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不严不细事故临头大庆某石化公司炼油厂一水罐爆炸事故分析万耀文
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2005(18)33
【摘要】@@ 2004年10月27日9时44分,大庆某石化公司炼油厂硫磺回收车间V402原料水罐发生重大爆炸事故,死亡7人,直接经济损失192.27万元.经黑龙江省安监局、总工会、监察厅等部门和大庆市有关部门组成的"10·27"事故省、市联合调查组现场勘察、技术鉴定和多方取证,确认中石油大庆某石化公司炼油厂水罐爆炸事故是一起重大安全生产责任事故.
【总页数】2页(P2-3)
【作者】万耀文
【作者单位】无
【正文语种】中文
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化工企业典型事故案例分析目录一、概述 (3)二、化工企业典型事故类型 (3)1. 火灾事故 (4)1.1 事故原因及特点 (5)1.2 案例分析 (7)1.3 预防措施 (8)2. 爆炸事故 (9)2.1 事故原因及特点 (11)2.2 案例分析 (12)2.3 预防措施 (13)3. 泄漏事故 (15)3.1 事故原因及危害 (15)3.2 案例分析 (17)3.3 预防措施与应急处理 (19)三、化工企业事故案例分析 (21)1. 事故背景介绍 (21)2. 事故过程描述 (23)2.1 事故发现与报告 (23)2.2 事故发展与救援 (25)2.3 事故后果及影响 (27)3. 事故原因分析 (27)3.1 直接原因分析 (28)3.2 管理原因探究 (30)3.3 技术缺陷分析 (31)4. 事故处理与反思 (31)4.1 事故处理过程 (33)4.2 事故带来的反思与教训 (34)4.3 改进措施与建议 (35)四、化工企业安全事故预防策略 (37)1. 加强安全管理 (38)1.1 建立健全安全制度 (39)1.2 加强安全培训与意识培养 (40)1.3 定期开展安全检查与评估 (42)2. 技术改造与升级 (43)2.1 推广先进技术与设备 (45)2.2 加强设备维护与检修 (46)2.3 优化工艺流程和操作规范 (47)3. 应急预案与应急处理能力建设 (49)3.1 制定完善的应急预案 (50)3.2 加强应急演练与培训 (51)一、概述随着全球经济的快速发展，化工行业在国民经济中的地位日益重要。
化工企业在生产过程中，由于各种原因，往往会出现一些安全事故。
这些事故不仅给企业带来了巨大的经济损失，还可能对环境和人民的生命安全造成严重威胁。
分析化工企业典型事故案例，对于提高化工企业的安全管理水平，预防类似事故的发生具有重要的现实意义。
二、化工企业典型事故类型火灾和爆炸：化工生产过程中使用的原料很多具有易燃易爆的特性，比如气体、溶剂、危险化学品等。
大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房闪爆事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]大庆石化公司炼油厂催化重整装置“6.12”氢压机厂房闪爆事故2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J－203中体断裂，南侧入口缓冲罐、曲轴箱及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。
现将事故情况通报如下：一、装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万吨/年。
此后，经过两次大的技术改造。
2002年10月，在原有两台循环氢压缩机的基础上，新增一台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。
现该装置由30万吨/年催化重整、12万吨/年抽提装置联合组成。
二、事故经过2007年6月12日2时33分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置当班压缩机操作工陈月潭听到运行的循环氢压缩机J－203声音异常，立即汇报当班班长张文涛。
