定点零售药店申请表

青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。

在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。

单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。

定点零售药店申请书
（样式）
申请单位
申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。

四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本；
（二）《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；
（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证明；
（四）从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书；
（五）药品经营目录(按照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；
（六）经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店
址地理位置图；。

药店定点协议书申请尊敬的XXX药店：感谢贵店对于参与我公司的医保定点服务的关注和支持。

为了规范医保定点药店管理，确保药店合法经营和医保定点服务的质量，特向贵店发出申请药店定点协议书，供贵店参考并提供相关申请资料。

一、药店基本信息1. 药店名称：2. 所在地区：3. 药店法定代表人姓名：4. 药店注册资金（万元）：5. 药店经营范围（详细说明）：6. 药店开业时间：7. 药店经营面积（平方米）：二、药店资质及证照1. 药品经营许可证号码及有效期：2. 药师执业证书号码及有效期：3. 药店营业执照副本号码及有效期：4. 药店税务登记证号码及有效期：5. 药店从业人员人数及职称分布情况：6. 药店实施药事管理的情况（简要说明）：三、药店设备设施及信息化建设1. 药品库房面积及储存设施：2. 药品配送车辆及运输管理情况：3. 药店信息系统及网络建设情况：4. 药店业务信息安全管理情况：四、药店服务质量保障1. 药店药师数量及药事服务情况：2. 药店医保结算质量情况：3. 药店健康教育及健康咨询服务情况：4. 药店投诉处理及客户满意度调查情况：五、附加材料1. 药店场地照片（不少于3张）：2. 药店资质证照复印件（包括药品经营许可证、药师执业证书、营业执照副本等）：3. 药店相关证明文件复印件（包括税务登记证、员工职称证明等）：请贵店按照以上要求填写相关申请资料，并将相关附加材料一并递交给我公司。

我公司将根据贵店提供的申请资料进行审核，并及时与贵店联系。

如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。

再次感谢贵店的支持和配合！期待与贵店开展长期的合作。

XXX保险公司日期：。

药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。

XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
XX市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。

三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，XX市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制
度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。