身麻 醉 ， 也 术
３ 讨 论
颈 动脉压 迫练 习 ，５ｍｉ／ ，Ｏ ２ 次 ／ 。术 前 ０ ５ １ ｎ 次 １ ～ ０ ｄ ． ｈ肌注苯 巴比妥 钠 ０ ２ｍｇ 阿 托品 ０ ５ ， ． 、 ． 入室 后 以 ｍｇ 多 功 能监 护 仪 监 测无 创 动 脉 血 压、 率 、 吸 、 脉 心 呼 动
颈 动脉 体瘤 指包 绕颈 总动 脉分 叉 部位 并 累及 颈

气管插管全身麻醉是怎样的一个过程？全身麻醉是目前临床常用的麻醉方法，气管内插管的全麻称为气管插管全身麻醉。

但是大家都知道什么是气管插管的全身麻醉吗？具体操作过程有哪些？气管插管的全身麻醉安全吗？可能会产生哪些不良反应？等等，这些问题都是广大手术病人最迫切想要了解的知识，下面将详细向大家介绍气管插管全身麻醉的麻醉过程。

在重大手术治疗中最常用到的是全身麻醉，此麻醉方法的可控性强，手术操作安全，术中配合好，能使患者舒适、可靠的完成手术，但是气管插管麻醉对插管操作的要求高，而且此操作流程需要提供有效的护理配合才能确保插管顺利实施。

一、如何顺利的完成气管插管全身麻醉？气管内插管全身麻醉是指先使用全身麻醉药让患者达到麻醉状态，然后通过声门插气管导管来辅助呼吸，是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段，但是，并不是所有的全身麻醉都需要气管插管，如果手术时间较短，一般不建议选择气管插管。

插管前操作：检查病人的口腔、鼻腔、牙齿、颈部活动度、咽喉状况，帮助病人清理口、鼻、咽喉的的分泌物，连接心电图、血压计等密切监测病人的心率、血氧饱和度、血压等，选择合适的静脉留置针帮助病人建立静脉通路，检查准备相关供氧设备、麻醉机，吸引器以及相关插管工具，抽吸好全麻药物和抢救药品，麻醉诱导药物有舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等；肌肉松弛剂有去极化肌松剂或非去极化肌松剂，吸入性麻醉药物包括七氟醚、安氟醚和异氟醚等。

遵照医嘱经静脉缓慢推注全身麻醉诱导药物，待麻醉药起效后实施气管插管。

插管操作：要求病人保持仰卧位，将头部后仰，脱去上衣充分暴露颈部，让口、咽、喉处于同一直线，麻醉医师位于病人头顶位，用左手小指推下颌，促使口腔打开，用左手紧握喉镜柄，经口腔右侧置入，将舌头推向左侧，继续伸入，看到会厌后将镜片置入会厌谷并上提暴露声门，右手经口腔插入气管导管，将导管前端对准声门并插入气管内，拔出管芯，导管推至声门下3cm位置，插管深度可依据其门齿至耳垂位置向下2cm为准。

方案一猪的体重选择最好低于35kg，否则很难插管。

先肌肉注射氯胺酮6mg/kg+安定0.2mg/kg，基础麻醉（由于个体差异比较大，在此基础上，可以再追加ketamine），同时肌肉注射hyosine0.3mg，猪的口咽分泌物比较多！由于个体差异比较大，在此基础上，可以再追加ketamine。

然后抬到手术台固定，耳源静脉穿刺放置静脉套管（18～20G）。

采用安定0.2mg/kg+芬太尼10ug/kg+氯胺酮2mg/kg+司可林2～3mg/kg静脉诱导，气管插管采用特制长直喉镜，如果体重低于20kg，普通大号直喉镜也可以。

