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主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）现病史。
今天见到这位患者，那可真是个故事。
患者说啊，自己最近感觉整个世界都像在坐过山车。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一秒还能跟家人有说有笑，下一秒就因为一点小事，比如饭菜有点咸，就开始大哭大闹，感觉像是天要塌下来一样。
而且晚上睡眠也乱了套，躺在床上就像烙饼，翻来覆去，脑子里面像放电影，各种乱七八糟的念头乱窜。
白天呢，又像个没了魂的木偶，对啥都提不起劲，以前喜欢的种花种草，现在看都不想看一眼。
患者还说老是听到一些奇怪的声音，像是有人在耳边小声嘀咕，可仔细一听又啥都没有，这可把他吓得不轻，感觉自己是不是被啥不干净的东西缠上了。
# （二）既往史。
患者过去身体还算可以，就是小时候得过一场重感冒，差点把肺给烧着了。
不过那也是好多年前的事儿了。
没有什么重大的手术史，也没有药物过敏史。
就是家族里有点情况，他的叔叔据说也有过类似的情绪问题，时好时坏的，家里人都搞不懂为啥。
# （三）体格检查。
患者走进诊室的时候，整个人看起来有点萎靡不振，就像一朵被霜打了的花。
头发乱得像个鸟窝，眼睛也没什么神，黑眼圈重得像熊猫。
身上的衣服皱巴巴的，感觉像是从被窝里直接钻出来就来了医院。
给他量了血压，还算正常，心跳稍微有点快，就像一只受惊的小兔子在乱蹦。
身体其他部位也没发现啥明显的毛病，四肢健全，活动也还灵活，就是精神状态那叫一个差。
# （四）精神检查。
跟患者聊天的时候，那感觉就像在迷雾里摸索。
患者的注意力很难集中，你问他一个问题，他得反应好一会儿，眼睛呆呆地看着你，就像在想外星语一样。
情绪特别不稳定，一会儿皱着眉头，满脸的忧愁，像是欠了一屁股债；一会儿又突然笑起来，那笑声在安静的诊室里显得特别突兀，笑完了自己也不知道为啥笑。
思维也有点混乱，说话东一榔头西一棒子的，刚在说家里的猫，突然又跳到了外星生物。
精神科查房记录一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____诊断：＿____二、现病史患者因_____（简要描述患者入院的原因和主要症状）入院，入院以来，患者的情绪、行为和认知状况有所变化。
三、精神状态检查1、意识状态患者意识清晰，定向力完整，对时间、地点和人物的认知准确。
2、认知功能注意力：患者在交谈过程中能够集中注意力，但持续时间较短，容易被外界干扰分散。
记忆力：近期记忆力稍有减退，对刚刚发生的事情回忆不完整；远期记忆力尚可，能清晰回忆过去的重要经历。
思维：思维逻辑基本正常，但存在思维迟缓的表现，回答问题时反应较慢，言语表达不够流畅。
3、情感状态患者表情淡漠，情绪低落，对周围事物缺乏兴趣。
交谈中偶尔流露出悲伤、绝望的情绪，但能够在适当引导下表达内心的感受。
4、意志行为活动减少，动作迟缓，日常生活需督促。
不愿主动参与病房内的活动，对治疗和康复训练的积极性不高。
四、体格检查生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，腹部触诊柔软，无压痛及反跳痛。
神经系统检查未见明显阳性体征。
五、辅助检查结果1、实验室检查血常规、生化指标、甲状腺功能等均在正常范围内。
2、影像学检查头颅 CT 未见明显异常。
六、治疗方案及效果评估1、治疗方案目前给予患者_____（具体药物名称及剂量）药物治疗，并结合心理治疗和康复训练。
2、效果评估经过一段时间的治疗，患者的情绪有所改善，睡眠质量提高，但仍存在活动减少、思维迟缓等问题。
需要进一步调整治疗方案，加强心理支持和康复训练。
七、护理情况1、饮食护理患者饮食规律，食欲一般，无明显挑食或拒食情况。
2、睡眠护理睡眠状况有所改善，但仍存在入睡困难和多梦的情况，已给予相应的护理措施，如保持病房安静、舒适的睡眠环境。
3、安全护理加强病房巡视，防止患者出现自伤、自杀等意外事件。
目前患者未发生任何安全问题。
八、心理治疗进展心理治疗师与患者进行了多次会谈，帮助患者了解自己的情绪和行为问题，引导其积极面对疾病。
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d,总病程3年。
现病史：[现病史]既往史：[既往史]个人史：[个人史]婚育史：[婚育史]家族史：[家族史]体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，呼吸正常，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊正常，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：1、一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。
（2）仪态服饰：仪态整洁，能适应病室环境。
（3）注意：交谈时注意力集中（4）言语动作：言语较多。
2、感知连续20余天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑，反应相对平淡。
未引出错觉和感知综合障碍。
3、情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。
4、思维思维连贯，语言通畅。
精神疾病患者入院记录+首次病程记录
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
入院日期：[入院日期]
主治医生：[主治医生]
患者病史
患者具有以下精神疾病病史：
- [列出患者以往精神状况和精神疾病诊断]
精神状态评估
外观和行为
患者外观正常，衣着整洁。
与他人交流时，表情和姿态适度。
行为迅速，没有明显的异常行为。
思维和意识
患者思维清晰，意识清醒。
没有出现离题、紊乱或思维停滞等异常现象。
情感与情绪
患者情感稳定，情绪正常。
没有出现明显的抑郁、焦虑或激动等情绪问题。
知觉和感知
患者知觉正常，没有幻觉、妄想或其他异常感知现象。
记忆和认知能力
患者记忆和认知能力良好，没有明显的记忆障碍或认知问题。
既往治疗和药物历史
患者过去接受过以下治疗和药物处方：
- [列出以往治疗和药物历史]
初步诊断和治疗计划
据患者病史和精神状态评估，初步诊断为：
- [初步诊断]
治疗计划如下：
- [列出治疗计划，包括药物治疗、心理治疗等] 入院观察和监测
需对患者进行以下观察和监测：
- 每日精神状态评估
- 药物疗效观察与副作用监测
- 身体健康状况观察与监测
后续计划
根据患者的治疗反应和病程观察，将制定进一步的治疗计划，并定期评估和调整。
签名：
[主治医生签名]
[日期]。
