43-44.流脑和乙脑等疾病监测个案调查表

流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第1部分：以下内容现场调查时填写病例编号：□□□□□□□□□□□报告日期：年月日□□□□□□□□调查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情况1.1 患者姓名：（患儿家长姓名：）1.2 性别：①男②女□1.3 出生日期：年月日□□□□□□□□1.3.1（如出生日期不详，实足年龄：□□□1.4工作单位：联系电话：1.5患者属于：⑪本县区⑫本市其他县区⑬本省其它地市⑭外省⑮港澳台⑯外籍□1.6 患者职业：□⑪幼托儿童⑫散居儿童⑬学生（大中小学）⑭教师⑮保育员及保姆⑯餐饮食品业⑰商业服务⑱医务人员⑲工人⑳民工⑴农民⑵牧民⑶渔（船）民⑷干部职员⑸离退人员⑹家务及待业⑺其他⑻不详1.7 居住情况：⑪散居⑫集体（托幼、学校、工地）⑬不详□1.8户籍地：□⑪本县区户口⑫本市其他县区⑬本省其它地市⑭外省户1.8.1 若是非本县区户口，本县居住时间：□①＜25天②≥25天，＜3个月②3～11个月③≥1年1.8.2发病前25天内外出情况，及其外出范围：□①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明) ④本省＋外省⑤无外出史1.9 家庭现住址(详填)：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）二、发病情况2.1 发病日期：20 年月日□□□□/□□/□□2.2初诊医疗机构：初诊日期：年月日□□□□/□□/□□2.3本次就诊日期：20 年月日□□□□/□□/□□2.4 病例报告单位（诊断医疗机构）：.2.5 病例报告单位级别：①村级②乡(镇)级③县(区)级④市(地)级⑤省级⑥其它□2.6 是否住院①是②否□2.6.1 住院号：2.7 住院日期：20 年月日□□□□/□□/□□2.8入院诊断名称：□①乙脑②流脑③病毒性脑膜脑炎④病毒性脑膜炎⑤病毒性脑炎⑥其他脑膜炎⑦脑脊髓膜炎⑧结核性脑膜炎⑨结核脑膜脑炎⑩化脓性脑膜炎⑪其它脑炎⑫其它诊断(注明) ________________2.9入院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它□2.10 临床诊断日期：20 年月日□□□□/□□/□□2.11 出院日期：20 年月日□□□□/□□/□□2.12出院诊断名称：□①乙脑②流脑③临床诊断细菌性(化脓性)脑膜炎④结核(TB)性脑膜炎或脑膜脑炎⑤细菌性(化脓性)脑膜炎(其它病原体) ：病原体为1.流感嗜血杆菌2.肺炎链球菌 3.其它_________⑥病毒性脑炎或脑膜脑炎：其病原体为_______⑦其它诊断(注明) ____________2.13出院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④待定⑤其它□2.14病例转归：①痊愈②好转③未好转④恶化⑤死亡□2.14.1 如死亡，死亡日期20 年月日□□□□/□□/□□三、临床表现与治疗3.1临床症状3.1.1 发热①有②无⑨不详□3.1.1.1 如有发热：①＜39℃②39℃～40℃③>40℃□3.1.2头痛①剧烈②轻微③无④年龄小，难以判断⑨不详□3.1.3腹泻①有②无⑨不详□3.1.4恶心①有②无③年龄小，难以判断⑨不详□3.1.5呕吐①有②无⑨不详□3.1.5.1如有呕吐，喷射性呕吐①有②无⑨不详□3.1.6精神萎靡①有②无⑨不详□3.1.7嗜睡①有②无⑨不详□3.1.8意识障碍①有②无⑨不详□3.1.9抽搐①有②无⑨不详□3.2 临床体征3.2.1颈项强直：①有②否⑨不详□3.2.2角弓反张：①有②无⑨不详□3.2.3脑膜刺激征①有②无⑨不详□3.2.4 前囱膨隆①有②无⑨不详□3.2.5 皮肤瘀点、瘀斑①较多②较少③无⑨不详□3.2.6 