如果最先对自己的插管技术没底，应该保留自主呼吸（注意猪的呼吸道和口腔分泌物喷老兄一脸！），并随时准备气管切开。

插管完成后接呼吸机，呼吸频率20bpm，潮气量10ml/kg（建议根据血气分析适当调整）。

解剖猪颈内动、静脉，放置动、静脉导管，进行动脉测压，CVP测压补液。

麻醉维持可采用静脉泵持续输注安定+司可林，间断给予芬太尼+氯胺酮，具体用量、速度根据猪的生命体征调整。

参照人体用药剂量，其他静脉麻醉药和肌松药比如万可松也可选用。

如果采用的是麻醉呼吸机，也可以采用异氟醚吸入维持。

方案二猪的气管插管比较难，所以要用体重小的，咽喉镜片要用最大号的。

多准备些气管导管，尤其是直径小的。

插管时，要有一个人将猪嘴掰开，尽量暴露，提会厌时要耐心，因为这步很难。

我插管的经验是保留动物的自主呼吸，这样解剖清楚，插管失败也不会危机动物生命。

麻醉药物最好是氯氨酮。

肌松药在猪的体内代谢非常快，这和人是不一样的。

方案三关于猪的麻醉，慢诱导，保留呼吸插管。

ketamine15～20mg/kg，atropine0.5～1mg im麻醉后，清洗猪，开放耳缘静脉，用硫喷妥钠或异丙酚、芬太尼、氯胺酮等加深麻醉，拉开口腔，表面麻醉，用最大号直镜片，用血管钳拉舌，观察声门，气管插管。

成功后，常规麻醉，镇痛、肌松、镇静与人一样。

维普资讯
《 南 医学 ）０ ８ 第 ｌ 第 ２ 海 ２０ 年 ９卷 期
文章 编 号 ：０ ３ ６ ５ （０ ８ ０ — ０ ０ ２ １ ０ － ３ ０ ２ ０ ） ２ ９ ・０
临 床 研 究
慢诱导气管插管用于老年病人的观察 比较
赵 青 ， 惠 良 杨
段 改 变 ， 经 术 前抗 高 血压 治疗 用 药 ， 均 术 Ｄ ＰＨＲ的 变 化 。Ａ组 诱 导 后 Ｓ Ｐ Ｄ Ｐ 弱 高血 压病 人 自身 调 节 循 环 功 能 的代 偿 Ｂ、 Ｂ 、Ｂ
前 血 压 基 本 控 制 在 正 常 或 临 界 高 值 。对 与 诱 导 前 比 较 有 轻 度 下 降 ， 轻 度 上 能 力 。芬 太 尼 具 有 减 弱 气 管 插 管 心 血 管 ＨＲ 且 但 可 疑 气 管 插 管 困难 的病 例 ，不列 为本 研 升 ；插 管 即 刻 的 Ｓ Ｐ Ｄ Ｐ Ｈ 轻 度 上 反 应 的效 应 ， 可减 少异 丙 酚 用 量 ， 不 Ｂ 、Ｂ 、Ｒ
１ 资料 与 方 毕 拔 管 前 Ｂ 、Ｂ 、 并
３ 芬 太尼 、异丙 酚 和 维 库 溴铵 施 、 ２
比较 两 组 病 人 的 耐 受 气 管 导 管 情 况 ， 以 行 快 速 诱 导 气 管 内插 管 用 于 高 血压 冠 心
１１ 一 般 资 料 ．
ｍ１ 心 心 左 可致 病 人 出 现 潜 在 危 险 ．尤 其 对 老 年 伴 因 ２ ．再 根 据 病 人 意 识 状 态 酌 情 给 予 血 压 升 高 、 率 加 快 、 肌 耗 氧 增 大 ，
有 高 血 压 冠心 病 的病 人 威 胁甚 大 。 因此 ， 咪 唑 安 定 ２ ３ ｇ静 脉 注 射 ，ｍｉ 施 行 心 负荷 加重 ， －ｍ ３ ｎ后 由此 可 导致 心肌 梗 塞 、 心 左 在 全 麻诱 导 插 管 期 间 ，必 须 有 效 控 制 ， 气 管 内插 管 。Ｂ组 采 用 快 诱 导 插管 ， 芬 衰 竭及 脑 出血 的发 生 率 显 著 增加 。老 年 ｔ ｋ 用 ，￣ ｋ 、 ０ｇ ． ｇｋ 、 ０ 血 管 应 激 反应 ，维 持 麻 醉 平 稳 ，十 分 关 太 尼 ２ ｌ ／ｇ 丙 泊 酚 ２ ｍ ／ｇ 维 库 溴 高血压冠心病病人的心脏储备功能 已明 肌 ｔ ｋ 麻 键 。 文对 ４ 本 ｏ例 老 年高 血 压 冠 心病 病 人 铵 ０１ｍ ／ｇ 脉 注射 。 肌 松 完 全后 施 显 降低 ，， 供 氧 受 限 。 因此 ， 醉 管 理 ． ｇｋ 静 ５ 待

