精神科病历书写及范例

精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

精神科病程记录范文
病人基本信息:
姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
职业:XXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:
(简要描述患者主要症状,如幻觉、妄想、情绪障碍等)
现病史:
(详细记录患者病情发作的时间、发作情况、症状表现等)
既往史:
(记录患者以前是否有相关疾病史,如精神疾病、躯体疾病等)个人史:
(记录患者的生活方式、教育程度、工作情况、婚姻状况等)家族史:
(记录患者家族中是否有精神疾病、遗传性疾病等)
体格检查:
(记录患者的一般体格检查结果,如体重、血压、神志等)
辅助检查:
(记录相关的实验室检查、影像学检查等结果)
诊断:
(根据症状表现、检查结果等给出疾病诊断)
治疗方案:
(制定药物治疗、心理治疗等综合治疗方案)
病程记录:
(按时间顺序,记录患者住院期间的病情变化、治疗反应、不良反应等)出院带药及嘱咐:
(记录出院时开具的药物、注意事项等)。

精神科病历模板范文一、一般信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体工作，如快递员、教师等]联系地址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者自述：“我感觉自己像是掉进了一个怪圈，整天都提不起劲来，对啥都没兴趣，就像个泄了气的皮球。

”（这是一种比较口语化表达情绪低落、兴趣缺乏的方式，代替那种机械的“情绪低落、兴趣丧失X月”）三、现病史。

患者大概从[X]个月/年前开始出现异常。

最开始呢，就像是天空中飘来了一小片乌云，偶尔会觉得有点郁闷。

比如说，以前特别喜欢和朋友们出去喝酒撸串侃大山，现在朋友们来叫，就像耳朵聋了一样，根本不想动，心里就想“出去有啥意思，还不如在家躺尸呢”。

工作也受到了影响，以前可是单位里的积极分子，就像小太阳一样充满干劲。

现在呢，做事情就像乌龟爬，慢腾腾的，而且还老是出错。

领导批评几句，以前会想着要改进，现在就觉得“爱咋咋的吧，大不了不干了”。

睡眠也变得很糟糕，就像跟床有仇似的。

晚上躺在床上，脑子就像开了个小剧场，各种乱七八糟的想法乱窜。

一会儿担心自己是不是得了什么绝症，一会儿又想自己这一辈子是不是就这么完蛋了。

好不容易睡着了，那也是浅睡眠，稍微有点动静就醒了，早上起来感觉比没睡还累，就像被人打了一顿似的。

食欲也像个调皮的小孩，说没就没了。

以前看到红烧肉能流口水，现在看着满桌的菜就像看一堆石头，一点胃口都没有。

有时候勉强吃几口，感觉就像在嚼蜡一样，咽下去都困难。

体重也跟着下降了不少，就像一个正在漏气的气球，瘪瘪的。

患者自己也意识到这样不太对，但是就像陷在泥潭里一样，怎么也拔不出来，所以才来咱们精神科看看，就像抓住最后一根救命稻草一样。

四、既往史。

既往疾病史：患者小时候身体还不错，就像一棵茁壮成长的小树苗。

不过在[具体年龄]的时候得过一场重感冒，当时烧得像个小火炉一样，在医院躺了好几天才好。

除此之外，没有什么大的疾病，像心脏病、糖尿病这些都跟他不沾边。

精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。

精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。

以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。

一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。

2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。

3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。

4.身体检查记录身体有无异常发现。

检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。

5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。

6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。

7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。

8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。

二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。

2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。

3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。

4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。

5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。

6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。

范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。

病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。

既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。

患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。

他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。

每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。

对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。

他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。

晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。

好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。

2. 发病时间与诱因。

这种情况大概从三个月前开始的。

他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。

他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。

3. 既往治疗情况。

小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。

# （三）既往史。

1. 身体方面。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

没有其他重大疾病史。

2. 精神方面。

没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。

# （四）个人史。

1. 成长发育。

小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。

2. 社会经历。

大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。

他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。

# （五）心理社会因素。

1. 工作压力。

前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。

他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。

精神科完整病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：32岁
•职业：工人
•婚姻状况：已婚
•教育程度：初中
•住址：XX市XX区XX路XX号
主诉
患者自述：我感觉自己很紧张，总是焦虑不安，睡眠也不好，经常失眠。

