医疗保险定点零售药店申请书

第1篇尊敬的医保管理部门：您好！我是贵市的一名药店经营者，根据我国医疗保险相关政策，为了保障广大参保人员的合法权益，提高药店服务质量和效率，现将我店申请纳入医保定点药店的相关事宜报告如下：一、药店基本情况1. 药店名称：XX药店2. 药店地址：XX市XX区XX街道XX号3. 药店法定代表人：张三4. 药店负责人：李四5. 药店经营范围：药品零售、医疗器械零售、健康咨询等6. 药店经营许可证号：XXXXXXX7. 药店营业执照号：XXXXXXX二、药店设施设备情况1. 药店面积：XX平方米2. 药品陈列区：XX平方米3. 药品储存区：XX平方米4. 医疗器械陈列区：XX平方米5. 医疗器械储存区：XX平方米6. 咨询服务区：XX平方米三、药店人员配备情况1. 药师：2名，具备执业药师资格2. 药剂员：3名，具备相关资格证书3. 健康顾问：1名，具备相关专业背景4. 工作人员：3名，具备良好的服务意识和业务能力四、药店服务承诺1. 严格遵守国家法律法规，诚信经营，确保药品质量安全。

2. 药品价格公开透明，严格执行医保药品目录，为参保人员提供优惠价格。

3. 为参保人员提供优质、便捷的药品购销服务，解答患者疑问。

4. 定期对药品进行质量检查，确保药品质量符合国家标准。

5. 积极开展健康教育活动，提高参保人员的健康意识。

五、药店纳入医保定点原因1. 药店地处居民区，周边居民较多，便于参保人员就近购药。

2. 药店经营状况良好，药品品种齐全，能满足参保人员的用药需求。

3. 药店服务态度良好，工作人员具备较高的业务水平和良好的服务意识。

4. 药店具备完善的药品质量管理体系，确保药品质量安全。

5. 药店积极参与医保工作，为医保政策宣传和推广贡献力量。

六、药店纳入医保定点后的工作措施1. 加强药品质量管理，确保药品质量安全。

2. 严格执行医保政策，为参保人员提供优惠价格。

3. 提高服务质量，为参保人员提供优质、便捷的药品购销服务。

德州市城镇基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
德州市人力资源和社会保障局制
说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、零售药店向当地人力资源社会保障局行政部门提交本申请书时，要附加以下资料：
（一）《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本原件及复印件；
（二）经营场所产权证明或租赁合同原件及复印件；
（三）工作人员名册、社会保险参保凭证；
（四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证和《劳动合同书》原件及复印件；
（五）物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料；
（六）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。

省直职工基本医疗保险定点零售药店
申请书
河南省劳动和社会保障厅各位领导：
河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫 ， 证书号为： ，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城
号。

药店面积 平方米，药店员工两人，其中执业药师 人。

药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。

共经营品种 余种。

我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到 个以上，增加免费服务项目。

本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。

因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。

夜间有值班人员，能够保证周边社区 小时用药要求。

药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！
为盼！
申请单位：河南省百草堂大药房有限公司
年 月 日。

重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
申请单位
───────────申请时间年月日
·重庆市医疗保险管理中心统一印制·
注：1、本表一式二份，市医疗保险管理中心、定点零售药店各存一份；
2、“经营药品品种情况”涉及的处方药和非处方药品种，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。

“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

医保定点药房申请书范文尊敬的[医保管理部门名称]：您好！我是[药房名称]的负责人[你的名字]，今天怀着无比激动又有点小紧张的心情来递交咱们这个医保定点药房的申请书，就像学生交上一份满怀期望的答卷一样。

咱们这个药房啊，就像一个健康的小卫士站在社区里。

从[药房成立年份]就开始营业啦，位置就在[详细地址]，周围的居民那都是咱们的老熟人。

每天看着来来往往的大叔大妈、年轻的上班族，我们就想着怎么更好地守护大家的健康。

我们药房的环境那可算得上是整洁又温馨。

货架就像一个个整齐的小士兵，排列得规规矩矩的，药品分类摆放得明明白白，就像图书馆里的书籍一样，不管您是要找感冒药还是降压药，都能轻松找到。

而且我们的工作人员就像一群热心的小天使，各个都是经过专业培训的，对药品知识那是了如指掌。

不管是药品的功效、使用方法，还是可能出现的副作用，都能给顾客解释得清清楚楚。

要是您来买药，就像和朋友聊天一样轻松自在，不会被那些专业术语弄得晕头转向。

说到药品的供应，我们就像一个超级补给站。

各种常用药、特效药，那是应有尽有。

我们和好多正规的药品供应商都建立了铁打的合作关系，就像梁山好汉的结拜兄弟一样靠谱。

这就保证了我们的药品不仅种类全，而且质量那是杠杠的，都是从正规渠道进来的，就像从源头就被打上了“健康保险”的标签。

我们在价格方面也是相当实在的。

就像家里过日子一样，我们深知大家挣钱都不容易，所以一直努力让药品价格保持在一个合理的水平。

不会像有些地方，价格像坐过山车一样忽高忽低，让顾客摸不着头脑。

我们的宗旨就是，让大家花最少的钱，买到最放心的药。

要是我们有幸成为医保定点药房，那就像给我们这个小卫士披上了一层超级铠甲。

这对我们周围的居民来说，可真是个大好消息。

他们来买药的时候，就可以直接用医保结算，方便又快捷，就像在自家门口就完成了一次轻松的健康购物之旅。

而且我们也会更加严格地遵守医保的各项规定，就像遵守交通规则一样一丝不苟。

每一笔医保交易都会清清楚楚地记录下来，绝对不会有任何弄虚作假的行为，保证让医保基金用到刀刃上，真正为大家的健康服务。

附件2
内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX药店的负责人，我店已具备符合定点零售药店的设置规划及条件。