浅谈地佐辛在围手术期的应用2.32295部队医学影像科辽宁辽阳 1110003.32295部队干部病房辽宁辽阳 111000[摘要]总结探讨地佐辛在围术期的应用。

[关键词]地佐辛围手术期地佐辛作为新型阿片受体激动拮抗药，完全激动κ受体，部分激动μ受体，不产生典型的μ受体依赖，对δ受体也有一定的激动作用。

因其镇痛效果强，依赖性差，副反应小，在围手术期的应用越来越受到重视，现综述如下。

1地佐辛的作用机制及药物代谢动力学地佐辛为强效阿片类药物，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当。

当稳态血药浓度超过5～9ng/ml时可缓解术后疼痛，但平均峰浓度达到45ng/ml时会出现不良反应；本品注射后可快速完全吸收，肌注10mg达峰时间为10～90min，平均血药浓度为19ng/ml(10～38ng/ml)。

5min内静注10mg,平均终末半衰期2.4h(1.2～7.4h)，平均分布体积为10.1L/kg(4.7～20.1L/kg)，平均全身清除率为3.3L/hr/kg(1.7～7.2L/hr/kg)。

2地佐辛在全麻中的应用2.1 诱导期地佐辛在全麻诱导期使用可以抑制气管插管引起的咽喉、心血管反射等不良应激反应[1]，维持循环稳定及预防芬太尼和舒芬太尼引起的呛咳反应[2-3]，具体机制可能与以下因素相关[4-6]①地佐辛作用于支气管的c受体对抗舒太尼对气管平滑肌产生收缩效应；②减少组胺的释放来抑制呛咳反应；③竞争性阻止苏芬太尼与阿片受体的结合；④激动K受体产生的效应，抑制芬太尼对μ受体的激动效应，抑制呛咳反应。

蒋桂琼等[7]研究显示全麻患者在气管插管时，静脉注射地佐辛（0．2 mg／kg）比静脉注射芬太尼（3μg／kg）,更能有效抑制全麻气管插管的应激反应，维持循环状况稳定，这可能与地佐辛激动μ受体、拮抗κ受体，并抑制PNE和5-羟色胺的重吸收，减少交感肾上腺素系统反射有关[8]。

李国利[9]等研究显示0．2 mg／kg地佐辛用于健忘镇痛慢诱导麻醉抑制气管插管应激反应优于2μg／kg芬太尼，且镇静评分适当，不良反应发生率低。

困难气道处理进展和一点体会气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。

在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。

据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。

因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。

手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。

一、困难气道的定义和分级1面罩通气困难（1）麻醉前Spo2>90％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90％。

（2）在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。

2喉头暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。

（1）Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。

（2）Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。

（3）六级法Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。

3 气管插管困难* ASA:插管超过三次，时间超过10分钟* CSA:使用传统喉镜不可能看到声门，插管超过一次，更换过一次镜片，或用过其他设备*我国：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(个人建议:经过正规住院医师培训5年以上)（1）三次以上方获成功(或不成功)。