张文涛带领操作工董岩、刘忠立赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J－202。
同时，陈月潭到隔音室联系钳工。
操作工董岩关闭J－202放空阀后，去一楼检查冷却水系统，刘忠立在班长指挥下打开J－202入口阀门。
稍后，J-203附近出现异常声音，班长决定将J－202入口阀门关闭。
此时，异常声音突然增大，J－203南侧入口缓冲罐附近发生泄漏。
班长张文涛意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。
2时39分，氢压机厂房发生闪爆着火。
三、事故原因分析1、事故的直接原因大庆石化公司炼油厂催化重整装置岗位操作人员确认J-203有异常后，在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。
爆燃造成了缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。
大庆一化工厂发生爆炸９人死亡
这是发生爆炸的厂房（4月14日摄）。
4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。
现场
作业人员共计14人，9人当场死亡，另5人安全无恙。
事故原因进一步调查中
这是爆炸厂房外墙
（发生爆炸的厂房里损毁的设备零件）
厂房横梁被炸坍塌
厂房外的玻璃被震碎
事故发生后，黑龙江省省长王宪魁做出批示，要求尽快查明事故原因，举一反三，防止类似事故发生。
黑龙江省副省长徐广国、黑龙江省安监局长张升赶赴现场，指导事故调查和善后处理等事宜。
目前，事故危险源已经消除，工厂已停产关闭。
经环保部门现场多点监测，空气质量指标没有超过工业企业污染排放标准值，对周边生产生活环境未造成影响，事故原因正在进一步调查中。
大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故一、事故经过2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。
二、原因分析事故发生后，大庆市安全生产监督管理局立即成立事故调查组，大庆炼化公司配合事故调查组对事故进行调查和善后处理工作，化工与销售分公司也派人员于2月8日赶赴大庆炼化公司调查了解情况。
经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，调查组确认这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
（一）直接原因李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。
（二）间接原因1、聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；2、聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改。
3、作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。
三、责任者处理根据中油股份公司有关规定和《大庆炼化公司责任事故处罚标准》，大庆炼化公司结合事故调查组意见，对聚合物厂“2.7” 车辆伤害生产责任事故有关责任者作出严肃处理：1、李艳春，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员，在执行特种工作任务的情况下思想麻痹、违章操作，是造成这起事故的直接责任者。
鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任；2、李家良，综合加工车间装置安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；3、李朔新、李秀秋，综合加工车间装置设备员，在此起事故中负有间接设备管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金每人2000元；4、朱建华，综合加工车间装置副主任，在此起事故中负有间接管理责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金1500元；5、姚树军，综合加工车间装置主任，该车间安全生产第一责任。
