早产儿胃食管反流非药物干预研究进展论文

中国实用护理杂志2016年4月1日第32卷第10期Chin J Prac Nurs，April 1 2016，Vol.32，No.10[10] 梁金玉,乐汉娥.护理部随机查房信息化管理系统的设计与应用[J].中国实用护理杂志,2013,29(5):68-69.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.05.034.[11] 刘霖,叶旭春,陈华莉,等.国外医疗不良事件监测方法及其启示[J].护理研究,2012,26(1): 9-11.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.003.[12] Leape LL. Reporting of adverse events[J]. N Engl J Med,2002,347(20):1633-1638.[13] 张怡,李珂.医疗安全不良事件内部报告系统设计与实现[J].中国数字医学,2013,8(3):58-59.DOI:10.3969/j.issn.1673-7571.2013.03.018.[14] 邬丹丹.护理安全综合量化管理模式在护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(13):83-84.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.13.046.[15] 崔颖.影响护理不良事件上报的因素调查及对策分析[J].中国实用护理杂志,2010,26(11C):66-67.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2010.11.131.[16] 庞媛媛,范玲.护理安全现状及信息化护理安全管理研究进展[J].护理研究,2014,28(29):3585-3590.DOI:10.3969/j.issn.10096493.2014.029.001.（收稿日期：2015-09-06）（本文编辑：李冬利）

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于全身或局部原因引起的下端食管括约肌功能不全，胃内容物反流入食管的一种临床表现，并可引起严重的并发症。GER在早产儿中很常见，轻度反流发病率为80%～85%，多无严重影响，然而中等程度GER可引起如吸入性肺炎、食管炎、喂养问题及生长发育受阻等并发症[ 1 ]，严重者可导致窒息、呼吸暂停，甚至

·综述·早产儿胃食管反流非药物干预研究进展

郑炳坤刘丽君程秀永李娜【摘要】胃食管反流（GER）在早产儿中很常见，可致各种并发症，严重影响早产儿的预后。因此，对早产儿GER进行规范的诊治非常重要。由于非药物方法不良反应相对少，因此常作为控制GER的首选。本文就体位干预、喂养频率和喂养方式、食物干预、胃管及非营养性吸吮方面对GER的非药物干预方法进行综述。其中调整体位的方法是最安全且最有效的非药物方法，其他的一些非药物方法也有一定的效果，如改变喂养频率及喂养方式等，但也有一些方法需要进一步研究以明确效果。因此，GER应根据具体情况选择运用不同的非药物干预方法。【关键词】婴儿，早产；胃食管反流；综述

NonpharmacologicaltherapyofgastroesophagealrefluxinpreterminfantsZhengBingkun,LiuLijun,ChengXiuyong,LiNa*.*DepartmentofNeonatalIntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor:LiNa,Email:linanicuone@163.com[Abstract]Gastroesophagealreflux(GER)wasverycommonamongpreterminfants,whichcouldcauseseveralcomplicationsandseverelyaffectstheprognosis.Thestandardizationofdiagnosisandtreatmentofgastroesophagealrefluxwasveryimportantforpreterminfants.Duetolessadversereactions,nonpharmacologicaltherapywasthemostadvisablechoiceinpreterminfantswithGER.Inthispaper,nonpharmacologicaltherapiesincludingbodypositioning,feedingfrequencyandmodality,changingfoodpatterns,gastrictube,andnonnutritivesuckingwerereviewed.Bodypositioningwasthesafestandmosteffectivenonpharmacologicaltherapy.Othernonpharmacologicalstrategiessuchaschangesoffeedingfrequencyandmodalitymightalsobeuseful.Theroleofsomestrategieswasstillcontroversial,therebyneedingtobefurtherinvestigated.Selectionofwhatkindofspecificnonpharmacologicaltherapyshouldbebasedonthespecificconditions.[Keywords]Infant,premature;Gastroesophagealreflux;Review

DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.10.020作者单位：450052 郑州大学第一附属医院新生儿科通信作者：李娜，Email：linanicuone@163.com