患者巨大会厌或声门上区肿物切除术的麻醉管理体会摘要】目的回顾性分析３２例患者巨大会厌或声门上区肿物切除手术的麻醉效果和安全性.方法３２例巨大会厌或声门上区肿物手术均采用２％利多卡因表面麻醉、右美托咪定静脉镇静并配合慢诱导气管插管全麻.会厌肿物患者在气管插管前使用带１６号针头注射器穿刺抽取肿物内容物,肿物缩小后再经口插管,抽取不成功患者采用咽喉镜辅助并用纤支镜经鼻或并用可视喉镜经口气管插管.声门上区肿物患者均采用经口气管插管.慢诱导麻醉以０．４~０．７μg/kg/h静脉泵注镇静(负荷剂量为１μg/kg/h,１０min),以小剂量芬太尼０．５g/kg或地佐辛０．１mg/kg镇痛,使Ramsay评分≥４分.气管插管后使用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵维持全麻.术中监测MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２的变化.结果１８例巨大会厌肿物和１４例声门上区肿物患者在气管插管即刻的MAP、HR和RR均明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),而３个时点的SpO２和PetCO２均无明显的差异(P＞０．０５).３２例患者麻醉诱导期和术中均无手术和麻醉意外和并发症的发生.结论巨大会厌和声门上区肿物切除术麻醉按到气道困难处理方式进行表面麻醉、右美托咪定静脉镇静并以慢诱导气管插管的方法安全、可靠,值得临床应用. 【关键词】巨大会厌肿物;巨大声门上区肿物;表面麻醉;右美托咪定;慢诱导全麻;困难气道【中图分类号】R６１４【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２０７－０２会厌或声门上区肿物是上气道最常见的良性肿瘤,声门上区肿瘤较小时, 可在静脉全麻下采用直接喉镜下完成手术.但会厌肿物(囊肿多见)或巨大声门上区肿物手术常需在气管插管全麻下实施.然而,会厌肿物一般对气道梗阻不明显,但较大的喉面会厌肿物或较大的声门上区肿物对气道造成了一定的梗阻,该类患者手术的麻醉药和麻醉方式的选择至关重要,如麻醉药物和麻醉方法选择不当,在麻醉诱导时可引起患者呼吸道梗阻进一步加重或窒息,导致患者缺氧、可发生呼吸心跳骤停甚至死亡.本院自２０１２年７月到２０１５年６月共实施了巨大会厌肿物和巨大声门上区肿物伴或不伴I度或II度呼吸困难３２例患者肿物切除术,均采用气管插管全麻,麻醉效果均满意,无麻醉意外或麻醉并发症的发生,手术均顺利,术后均治愈出院,现报告如下.１资料与方法１．１一般资料伴有或无I度或II度呼吸困难的巨大会厌或声门上区肿物患者３２例,巨大声门上区肿物患者１４例.其中巨大会厌肿物患者１８例,舌面会厌肿物患者１２例,喉面会厌肿物患者６例.男１７例,女１５例,年龄１２~７２(３２(±１１．５)岁,体重３１~７５(５８±１８．３)kg,ASAI或II级,会厌肿物直径２．１~４．２３．２±１．６)cm,声门上区肿物直径１．５~２．４(１．７±２．２)cm.所有的声门上区肿物患者伴声音嘶哑.I度呼吸困难者共１０例,舌面会厌肿物致呼吸困难者４例,声门上区肿物者６例,II度呼吸困难者６例,舌面呼吸困难者２例,声门上区肿物者４例.３２例患者手术时间４０~１１２(６５±１３．７)min. １．２麻醉方法表面麻醉＋适度镇静、镇痛＋慢诱导气管插管全麻. 所有的患者均采用完善的表面麻醉:口咽部以２％利多卡因喷雾３次,达克罗宁胶浆２毫升口咽部含漱并持续２min×２次.２％利多卡因２．０~３．０ml 环甲膜穿刺气管内注射. 麻醉诱导用药:所有的患者入室后面罩吸氧３L/min,在实施气管插管前以右美托咪啶１ug/kg(负荷剂量１０min内),再以０．５~０．７μg/kg/h静脉泵注.以小剂量芬太尼０．５μg/kg(诱导总剂量≤０．０５mg)或地佐辛０．１mg/kg (总量≤０．０５mg)镇痛.在麻醉诱导时的镇静和镇痛时,应使患者的镇静程度达到Ramsay≥４分(Ramsay评分:１分,烦躁不安;２分,清醒,安静合作;３分, 嗜睡,对指令反应敏捷;４分,浅睡眠状态,可迅速唤醒;５分,入睡,对呼叫反应迟钝;６分,深睡,对呼叫无反应). 在确定气管内插管成功后,立即经静脉注射罗库溴铵０．６mg/kg,接麻醉机机控呼吸,呼吸参数:VCV,VT＝８ml/kg,f＝１２次/min,I/E＝１:２.术中以丙泊酚４~６mg/kg/h,瑞芬太尼０．１５~０．２μg/kg/min,罗库溴铵０．２mg/kg或维库溴铵０．０４mg/kg单次间断每隔４０min注射１次以维持全身麻醉. 