精神科入院记录二体格检查记录

精神科病人护理记录内容
精神科病人的护理记录应当包括以下内容：
1. 个人信息，病人的姓名、年龄、性别、住院号、入院日期等
基本信息。

2. 病史，包括病人的既往病史、家族史、精神病史、药物过敏
史等。

3. 症状观察，记录病人的主要症状和表现，包括情绪、行为、
言语、睡眠、饮食、自理能力等方面的观察。

4. 体格检查，记录病人的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血
压等，以及身体其他系统的检查结果。

5. 用药记录，包括病人所使用的药物名称、剂量、频次、途径
等信息，以及药物的疗效和不良反应的观察记录。

6. 护理措施，记录对病人进行的各项护理措施，包括心理护理、睡眠护理、饮食护理、安全护理等。

7. 病情观察，记录病人病情的变化和发展趋势，包括对治疗效
果的观察和评估。

8. 医嘱执行情况，记录医生的医嘱内容及执行情况，包括用药、治疗、检查等。

9. 与病人及家属的沟通记录，记录与病人及其家属的沟通内容，包括对病情的解释、护理指导、康复计划等。

10. 其他特殊情况，记录病人的特殊事件、突发情况及护理应
对措施。

总之，精神科病人的护理记录应当全面、客观、准确地反映病
人的病情变化和护理情况，为医疗团队提供重要的参考依据，以保
障病人的安全和健康。

双手震颤入院记录
【一般资料】病人，女，12岁。

【主诉】因学习成绩下降8个月余，双手震颤40余日，加重并行走困难4日入院。

【病史】病人于8月前期末考试时出现学习成绩有所下降，当时未予注意，4个月后学习成绩明显下降，由原来平均80多分降至20多分，请家庭教师补习，精神异常紧张，于入院前40多天开始发现病人双手有震颤，尤以吃饭、持物、精神紧张时加重，睡眠时消失。

到我院门诊就诊，给予“舒必利、脑复康”等治疗。

病情无缓解，双上肢震颤加剧，四肢出现阵发性抽动，尤以双上肢为甚，伴有肢体僵硬，站立时身体向后倾倒，并逐渐出现反应迟钝、易激惹、爱哭闹。

上床后不能盖被子。

近4日来，症状明显加重，并出现行走困难，为进一步诊断治疗，再次来诊，门诊以“锥体外系疾病”收入院。

病人系足月顺产，发育尚佳，6个月时曾从床上跌落地上，当时有头皮血肿，无昏迷及抽搐；1岁时患麻疹合并肺炎，病中曾有神志不清3日。

家族中无类似疾病病人。

【体格检查】体温37度，呼吸20次/分，血压105/75MMHG。

发育正常，神志清晰，表情呆滞，反应迟钝，易激动，定向力、理解力、判断力基本正常，记忆力、计算力减退。

眼底视神经盘边界清，动静脉比例2：3。

双眼多向右侧注视，未见眼球震颤，双侧额纹对称，无吞咽困难，伸舌居中。

四肢肌肉萎缩不明显，四肢阵发性肌张力升高，以右侧为甚，站立困难，双上肢有阵发性抽动，频率3~4秒一次，并有震颤。

右上肢有舞蹈样动作，躯干沿中轴有从左至右的扭转样运动；指鼻试验、跟膝胫试验无法完成，感觉无明显异常，四肢健反射减弱，下颌反射阳性，左下肢查多克征阳性。

精神科病程记录范文
病人基本信息:
姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
职业:XXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:
(简要描述患者主要症状,如幻觉、妄想、情绪障碍等)
现病史:
(详细记录患者病情发作的时间、发作情况、症状表现等)
既往史:
(记录患者以前是否有相关疾病史,如精神疾病、躯体疾病等)个人史:
(记录患者的生活方式、教育程度、工作情况、婚姻状况等)家族史:
(记录患者家族中是否有精神疾病、遗传性疾病等)
体格检查:
(记录患者的一般体格检查结果,如体重、血压、神志等)
辅助检查:
(记录相关的实验室检查、影像学检查等结果)
诊断:
(根据症状表现、检查结果等给出疾病诊断)
治疗方案:
(制定药物治疗、心理治疗等综合治疗方案)
病程记录:
(按时间顺序,记录患者住院期间的病情变化、治疗反应、不良反应等)出院带药及嘱咐:
(记录出院时开具的药物、注意事项等)。