785··中国实用护理杂志2016年4月1日第32卷第10期Chin J Prac Nurs，April 1 2016，Vol.32，No.10猝死。因此，对早产儿进行GER的识别并根据情况给予相应的治疗意义重大。近年来，对在新生儿ICU住院期间和出院的患儿，经验性应用抗GER的药物已逐渐增加。在新生儿中，应用抗酸药物治疗已经被证实可增加严重不良反应的风险，如应用抗酸药（西咪替丁）和质子泵抑制剂可增加新生儿坏死性小肠炎和感染（败血症、肺炎、泌尿系统感染）风险[ 2 ]。非药物性的干预方法，被认为是治疗早产儿GER比较明智的选择[ 1，3 ]。现综述如下。诊断及适应证早产儿GER主要表现为呕吐、喂养困难、烦躁、拒食、窒息及呼吸暂停等，也可导致呼吸道感染及营养不良等并发症。凡临床发现不明原因的以上症状时应考虑到GER的可能。但是GER的临床表现复杂且缺乏特异性，因此可根据情况选用必要的辅助检查以明确诊断。食管pH值动态监测和多通道腔内阻抗（multiple intra-luminal electrical impedance，MII）技术可监测食管功能以及胃食管反流物性质和成分，是诊断及鉴别酸性和非酸性GER的常用方法，两者联合时更优[ 4 ]。GER分酸性和非酸性，在治疗之前需要进行鉴别诊断，因为酸性的和非酸性的食管反流有不同的临床表现和治疗指征。特别是酸性的GER，大部分发生在喂奶后晚期[ 5 ]，在GER中起着重要作用。而非酸性的GER在喂奶后早期发生，且可触发呼吸暂停[ 6 ]。凡是诊断为GER的早产儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。无论是制订何种治疗方案，均可根据情况应用适当的非药物干预方法。不同的非药物干预方法对酸性和非酸性的GER具有不同的作用，而药物治疗仅限于保守治疗无效或有GER并发症的的早产儿[ 7 ]。非药物干预方法1. 体位干预。在住院的早产儿中，调整体位是一种被广泛应用于控制GER的非药物方法。第一个关于体位对早产儿GER发生影响的研究发表于1999年，Ewer等[ 8 ]通过pH监测发现俯卧位和左侧卧位可减轻早产儿的酸性GER。后来，Bhat等[ 9 ]通过对住院健康早产儿食管pH的监测再次证明了俯卧位可降低早产儿GER的发生。Omari等[ 10 ]通过食管测压和MII的方法对比研究了左侧卧位和右侧卧位对早产儿GER发生的影响，结果表明，左侧卧位可显著降低食管下段括约肌短暂性松弛的发生率，而食管下段括约肌短暂性松弛的发生是产生GER的主要机制。然而，pH监测不能有效地探测到非酸性GER，而单独的MII不能区分酸性和非酸性反流。基于以上矛盾，Corvaglia等[ 11 ]对联合应用pH监测和MII的方法进行了评估，研究发现，俯卧位和左侧卧位均可减少酸性和非酸性反流，而且，左侧卧位可显著降低餐后早期的酸性反流，而俯卧位可显著降低餐后晚期的酸性反流。总之，俯卧位和左侧卧位均是控制早产儿酸性和非酸性GER的有效方法，仰卧位和右侧卧位可增加GER的发生。同时，俯卧位对早产儿生长发育有益处[ 12 ]。然而，有研究发现，与仰卧位相比，俯卧位时发生猝死综合征的风险是仰卧位的10倍[ 13 ]。因此，该体位只适用于在院且被密切监护观察的早产儿，而不应该被应用于无心电监护的早产儿。临床上，将婴儿放于头高位的体位被广泛应用，然而，无论是俯卧位还是仰卧位，头高位均不能有效地降低酸性GER的发生，甚至类似于汽车座椅的体位还诱发酸性GER[ 14 ]。而关于早产儿这方面的证据尚缺乏。因此，基于现有的证据，不推荐头高位应用于6个月前的足月儿来控制GER的发生。2. 喂养频率和喂养方式。喂养频率和不同的喂养方式对GER发生存在一定的影响。Omari等[ 15 ]最先研究了喂养频率与足月儿和早产儿GER发生的关系，其研究结果表明，喂养间隔越短，非酸性GER的发生越多，酸性GER的发生则越少，而酸性GER在GER发生中起决定性作用。根据以上研究的结果可以推测，分次的、小量的喂养可降低酸性反流为主的GER发生，但是对非酸性反流为主的GER则没有影响。分次的或连续的食管喂养是新生儿ICU中最常用的肠内营养喂养方法[ 16 ]。临床实践表明，对于控制新生儿症状性GER来说，改变喂养方式（如改分次的喂养为连续喂养，或者相反）可能是一个有效的方法[ 1 ]。通过食管下段括约肌持续存在的胃管可能对GER的发生有一定的影响，而一次注入较多食物而导致的胃扩张也可损害食管下段括约肌的紧张性，而导致GER发生[ 17-18 ]。Jadcherla等[ 19 ]最近进行了一项不同喂养策略对早产儿GER发生影响的队列研究，该研究中对于GER的评定采用pH和MII联合的方法。研究发现，喂养持续时间与总GER发生及非酸性GER发生率负相关，即进食越缓慢，总GER和非酸性GER的发生越少。因此，降低喂养速度，即增加喂养持续时间，可能是控制GER发生的一种有效的策略，特别是对于非酸性反流为主的婴儿。但是需要更进一步的研究来证实。3. 食物干预。（1）增稠喂养。增稠喂养就是把母乳或配方奶里加入增稠剂，或是防吐的配方奶。增稠喂养作为一种非药物治疗方法越来越多地用于具有临床症状的GER患儿[ 20 ]。目前对于早产儿群体，针对增稠剂的效果和安全性的研究只有一小部分。有一个前瞻性的研究，是对一小部分早产儿群体应用强化母乳增稠剂，发现这种干预对酸性的和非酸性的GER均未有所改善，而且还发现还有增加GER的风险，这是第一个测验早产儿应用母乳增稠剂的研究[ 21 ]。基于初步结果发现，对早产儿应用淀粉对母乳进行增稠不是减少GER发生的恰当策略。而且近来的研究发现，奶的增稠与坏死性小肠炎的发生有关[ 22 ]。因此对于早产儿来说，在未达到足够的喂养耐受的情况下不推荐对奶进行增稠[ 1 ]。市场上销售的奶粉增稠配方不能满足早产儿的营养需求，热量和蛋白质都不充足，而且还缺乏在视黄醛合成和中枢神经系统发育中起重要作用的长链脂肪酸。也有一项研究根据早产儿营养需要配制了一种淀粉增稠配方，并研究了其对早产儿GER的影响[ 23 ]。用pH-MII评估，增稠剂对非酸性的GER没有影响，这可能与支链淀粉成分的性能有关，在酸性的胃pH值情况下黏度增加，所以会在餐后晚期起作用，而这个时候非酸性的GER不常发生[ 6 ]。虽然增稠剂明显地减少了酸性GER的发生率，但并没有减少食管被酸腐蚀，而食管是否被酸腐蚀是GER发展的重要指标。而且与标准的早产奶配方相比，增稠的配方延长了酸性GER的发作时间，可能是因为延缓了食管的排空。现在没有证据证