气管插管方法:巨大会厌肿物,表面麻醉充分后再适度的镇静、镇痛,在备好的吸引器情况下,采用１６＃注射器针头穿刺抽吸肿物内容物,抽吸内容物使肿物体积缩小,以普通咽喉部明视下显露声门上区时进行气管插管.对于不能抽出肿物内容物时,与巨大声门上区肿物的患者一样,采用纤支镜引导经鼻或经口可视喉镜引导下进行气管插管. １．３麻醉中监测麻醉中监测NIBP/IBP、HR、RR、ECG、SpO２、PetCO２等. 在麻醉诱导时,MAP≥１３０mmHg,静脉分次注射乌拉的尔１０~１５mg/次. 维持患者７０mmHg≤MAP≤１２０mmHg.HR≥１３０次/min,以艾司洛尔１０~１５mg/次,HR低于５５次/min,给予阿托品０．３~０．５mg,以维持HR６０~９０次/min. １．４统计学分析,采用SPSS１０．０统计软件处理,所有的计量资料均以均数± 标准差表示(x±s),组内比较采用F分析,P＜０．０５具有统计学意义.２结果２．１１８例会厌肿物患者,１２例会厌舌面肿物内抽吸２．２~２．８ml透明胶冻状物后瘤体明显缩小.采用咽喉镜在明视下行气管内插管.６例舌面巨大肿物因无法使用粗针头抽吸出内容物而挡住了明视下插管的路径,与会厌喉面肿物６例均采用咽喉镜辅助并借助经鼻纤支镜引导或经口可视喉镜下完成气管插管(导管内径为６．０或６．５mm 的加强型或普通型气管导管).１４例巨大声门上区肿物均采用经口明视插管下完成了气管内插管(导管内径为５．５mm 或６．０mm). ２．２３２例患者在麻醉诱导期有３例会厌肿物和４例声门上区肿物发生了短暂的SpO２下降,最低下降至９０％,但经过面罩加压给氧后SpO ２很快上升至正常.１８例会厌肿物患者在气管插管前、插管中及气管插管后MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２组内比较,插管即刻的MAP、HR 和RR 值明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),３个时点的SpO２和PetCO２组内比较均无明显的差异(P＞０．０５),见表１.１４例声门上区肿物患者在插管前、插管即刻和插管后１０ min的MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２组内比较,插管即刻的MAP、HR 和RR 值明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),３个时点的SpO２和PetCO２组内比较均无明显的差异(P＞０．０５),见表２.３讨论会厌和声门上区肿物是耳鼻喉科最常见的疾病,肿物的性质、部位和大小决定了麻醉药物和麻醉方式选择.由于该类肿物位于麻醉医生和手术医生都需操作或管理的共同气道,当肿物较大时,不仅影响平时患者的正常饮食,严重时还可导致患者因呼吸道梗阻引起呼吸困难.在气管插管前麻醉诱导期的麻醉用药和插管方法不仅影响气管插管是否成功,更重要的是因处理不当致气管插管失败伴通气困难时可能导致患者发生呼吸心跳骤停甚至死亡.会厌肿物多见于会厌舌面,喉面较少,当肿物位于舌面时,舌面肿物明显增大时,也可影响会厌的活动或使会厌过度挤向喉腔,也可引起气道发生一定程度的梗阻.然而会厌喉面肿物和声门上区肿物随其逐渐增大时,对气管可造成明显的梗阻引起不同程度的呼吸困难.声门上区肿物更为突出.本组的３例会厌喉面肿物和４例巨大声门上区肿物在麻醉诱导期出现明显的气道梗阻或梗阻加重,SpO２出现了短暂的下降,最低降至９０％,通过面罩加压给氧后,SpO ２迅速恢复至９８％~１００％. 较小的会厌肿物和声门上区肿物患者在清醒状态下一般无明显呼吸困难.肿物较大时也可引起一定程度的呼吸困难,在此情况下如采用常规使用镇痛、镇静和全麻药或肌松药时,因咽喉部肌肉松弛,肿物无周围组织的支撑对气道造成明显的阻塞引起呼吸道部分或完全梗阻[１],对于此类患者尽可能在气管插管前的麻醉诱导期应采用良好的表面麻醉、适度的镇静、镇痛并保留良好的自主呼吸对提高气管插管的成功率和确保患者诱导期的安全性至关重要.对于会厌巨大肿物或巨大声门上区肿物患者,为减少麻醉诱导期的气道梗阻或梗阻加重或呼吸抑制,采用２％利多卡因口咽部喷雾和环甲膜穿刺给药气管内给药,口咽部同时以１％达克罗宁胶浆含漱以提高表面麻醉的效果.并在气管插管前以右美托咪定和小剂量芬太尼或地佐辛镇静、镇痛.这对麻醉前存在困难气道的患者气道和呼吸的安全管理至关重要,减轻或避免对呼吸和循环的抑制导致麻醉意外的发生. 右美托咪定是一种通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α２.对中枢神经系统的作用,从而发挥镇静作用,在一定剂量下的镇静可使患者被唤醒.