“8·13”氢气爆炸事故2004年8月13日9时10分，某油田电力集团宏伟热电厂化学分厂盐酸储罐发生爆炸，将储罐上方屋顶崩开，检修班专业焊工张某从罐上摔落地面后，被掉落的混凝土盖板压住，送医院抢救无效死亡。
一、事故经过某油田电力集团宏伟热电厂地处大庆市让胡路区马鞍山，是一个集发电、供热为一体的燃煤电厂。
1997年投产，主要担负着向大庆炼化分公司发电、供热，向乘风庄和银浪地区提供冬季民用采暖供热任务。
化学分厂共有六个班组，检修班负责该分厂所属各设备的维护。
2004年8月12日8时左右，化学分厂安全员在检查过程中发现卸酸站1#酸罐(容积50立方米，钢质内衬橡胶，装30%左右的盐酸)排污管根部泄漏，当时由于酸雾较重，人员无法靠近。
8月13日上午，化学分厂检修班长刘某带领本班人员张某、李某、孙某、毕某到卸酸站处理1#酸罐排污管漏点，8时开工作票，8时10分开始检修。
为了把酸罐排空，班长刘某带领人员注水后将水排净。
9时，刘某、张某、李某上到罐顶准备打开人孔对漏点进行检查，因螺丝腐蚀锈死，三人动用火焊切割螺丝。
切割作业进行10分钟左右，突然一声巨响，酸罐人孔盲板被崩开，气流冲击致使房盖被崩开2×3米左右的洞，造成焊工张某跌落地面后，被掉落的混凝土盖板块压住，送医院抢救无效，于10时10分左右死亡。
二、事故原因(一)直接原因卸酸站1#酸罐内衬脱落，造成酸罐钢质罐壁直接与内盐酸接触反应，产生氢气，与罐内空气形成爆炸性混合气体，被火焊引爆，造成爆炸。
(二)间接原因1、电焊工张某安全意识淡薄，对存在的安全隐患认识不足，严重违反操作规程，属违章操作。
2、检修班长刘某，安全意识淡薄，思想麻痹，作为工作负责人没有较好地履行自己的职责，不遵守“两票三制”，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施。
工作前对酸罐本体的清洗情况没有进行认真检查和落实，该项工作的安全交底不细，监护不到位，违章指挥。
一、事故经过2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。
10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。
污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。
事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。
10时45分火被扑灭。
在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。
现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。
根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。
经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。
即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
（一）事故的直接原因经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
（二）事故的主要原因这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：一是污油储罐设计存在缺陷。
大庆炼化公司关于炼油二厂二套A R G G装置事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-大庆炼化公司关于炼油二厂二套A R G G装置事故一、事故经过中国石油大庆炼化分公司炼油二厂180万吨/年ARGG装置由中国石化工程建设公司（原北京院）设计，于1999年10月投产。
该装置按计划于2006年8月12日停工检修，12日4：00时开始降量，8：30分切断进料，13日5：00时催化剂卸剂结束，5：30时气压机停止运行，6：00时反再系统停蒸汽卸压，开始加装反应油气大盲板，12：15时盲板加完，13：00时分馏系统给蒸汽进行系统吹扫。
2006年8月14日18：16时，二套ARGG装置分馏塔在停工扫线过程中，低压瓦斯放空脱液罐D-10306及分馏塔顶油气分离罐D-10201发生火灾爆炸，低压放火炬线断裂着火。