有时候还会出现心悸、胸闷等症状。

病史
既往史
•无手术史
•无重大疾病史
•无过敏史
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史
•药物史：无
家族史
•父亲：高血压
•母亲：糖尿病
体格检查
•体温：36.5℃
•脉搏：80次/分
•呼吸：18次/分
•血压：120/80mmHg
•一般情况：神志清楚，精神状态不佳，表情紧张，语言不流畅，肢体无异常活动。

•心肺听诊：心音有力，无杂音，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

•腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾、肾无肿大。

精神检查
•情感状态：紧张、焦虑、不安
•意识状态：清晰
•认知功能：无明显异常
•记忆力：无明显异常
•智力：正常
•睡眠：失眠，睡眠质量差
•食欲：正常
•体重：70kg
诊断
•焦虑症
治疗方案
•药物治疗：口服阿普唑仑0.5mg，每晚睡前服用，连续服用2周。

•心理治疗：建议患者进行心理咨询，缓解焦虑情绪。

随访计划
•2周后复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

新病人患者———，女，岁，于2015 年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。

查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。

患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。

患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00 测————————。

患者本班表现安静，于5：00 醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00 测————————，早餐已进食。

请假患者于10：00 遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。

返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。

出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。

发热9:00 患者于9: 00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2 °C。

告知一一医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片 1 # 口服•10:00 患者于10 : 00复测T37.3 °C，症状减轻。

已告知——医生。

健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。

呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml ，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。

腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便 3 次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。

便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml 以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。

血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg, 嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。

过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。

精神病患者病历范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：以前是个[具体职业，如果有]，现在嘛，在他自己的幻想世界里有各种职业。

5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]二、主诉（患者或家属表述的主要问题）患者家属火急火燎地把人带来，说：“大夫啊，这人最近就跟中邪了似的。

大半夜不睡觉，在屋里又唱又跳，还说自己是超级英雄，要拯救地球呢。

白天也不正常，对着镜子能唠嗑唠半天，也不知道和谁在那说。

”三、现病史（患病以来的详细情况）这毛病啊，也不是突然就这么严重的。

大概几个月前，患者就开始有点神神叨叨的。

一开始就是偶尔发呆，别人和他说话，得喊好几声才反应过来。

家里人没太当回事儿，以为是工作压力大或者没休息好。

可谁知道呢，这情况是越来越糟糕。

有一回，全家人正坐那吃饭呢，他突然站起来，把碗一摔，大喊着：“外星人入侵啦，大家快跑！”然后就在屋里横冲直撞的，像个没头的苍蝇。

他还老是觉得自己被监视了，不管是在家还是在外面。

走在路上，要是有人多看他一眼，他就觉得那人是特工，是来抓他的。

在家里呢，把窗帘拉得死死的，说什么外面有摄像头，在偷看他的秘密计划。

而且啊，这睡眠是彻底乱套了。

有时候一天睡不了几个小时，精神还倍儿足；有时候又能睡一整天，怎么叫都叫不醒。

醒着的时候，就沉浸在自己那些奇奇怪怪的幻想里，一会儿说自己是大明星，有无数粉丝追捧；一会儿又说自己是个科学家，发明了能让人长生不老的药。

四、既往史（以前患过的疾病等）五、个人史（成长经历、生活习惯等）这患者啊，从小就是个内向的孩子。

不太爱和其他小朋友一起玩，就喜欢自己捣鼓一些小玩意儿。

学习成绩倒是还可以，就是朋友少得可怜。

长大了呢，工作也还算顺利，不过就是压力比较大。

经常加班加点的，为了赚钱也是拼了老命了。

他这人平时也没什么特别的爱好，不抽烟，偶尔喝点小酒。

但是呢，最近这酒也不敢让他喝了，喝了就更疯癫了。

感情方面，之前谈过几个女朋友，但是都没成。

精神科病程记录
患者信息：
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：XX
入院时间：XXXX年XX月XX日
入院诊断：精神分裂症
病程记录：
XXXX年XX月XX日
患者入院后，进行了全面的体格检查和实验室检查，未发现其他器质性病变。