对外周神经突触前膜的作用,减少去甲肾上腺素的释放,降低血浆中儿茶酚胺的浓度,能抑制气管插管时的应急反应,降低血压和心率的作用,对血流动力学具有稳定作用[２,３].由于其能作用于脊髓水平,触发脊髓背角内钾离子内流,使其神经元发生超极化,降低神经兴奋性,同时还能激动α２C,与阿片类药产生协同作用从而达到镇痛作用.在临床中以０．４~０．７μg/kg/h静脉持续泵注进行镇静时,可使镇静评分达到Ramsay≥４分．另外,它对患者的呼吸无抑制作用.右美托咪定用于存在气道困难患者全麻插管诱导时,既保持麻醉的适度镇静、镇痛作用,而对呼吸无抑制的较理想的状态.为提高患者的麻醉诱导的安全提供了有利的保障. 在完善的表面麻醉和适度的镇静、镇痛的情况下采用２０毫升注射器带１６＃粗针抽出会厌肿物内容物以使肿物缩小以页)便显露声门进行气管插管.对于巨大喉面会厌肿物和巨大声门上区肿物患者实施气管插管时,在显露声门上区后或导管进入喉腔入口时, 而应选择适当的稍硬的导管,操作动作应轻柔,防止因导管过软不易插入,或操作动作过粗引起导管刺破肿物引起内容物流出或出血,导致误吸的发生. 对于巨大会厌肿物或声门上区较大肿物的麻醉方式的选择和管理不仅关系到患者手术顺利完成提供条件.而且还直接关系到患者的生命安全.因此,对于该患者的麻醉管理应做好如下方面:①根据肿物的部位和大小选择麻醉药物,应尽可能选择对呼吸无抑制的药物,以免加重呼吸道梗阻,选择镇静药物尽可能使患者保持一定的清醒度或能唤醒的状态,使Ramsay≥４分.右美托咪定具有一定的镇静、镇痛作用,而且还具有抗交感神经作用,对呼吸无抑制,是一种较理想的静脉全麻药.②尽可能采用完善的表面麻醉,口咽部局部喷雾和环甲膜穿刺注射术,避免使用全麻药造成中枢肌松剂引起气道肌松后发生呼吸道梗阻.③全麻诱导中,不使用周围神经肌松剂,采用慢诱导以防止引起气道梗阻或发生加重发生窒息或缺氧致麻醉意外的发生.④在诱导时因气道不畅通发生一过性SpO２下降时,可采用面罩加压给氧.以提高辅助通气的压力,以减轻减轻肿物对气道的阻塞.⑤因巨大会厌肿物挡住了经口明视插管的路径时,可采用注射器粗针头抽取肿物内容物,如不能抽出者,可借助咽喉镜的辅助并通过引导纤支镜或前端具有一定弹性的可视喉镜,帮助越过会厌肿物到达会厌的喉面而完成气管插管,对于声门下区的肿瘤手术的气管插管,即使使用可视喉镜或纤支镜引导也相对困难,对于声门上或声门下肿物已明显造成气道梗阻需手术,为减少气管插管失败和通气失败导致患者缺氧或呼吸心跳骤停甚至死亡的发生率,保证患者的生命安全可在局麻下建立体外循环实施肿物切除[４,５].⑥对于声门上区较大肿物插管时,导管选择适度硬度的气管导管,并且插管的动作应轻柔,减少插管时肿物组织的脱落或出血引起窒息.⑦对于巨大会厌肿物或巨大声门上区肿物麻醉诱导时,必须由至少两位具有丰富经验的麻醉医师和两位耳鼻喉科医生在场,并准备急救气管切开或环甲膜穿刺或切开插管的器械,以防窒息时紧急快速建立人工气道,争取宝贵的时间以抢救患者的生命. 综上所述,巨大会厌或声门上区肿物手术的麻醉以表面麻醉、右美托咪定镇静并慢诱导全身麻醉的方法实施,该方法安全、可靠,在麻醉诱导期必须按气道管理进行管理,同时必须备紧急环甲膜穿刺、环甲膜切开插管或气管切开插管器械,以防止气道完全梗阻引起通气障碍或麻醉意外的发生. 参考文献[１]KatoH,WatanabeS,NakagawaY,etal．Vanishingglottiscystfollowing[ difficultintubation ．Masui,２０１２,６１(８):８３４－８３６．２]MantzJ,JosserandJ,HamadaS．Dexmedetomidine:newinsights．EurJ[ Anesthesiol,２０１１,２８(１):３－６．３]KeniyaVM,LadiS,NaphadeR．DexmedetomidineattenuatessympathoaＧdrenal３４responsetotrachealintubationandreducesperioperativeanaesＧ[ theticrequitement．IndianJanaesth,２０１１,５５(４:３５２－３５７．４] MasudaY,TakahashiH,YoshimuraA,etal．CombineduseoftheAirwayScopeandgumelasti cbougiefortrachealintubationinapatientwithan[ epiglotticcyst．Masui．２０１３,６２(１):８３－８６．５]SinhaR,RewariV,VarmaP,etal．SuccessfuluseofC－MacvideolarynＧgoscopeinachild withlargeparapharyngeal。