其它（请注明）：.3.3病人隔离①有②无⑨不详□3.4如有隔离，隔离地点：①医疗机构②在家③其它：□3.5采样前一周内是否使用抗生素类药物：①有②无⑨不详□四、既往疫苗接种情况4.1乙脑疫苗接种情况4.1.1乙脑疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.1.2若接种，乙脑疫苗接种时间：4.1.2.1乙脑灭活疫苗：最后1次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.1.2.2乙脑减毒活疫苗：最后1次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.2流脑疫苗接种情况4.2.1流脑疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.2.2若接种，流脑疫苗接种时间:4.2.2.1 A群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.2.2.2 A+C群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.3 B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）接种情况4.3.1 Hib疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.3.2接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆□4.3.3如有，接种次数：次①1次②2次③≥3次⑨不详□4.3.4 Hib群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/□□/□□五、医疗机构实验室检验结果5.1血液标本检测5.1.1 医院实验室检测用血标本①采集②未采集□5.1.2 采集时间：20 年月日□□□□/□□/□□5.1.3白细胞计数（×109 /L）：□□.□□5.1.4中性粒细胞比例(%)：□□.□□5.1.5血清乙脑IgM检测：①阴性②阳性③可疑④未做此项检查□5.1.6血液细菌学培养结果：①Nm（流脑）②Hib ③肺炎链球菌④其他请注明_______________ ⑤阴性⑥未做此项检查□5.2 脑脊液标本检测5.2.1脑脊液标本：①采集②未采集□5.2.2 脑脊液标本采集日期：20 年月日□□□□/□□/□□5.2.3物理检测/外观：①清晰/无色透明②微混③混浊④米汤样混浊⑤血性⑥其它□5.2.4 脑脊液蛋白质定性检测①阴性②阳性□含量g/L（正常值<0.45 g/L）□.□□5.2.5白细胞：×106个/L ①正常②增高□[正常参考值，新生儿：(0~30)×106个/L；儿童：(0~15)×106个/L；成人：(0~8)×106个/L]5.2.6 葡萄糖检测值(mmol/L)：mmol/L ①正常②减少③增高□(正常参考值，婴幼儿：3.9~5.0mmol/L；儿童：3.1~4.4mmol/L；成人：2.8~4.5mmol/L)5.2.7氯化物检测值(mmol/L) mmol/L ①正常②减少③增高□(正常参考值，儿童：110~123mmol/L；成人：120~132 mmol/L)5.2.8脑脊液乙脑IgM检测①阴性②阳性③可疑④未做此项检查□5.2.9脑脊液细菌学培养结果：□①Nm（流脑）②Hib ③肺炎链球菌④其他请注明_______ ⑤阴性⑥未做此项检查5.2.10脑脊液乳胶凝集试验①A群②B群③C群⑭肺炎链球菌⑤b型流感嗜血杆菌⑥阴性⑦未作此项检测□5.3瘀点瘀斑涂片检查：①革兰氏阴性双球菌②其他③阴性④未做此项检查□被调查人：与患者关系：.调查人：调查单位： .