为了更好地为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，现向您提交我店的定点零售药店变更申请书。

一、药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 法人代表：XXX3. 经营地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号4. 联系电话：XXX5. 邮箱地址：XXX二、变更内容1. 药店名称变更：由原“XXX药店”变更为“XXX药店”2. 法人代表变更：由原“XXX”变更为“XXX”3. 经营地址变更：由原“XXX市XXX区XXX街道XXX号”变更为“XXX市XXX区XXX街道XXX号”4. 联系电话变更：由原“XXX”变更为“XXX”5. 邮箱地址变更：由原“XXX”变更为“XXX”三、变更原因及意义1. 药店名称变更：为了更好地品牌形象和市场竞争力，提升药店的知名度和美誉度。

2. 法人代表变更：因原法人代表离职，为确保药店的正常运营，故申请变更新的法人代表。

3. 经营地址变更：因原经营地址租赁合同到期，现将药店搬迁至新地址，以满足广大患者的就医需求。

4. 联系电话变更：因原联系电话发生变动，为确保患者能及时联系到药店，故申请变更新的联系电话。

5. 邮箱地址变更：因原邮箱地址发生变动，为确保患者能通过邮箱收到相关信息，故申请变更新的邮箱地址。

四、申请材料1. 定点零售药店变更申请书2. 药店名称变更证明文件3. 法人代表变更证明文件4. 经营地址变更证明文件5. 联系电话变更证明文件6. 邮箱地址变更证明文件7. 其他相关证明材料五、承诺我店承诺，在取得定点零售药店变更资格后，将继续遵守国家法律法规，严格执行医疗保障政策，为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，确保用药安全、有效和服务质量。

敬请领导予以审批，如有需要，我店将随时提供其他相关材料。

感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX药店日期：XXXX年XX月XX日。

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX药房的企业负责人，为了更好地服务广大患者，现向我市医疗保障局申请成为城镇职工基本医疗保险定点药店。

为确保申请的顺利进行，特制定如下申请书：一、药房基本情况1.药房名称：XXX药房2.药房地址：XX市XX区XX路XX号3.药房成立时间：XXXX年XX月4.药房营业面积：XX平方米5.在职员工数量：XX人6.驻店药师数量：XX人二、经营范围及能力1.主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务。

2.现有药品种类：XX种3.中药饮片种类：XX种4.各类保健、计生用品：满足城镇居民健康保健的用药需求5.进货渠道：均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议三、申请定点药店承诺1.严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

2.具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力。

3.药房配备有药师XX名，审方员XX名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗。

4.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范药房经营行为。

5.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量。

6.具备支持参保人员购药网络结算的能力。

四、申请材料1.定点药店申请表2.药品经营许可证复印件3.营业执照复印件4.药品经营质量管理规范认证证书复印件5.药师、审方员资格证书复印件6.财务制度复印件7.药品价格政策执行情况报告8.药品质量保证制度复印件9.药品进货渠道及质量保证协议复印件10.其他相关材料请您审阅并审批我们的申请，我们承诺一旦成为定点药店，将严格遵守相关规定，为参保人员提供优质、便捷的购药服务，为我国医疗保障事业贡献力量。

药房定点申请书模板：尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XX药房的企业负责人，现向贵局提交我们的定点申请书。

我们药房致力于为社区居民提供优质、便捷的药品服务，希望能够成为医疗保障体系的的一员。

一、药房基本信息药房名：XX药房地址：XX市XX区XX街道XX号成立时间：XX年营业面积：XX平方米在职员工：XX人驻店药师：XX人审方员：XX人二、药房经营范围主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(限诊断药品)零售业务。

现有药品种类繁多，能够满足居民的基本用药需求。

三、药房进货渠道药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并与之签订质量保证协议，确保药品质量。

四、药房经营原则药房在经营活动中将严格遵循以下几点要求：1. 严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；2. 具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；3. 药房配备有药师、审方员，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；4. 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范经营行为。

五、药房优势1. 地理位置优越，交通便利，便于居民就诊；2. 拥有一支专业的药学团队，能够为患者提供专业的用药指导；3. 药品品种齐全，能够满足居民的多样化用药需求；4. 价格透明，诚信经营，深受社区居民的信任和支持。

六、申请理由1. 我们药房具备良好的药品经营资质和专业的团队，能够为参保人员提供优质的药品服务；2. 我们药房严格遵守国家药品管理法规，确保药品质量安全；3. 我们药房具备完善的服务体系，能够满足居民的基本用药需求；4. 我们药房希望能够加入医疗保障体系，为社区居民提供更加便捷、高效的药品服务。

综上所述，我们恳请贵局审批我们的定点药房申请。

我们将严格遵守国家的法律法规，为社区居民提供优质的药品服务，为医疗保障体系的发展贡献力量。