经验交流141静脉麻醉镇静药在急诊气管插管抢救中的 应用价值研究陈杰1，沙彦秀2 （宁夏医科大学总医院，宁夏银川 75000；2.宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750002）摘要：目的 分析静脉麻醉镇静药在急诊气管插管抢救中的应用价值。

方法 以2021年1月~2023年2月于医院急诊行气管插管抢救的99例患者为研究对象，根据镇静药使用情况分为丙泊酚组、咪达唑仑组和地西泮组，每组33例。

比较三组插管时间及插管后不良反应发生率，麻醉前、麻醉5 min 后生命体征变化情况及Ramsay 镇静分数。

结果 丙泊酚组插管时间显著短于地西泮组、咪达唑仑组（P ＜0.05）；丙泊酚组插管后损伤、呛咳反射发生率显著低于地西泮组、咪达唑仑组（P ＜0.05）。

麻醉前，三组生命体征比较无显著性差异（P ＞0.05）；麻醉5 min 后，丙泊酚组HR、BP、RR 水平均显著低于咪达唑仑组、地西泮组（P ＜0.05）。

麻醉开始时，三组镇静分数比较无显著性差异（P ＞0.05）；麻醉5 min、10 min、20 min 后，丙泊酚组Ramsay 镇静评分显著低于咪达唑仑组、地西泮组（P ＜0.05）。

结论 与咪达唑仑、地西泮相比，丙泊酚在急诊气管插管抢救中的应用效果相对更佳，有利于维持患者生命体征的稳定性，在确保镇静效果的同时缩短插管时间，且不良反应发生率低。

关键词：气管插管抢救；静脉麻醉镇静药；急诊呼吸或循环衰竭需呼吸支持的急诊患者，多需通过紧急气管插管的方式治疗。

气管插管有利于改善患者的呼吸状态，可控制病情的持续发展，是降低患者死亡率的重要方式。

部分患者由于神志清晰，难以耐受插管刺激或者烦躁不安，进而增加插管难度，也可能诱发各类不良情况。

静脉麻醉镇静药物的应用可以有效控制患者的应激反应，保持气管插管的顺利性。

丙泊酚、地西泮及咪达唑仑均属于临床常用的镇静药物，能够让患者保持镇静状态，便于快速置管操作，改善患者的临床症状。

气管内插管与管理中的失误及处理气管内插管是临床麻醉与危重病人抢救以及心肺复苏中不可缺少的一项重要技术。

由内气管插管导致的并发症与死亡者时常发生，其发生的因素主要与操作者对上呼吸道解剖关系不熟、气管内插管操作不当、插管后观察不细、以及术后拔管时机选择失误有关。

气管内插管术导致严重不良后果与并发症一般分为：1．置入喉镜与插管操作直接引起。

2．导管插入气管内留置期间引起。

3．拔管后或延迟拔管引起。

一．气管内插管致口腔损伤气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果，多数由于操作不当或初学者插管时间过长与反复插管失败，甚至采用暴力所致。