入院记录(帕金森病)姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：汉族婚姻：[婚姻]出生地：职业：入院日期：记录日期：病史陈述者:[家庭地址][职业][入院日期]主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。

现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话XXX。

年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。

尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。

病后先后于XXX、XXX、XXX门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。

近期因加重要求住院治疗。

本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。

无烟酒嗜好。

无长期粉尘、毒物接触史。

婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。

家人均安康。

婚姻家庭关系和谐。

无冶游史。

月经史不详。

家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。

体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。

皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。

精神科入院护理记录范文Psychiatric Inpatient Care Record Template.Presenting Problem.The patient presents with a history of [insert presenting problem]. The patient is currently experiencing [insert current symptoms].History of Present Illness.The patient has a history of [insert history of present illness]. The patient's symptoms began [insert when symptoms began]. The patient has been experiencing these symptoms for [insert how long symptoms have been present].Past Psychiatric History.The patient has a history of [insert past psychiatric history]. The patient was previously diagnosed with [insertprevious diagnosis]. The patient was treated with [insert previous treatment].Medical History.The patient has a history of [insert medical history]. The patient is currently taking [insert current medications]. The patient has no known allergies.Substance Use History.The patient has a history of [insert substance use history]. The patient is currently using [insert current substance use]. The patient has no history of alcohol or drug abuse.Social History.The patient is [insert marital status]. The patient has [insert number] children. The patient lives with [insert who the patient lives with]. The patient is employed as a [insert occupation].Mental Status Examination.The patient is alert and oriented to person, place, and time. The patient's mood is [insert mood]. The patient's affect is [insert affect]. The patient's speech is [insert speech]. The patient's thought process is [insert thought process]. The patient's judgment and insight are [insert judgment and insight].Physical Examination.The patient's physical examination is unremarkable.Assessment.The patient meets the criteria for [insert diagnosis].Plan.The patient will be treated with [insert treatment plan]. The patient will be monitored closely for [insertwhat the patient will be monitored for]. The patient will be discharged when [insert discharge criteria].中文回答：就诊问题。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d,总病程3年。

现病史：[现病史]既往史：[既往史]个人史：[个人史]婚育史：[婚育史]家族史：[家族史]体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，呼吸正常，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊正常，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器无异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：1、一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。

（2）仪态服饰：仪态整洁，能适应病室环境。

（3）注意：交谈时注意力集中（4）言语动作：言语较多。

2、感知连续20余天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑，反应相对平淡。

未引出错觉和感知综合障碍。

3、情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。

4、思维思维连贯，语言通畅。

入院记录(帕金森综合征)入院记录 (帕金森综合征)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄] 岁
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[住院号码]
- 入院日期：[入院日期]
主诉
[患者姓名] 因帕金森综合征就诊，主要症状包括：- 运动功能障碍
- 肌张力增高
- 静止性震颤
现病史
[患者姓名] 过去半年内出现以下症状：
- 运动迟缓
- 行走困难
- 四肢无力感
- 震动性不自主运动
既往史
- 高血压
- 冠心病
个人史
- 饮食惯良好，无过度饮酒史- 无吸烟史
家族史
- 父亲因心脏病去世
- 母亲健康
体格检查
- 眼睑震颤
- 静止性震颤
- 姿势不平衡
- 语言模糊
- 手部肌肉僵硬
- 步态不稳
辅助检查
血液检查
- 血红蛋白：正常范围
- 血小板计数：正常范围
- 白细胞计数：正常范围
- 肝功能：正常范围
- 肾功能：正常范围
神经系统检查
- 脑电图：未见异常
- 磁共振成像：排除其他神经疾病
诊断
- 帕金森综合征
治疗方案
1. 用药：卡巴多巴（25mg，每日3次口服）
2. 物理治疗：物理康复训练
注意事项
1. 定期复诊
2. 定期监测药物副作用
出院计划
- 根据患者病情变化和治疗效果，预计住院7天，随后安排门诊复诊。

以上内容仅供参考，具体治疗方案和监测标准应根据患者具体情况和医生的判断来确定。

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。