流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第2部分：以下内容疾控机构完成检验后填写病例编号：□□□□□□□□□□□患者姓名：（患儿家长姓名：）六、疾控机构实验室结果：6.1 市级疾控机构血液乙脑特异性抗体检测结果：6.1.1 疾病预防控制机构检测用第1份血标本①采集②未采集□6.1.1.1 采集时间：20 年月日（可与医疗机构相同）□□□□/□□/□□6.1.1.2 报告结果时间：20 年月日□□□□/□□/□□6.1.1.3乙脑特异性抗体IgM ：①阴性②阳性③可疑④未检测□6.1.2 疾病预防控制机构检测用第2份血清（血液）：①采集②未采集□6.1.2.1 采集时间：20 年月日□□□□/□□/□□6.1.2.2 报告结果时间：20 年月日□□□□/□□/□□6.1.2.3乙脑特异性抗体IgM：①阴性②阳性③可疑④未检测□6.2市级疾控机构脑脊液标本结果：6.2.1 脑脊液标本：①采集②未采集□6.2.1.1 采集时间：20 年月日□□□□/□□/□□6.2.1.2 报告结果时间：20 年月日□□□□/□□/□□6.2.1.3乙脑特异性抗体IgM：①阴性②阳性③可疑④未检测□6.3 省疾控中心复核情况6.3.1省级是否对标本进行复核①是②否□6.3.2第一份血标本①一致②不一致③未复核□6.3.3第二份血标本①一致②不一致③未复核□6.3.4脑脊液①一致②不一致③未复核□七、其它结果7. 3 特异性PCR检测结果（乙脑）：7.3.1标本①脑脊液标本②血标本③两者都有④两者均无□7.3.2 聚合酶链反应(PCR)结果: ①阴性②阳性③未检测□7.4 血液、脑脊液培养阳性分离物实验室鉴定结果7.4.1是否收到菌株以进一步鉴定: ①是②否□7.4.1.1如果是,菌株来源：①血液②脑脊液③两者都有□7.4.1.1收到日期：______年___月___日□□□□/□□/□□7.4.1.2结果反馈日期: ______年___月___日□□□□/□□/□□7.4.1.3阳性分离物送中国疾控中心日期: ______年___月__日□□□□/□□/□□7.4.2 实验室鉴定结果:7.4.2.1脑膜炎奈瑟菌① A群②B群③C群④Y群⑤W-135群⑥未分群或其它群⑦阴性□7.4.2.2流感嗜血杆菌①血清型b型②未分型③其它血清型④阴性□7.4.2.3肺炎球菌①阳性②阴性□7.4.2.4其它细菌①阳性：注明_____________ ②阴性③未做此项检测□7.5 特异性PCR检测结果：7.5.1标本①脑脊液标本②血块标本③两者都有④两者均无□7.5.2 检测结果：7.5.2.1脑膜炎奈瑟菌：□①A群②B群③C群④Y群⑤W-135群⑥未分群或其它群⑦阴性⑧未做此项检测7.5.2.2 流感嗜血杆菌①b型血清型②其它血清型③阴性④未做此项检测□7.5.2.3 肺炎链球菌①阳性②阴性③未做此项检测□7.6 粪便标本肠道病毒检测结果：7.6.1是否采集了粪便标本？①是②否□7.6.2 第1份粪便标本采集日期：______年___月___日□□□□/□□/□□7.6.3粪便标本送往省脊灰实验室时间：_____年___月___日□□□□/□□/□□7.6.4检查结果反馈到市级疾控机构时间：_____年___月__日□□□□/□□/□□7.6.5第1份粪便标本病毒分离结果①肠道病毒②阴性③待定⑨不详□如为肠道病毒阳性，病毒为____________________7.6.6 第2份粪便标本采集日期：______年___月___日□□□□/□□/□□7.6.7粪便标本送往省脊灰实验室时间：______年___月___日□□□□/□□/□□7.6.8检查结果反馈到市级疾控机构时间：_____年___月___日□□□□/□□/□□7.6.9第1份粪便标本病毒分离结果①肠道病毒②阴性③待定⑨不详□如为肠道病毒阳性，病毒为____________________八、结论8.1病例最终分类为脑膜炎/ 脑炎病例：①是②否□8.2 病例诊断类型：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例□8.3 病例分类为：□①乙脑②流脑（A群、B群、C群、Y群、W135群，其他）③临床诊断细菌性(化脓性)脑膜炎④结核(TB)性脑膜炎或脑膜脑炎⑤细菌性(化脓性)脑膜炎(其它病原体) ：病原体为1.流感嗜血杆菌2.肺炎链球菌 3.其它_________⑥病毒性脑炎或脑膜脑炎：其病原体为_______⑦其它诊断(注明) ____________⑧待定。