防范与处理1．喉镜进入口腔时，使其镜片弧度与舌体的曲度相吻合。

2．喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。

3．为预防喉镜置入时上切齿脱落，采用护齿罩使其受力分解。

二．气管插管致喉损伤原因1．暴力或技术操作欠佳。

2．气管插管时间过长。

3．导管质量问题防范与处理1．了解咽喉部解剖关系。

2．麻醉诱导欠差。

3．选择好插管时期。

4．诱导时期充分给氧。

5．若声门显露良好，不必采用管芯。

6．导管进入口腔前应先向右旋转90度，当接近声门时在回转90度。

三．气管插管失败与插管困难原因1．头后仰受限。

2．张口困难。

3．甲状软骨切迹至下颌缘的距离成人大于6.5cm.4．肥胖。

5．病人咽腔、喉头结构异常。

6．操作者技术欠佳或解剖关系不清。

处理在插管期间三次插管失败称为插管困难，操作者应请教插管较好的医师帮忙试插为重。

如还不成功，主动放弃。

四．气管导管误人食道原因1．常见于声门显露不清者。

2．由于自信导致插管误入食管。

3．当导管尖端进入声门就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。

处理；直接观察，插管后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。

五术中气管导管脱出原因1．气管内插管过浅。

2．气管内插管完成后，由于头部位置改变。

3．导管尖端在声门下，整个套囊在声门上。

防范与处理1．插管时要把套囊段插入声门内。

超声引导喉上神经阻滞的临床实战思维（2020完整版）图1：盲法操作的喉上神经阻滞超声引导喉上神经阻滞，主要用于清醒气管插管的辅助麻醉，即阻滞喉咽、会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的粘膜，让患者更加耐受气管插管，不会引起剧烈呛咳，让麻醉医生处理困难气道时更加游刃有余。

清醒气管插管，全国麻醉科高手如云，比如301医院（中国人民解放军总医院）健忘镇痛慢诱导气管插管技术，堪称业界标杆，但将气管插管核心阻滞技术：喉上神经阻滞超声可视化推广普及的人，绕不开超声小王子赵达强老师（现就职于上海嘉会国际医院）。

超声小王子赵达强老师在2015-2016年左右，在全国推广普及超声引导喉上神经内侧支阻滞用于清醒气管插管辅助技术，还给我们传授了短轴入路喉上神经内侧支阻滞的口诀：“过拱桥，甲舌膜里寻喉上”。

我曾经也尝试赵老师的介绍的方法去寻找喉上神经，但是因为对该区域的精细解剖不熟悉，经常不能识别喉上神经的超声图像。

赵老师说他的这个方法相对简单，对于赵老师这样的高手来说，可能是小菜一碟，但对于气道超声相对陌生的学员，要寻找到甲舌膜、喉上动脉、喉上神经这些精细解剖，相对困难！喉上神经阻滞，深度较浅（大概1cm），间隙较窄（1cm左右），所谓方图像得失方寸间，1cm难倒英雄好汉，超声引导喉上神经阻滞对麻醉科大多数人来说，是超声引导区域阻滞的处女地，开垦的英雄不胜枚举，但多少豪杰倒在了这最后1cm领地之上。

在索诺声神超达人群1中，我们经常看到有学员发来短轴入路喉上神经阻滞的图片，请教赵老师是否正确，说明这是一个普遍问题，即喉上神经比较纤细，直径中位数大概1.85mm，现有的线阵探头不能充分辨识喉上神经这个小眼睛，初级学员学习起来有难度。

而技术要普推广，最重要的是降低难度，让多数人能轻松上手，我们还是要感谢超声小王子，当年凭一己之力（背后是强大的上海六院）在超声引导区域阻滞领域闯出一片天地，然后带着我们飙车。

赵老师飙车飚的好，不代表我们也会飙车，可能我们的水平还在娃娃爬的水平，所以，学习超声引导喉上神经内侧支阻滞是个系统工程，不可一蹴而就。