精神检查显示，患者意识清晰，定向力完整，自知力缺失，存在明显的幻觉和妄想症状。

初步诊断为精神分裂症。

XXXX年XX月XX日
患者症状持续加重，出现了明显的幻听和行为障碍。

遵医嘱给予药物治疗和心理治疗。

药物治疗采用抗精神病药物，心理治疗采用认知行为疗法。

同时，对患者家属进行了疾病知识和护理技巧的宣教。

XXXX年XX月XX日
患者症状有所缓解，幻听和妄想症状明显减轻。

继续药物治疗和心理治疗，并开始进行社交技能训练和生活技能训练。

同时，注意观察患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。

XXXX年XX月XX日
患者症状进一步好转，自知力逐渐恢复。

继续进行药物治疗和心理治疗，并加强社交技能和生活技能的训练。

患者家属对患者的病情和治疗进展表示满意，积极配合治疗和护理工作。

XXXX年XX月XX日
患者症状基本消失，自知力完整，能够正常生活和工作。

经过一段时间的治疗和康复训练，患者已逐渐融入社会。

评估患者情况后，同意患者出院，转康复科继续进行康复训练。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科病历书写模板患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属送入医院。

患者穿着整洁，外表年龄相符。

据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。

查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。

患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。

情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。

患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。

18:00进行了某项检查。

患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗护理得到配合。

6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。

请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。

已向患者及家属告知外出期间的注意事项。

返院患者于——返回病房，进行了某项检查。

患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。

情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。

出院患者于按医嘱出院。

已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。

发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕的症状，测量体温为38.2°C。

根据医生的建议，患者服用了一颗氨酚咖黄烷胺片。

10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。

已向医生汇报情况。

健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。

呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。

嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净的食物或留过夜的食物。

腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。

嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。

便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。

嘱咐患者多喝水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不要躺在床上不动。

血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。

嘱咐患者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的食物，保持充足的睡眠时间。

有高血压病史的患者要坚持服药。

精神科病历病程范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

二、入院日期。

[具体日期]三、首次病程记录。

# （一）病例特点。

1. 现病史。

这患者啊，是被家属给带来的。

家属说呢，这一段时间他就跟变了个人似的。

以前那是个挺开朗的人，爱说爱笑的，可最近不知道咋回事，整天就闷在屋里，对啥都不感兴趣。

问他话呢，半天才回一句，就像那慢半拍的老电影似的。

而且啊，食欲也差得很，以前爱吃的红烧肉现在看都不看一眼，整个人瘦了一圈，就像个瘪了气的气球。

晚上还睡不好觉，翻来覆去的，就跟烙饼似的，家属都担心他再这么下去要出大问题，这才赶紧把他送咱们这儿来了。

2. 既往史。

身体还算可以，没得过啥大病，小感冒啥的吃点药也就好了。

也没有什么手术史，没有药物过敏史。

不过家属提到患者之前工作压力挺大的，经常加班，有时候为了赶项目几天几夜不合眼，不知道和现在这情况有没有关系。

3. 个人史。

患者性格以前还挺外向的，朋友也不少。

从小学习成绩中等偏上，家庭环境也还算和谐，父母对他也比较关心。

不抽烟不喝酒，没有什么不良嗜好。

就是工作之后，这压力就像一座大山一样压过来了。

4. 家族史。

家族里没有精神类疾病的患者，身体都还算健康。

# （二）初步诊断。

根据患者目前的症状，初步考虑为抑郁状态。

这就好比他的情绪走进了一个小黑屋，一时半会儿找不到出口了。

当然啦，还得进一步检查排除其他的可能性。

# （三）诊疗计划。

1. 先给患者安排一系列的检查，像血常规、肝肾功能、甲状腺功能这些，得先把身体的基本情况摸清楚，就像先给身体做个全面的“体检”，看看有没有隐藏的小毛病在捣乱。

2. 心理评估也不能少，用那些专业的量表，像汉密尔顿抑郁量表之类的，看看他的抑郁程度到底有多深，就像用尺子量一量他的情绪低谷到底有多低。

3. 在检查结果出来之前呢，先给予一些支持性的心理治疗。

我就和他唠唠嗑，开导开导他，让他知道他不是一个人在这黑暗里，咱会想办法把他拉出来的。

精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。

一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。

三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。

四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。

五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。

七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。

八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。

通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。