事故发生后，公司立即起动的应急援救预案，公司领导和相关人员及时赶到现场组织处理。
大庆公安消防支队四个大队共计14辆消防车49名指战员，大庆油田公司消防支队六个大队49辆消防车198名指战员；大庆石化总厂消防支队5辆消防车26名指战员参加了救火抢险。
集团公司副总经理曾玉康、大庆市市委书记盖如垠、市长韩学键、大庆油田公司总经理王玉普、大庆石化总厂郑怀义等领导及大庆市安全、公安、消防、环保、工会等相关部门领导也及时赶到现场组织事故抢险。
14日19：15绝大部分现场火点已被扑灭，对装置北侧低压瓦斯放空管线的火焰进行控制，以保证泄漏出来的瓦斯气体得到完全燃烧，消除二次事故发生的危险，20：11时最后一个着火点自然熄灭。
现场监测大气无污染、污水全部控制在厂内污水处理厂。
二、人员伤亡情况经现场核实。
发现死亡3人，受伤2人，死亡3人为：鞍钢建设集团有限公司吊车司机李玉忠；大庆化建公司吊车司机王树才；黑龙江省安装三公司王守库。
受伤2人为：龙凤机械厂：崔立国（90%烧伤）；鞍山石化：张国浩（85%烧伤）。
大庆炼化公司爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2006年8月14日18时16分，大庆炼化公司炼油二厂180万t/aARGG 分馏塔顶气液分离罐和气压机出口放火炬罐发生爆炸着火事故。
事故造成3人死亡、2人重伤。
一、事故装置简介大庆炼化公司炼油二厂180万t/aARGG装置，于1999年10月建成投产。
该装置是以常压重油为原料，主要是生产汽油和富含丙烯的液化气等，是目前国内规模最大的同类型生产装置。
该装置的基本流程是：原料油进入提升管反应器，在提升管内与催化剂接触并反应，生成油气进入分馏塔，在分馏塔中根据各组分沸点的不同，分离出富气、轻柴油、重柴油和油浆。
其中，轻柴油、重柴油和油浆作为产品送罐区；富气经过冷却，液相进入吸收稳定系统，气相经气压机加压液化后送至吸收稳定系统，经过吸收、解吸和蒸馏等过程，分离成干气、液化气、稳定汽油，最后产品经精制后出装置。
二、事故经过根据安排，大庆炼化公司决定180万t/aARGG装置8月份停工检修。
计划8月12日开始停工。
检修期15天。
为推进生产操作受控管理工作，公司各装置本年度检修开停工执行“四有一卡”制度。
180万t/aARGG装置编制的停工规程于7月20日通过汇签审批。
反应再生系统于8月12日4时反应开始降量，8时30分切断进料，开始卸催化剂；13日5时卸剂工作结束；13日12时15分，反应器与分馏塔之间的油气大盲板加完，实现了反再系统和分馏系统的安全隔离。
分馏系统于8月12日8时30分开始退油；反应油气盲板加完后，分馏系统全面给汽，进行系统各条管线扫线工作。
吸收稳定系统于8月12日8时30分开始退油；13日10时50分，吸收稳定系统上水向罐区顶油气；打开3个塔安全阀副线向低瓦系统泄压；13日16时，经过水顶油，系统压力与低瓦压力平衡后，关安全阀副线，微开3个塔顶放空阀门，开始排放系统内存水；14日15时吸收稳定系统各塔给蒸汽吹扫。
14日18时16分，二套ARGG装置低压瓦斯放空脱液罐D-10306及分馏塔顶油气分离罐D-10201突然发生爆炸着火，并引发低压瓦斯放火炬出装置线断裂着火和南侧管排着火。
三、事故原因（一）直接原因1.爆炸类型根据现场D-10306罐和D-10201罐损坏程度及对其他设备及管线破坏的情况，这次爆炸属于混合气体发生的化学爆炸。
2.事故发生前各系统状态（1）分馏系统：分馏塔给蒸汽吹扫，塔顶介质(蒸汽和油气)经冷却，水蒸气被冷凝脱出，油气经气压机入口大放火炬阀（开度13.3%）进入低压瓦斯和火炬放空系统（小放火炬阀门全关）。
（2）吸收稳定系统：吸收塔、解吸塔和稳定塔三塔塔顶安全阀付线阀关闭，放空阀开，高压瓦斯并低压瓦斯阀关，吸收稳定系统的13台泵泄压阀关。
（3）气体放火炬系统：产品精制区来凝缩油阀（Dg50）加盲板；去低压瓦斯火炬蝶阀（D g1000）关，阀前放空（D g80）未打开。
3.油气的来源（1）分馏系统扫线过程中产生的蒸汽和油气经过冷却器冷却后，不凝油气经由大放火炬阀进入D-10306系统。
（2）由于火炬系统是冷态设计（≮120oC），为防止高温蒸汽进入火炬系统造成火炬系统损坏，关闭北界区低压瓦斯火炬蝶阀（Dg1000），低压瓦斯无法及时排入火炬放空系统，造成可燃气体聚集。
4.空气来源（1）吸收稳定系统吸收塔、解吸塔和稳定塔放水时，空气由塔顶放空进入到吸收稳定系统。
（2）在吸收稳定系统15时给蒸汽扫线时，由于吸收稳定系统三塔塔顶放空阀开度偏小，塔内压力达0.5MPa。
吸收塔、解吸塔和稳定塔顶安全阀付线阀或高压瓦斯去低压瓦斯阀有内漏，将塔内积存的空气压进D-10306系统，与系统内油气形成爆炸性混合气体。
（3）从分馏塔和吸收塔、解吸塔压力同时升高的趋势中可以说明分馏和稳定系统是相连通状态。
注意：100万吨/年ARGG装置吸收稳定系统在蒸汽吹扫过程中，安全阀未超压时，由于受温度影响也发生过内漏。
5.火的来源装置长周期运行中，油气中的硫化氢与碳钢设备的铁反应生成硫化亚铁，积聚在塔板及塔器内壁上。
6.发生爆炸着火硫化亚铁在干燥的情况下，遇到空气中的氧气，发生氧化反应生成三氧化二铁放热燃烧，引爆爆炸气体发生剧烈爆炸。
（二）间接原因（1）对硫化亚铁在密闭状态下能够发生燃烧缺乏足够认识，防范措施不到位。
硫化亚铁遇空气燃烧现象大多发生在塔器打开人孔后通风时，因此对密闭状态下也可能产生燃烧缺乏足够认识，所以在停工规程中没有相应的预防措施及分析说明，给事故留下隐患。
①由于低压瓦斯放火炬管线是按冷态设计的，即排放温度最高不能超过120℃，一旦超温将使低压放火炬管线及火炬塔受到膨胀破坏，限制了装置在停工蒸汽吹扫时，将油气通过低压放火炬烧掉的安全措施。
吹扫出来的大量瓦斯气体存在系统中不能及时排走，这本身就是一个重大隐患，对此缺乏足够认识及采取有效防范措施。
②在吸收稳定塔给蒸汽吹扫中，忽略了因压力上升，塔内空气因阀门不严而被压进瓦斯系统的可能情况，吸收稳定塔顶安全阀付线阀是1999年装置建成时投用，使用年限已达7年。
阀门在多次开关时，也会出现关不严现象，对此没有引起重视，没有采取防范措施。
③100万t/aARGG装置吸收稳定系统在水顶油后给蒸汽煮塔时，发生塔顶安全阀在未超压状态下开启，使蒸汽进入瓦斯系统。
这一现象是我们未知的，也是未想到的，说明还有许多技术上的问题有待我们去分析和认知。
（2）操作规程制定和修改不细。
合订本新版操作规程于2006年1月1日开始正式执行，由于编写时间只有5个月，对新版操作规程的理解和掌握不到位，因此存在问题较多。
虽然在本次装置停工前，按照“四有一卡”的要求，停工规程经过进一步的细化完善，但仍然存在明显的漏洞，直接影响到操作动作的完整、准确执行。
①操作指南第一章中未能将正常生产期间所有的主要控制参数包括进来，例如缺少对两器压差的正常调节和异常处理等。
②停工规程在退油、扫线、水洗等各阶段的操作规程中未能明确相关设备、管道的操作条件及控制参数，例如分馏塔的操作压力只在操作规程第一章工艺技术规程和附录静设备明细表中有表述，但在停工规程中未再次具体说明其控制指标。
③工艺吹扫方案不全面，未能对扫线初始状态、扫线中间状态及扫线完毕各阶段相关设备、管线的阀门开关状态进行详细说明，只是用文字流程方式进行了简要的表述。
④操作规程操作步骤不完整，例如在稳定系统停工操作中进行系统泄压时，在表述系统压力泄入低瓦后，下一个动作直接说明开塔顶放空，系统压力与大气平衡，中间缺少必要的关闭安全阀付线阀的步骤。
（3）管理上存在漏洞。
①停工过程中为了使吹扫一次合格，将每条管线的吹扫情况都落实到每个人头上，这样车间管理人员和岗位操作员精力都集中在了现场吹扫，而对操作状态、操作参数变化情况就失去了监控，造成分馏塔系统超压而没有及时采取有效措施进行避免。
这是典型的顾此失彼的管理问题。
②爆炸发生时正值吃晚饭时间，生产厂和车间管理人员大部分在会议室吃饭。
主风机操作员此时接到指令，去主风机厂房内检查主风机膨胀节起吊情况，躲过了一劫。
现场一名看火员，发生爆炸时马上卧倒，爬出装置区，在爬的时候手掌刮伤。
如果已到吃晚饭时间，限制吊车组装，就不会有如此大的人员伤亡。
③180万t/aARGG装置存在操作难度大，波动频繁的问题，这类大型装置的开停工应高度重视，加强指导，加大检查力度，避免因粗心大意和不精心操作带来的安全问题。
（4）在制度上存在缺陷。
①在扫线过程中没有严格执行公司《安全检修综合管理规定》中关于“设备、管线吹扫期间应制定扫线登记表，明确吹扫程序、吹扫时间和负责人”的要求。
各岗位仅在停工规程中进行签字确认，没有对停工过程进行正常的交接班记录。
②在制度上没有明确规定，在装置停工中没有完全界面交接前，不得做施工作业前的准备工作的要求，仍按习惯性做法，安排了组装吊车作业和已界面交接的主风机区吊车作业，造成了承包商现场两死两伤的严重后果。
这是严重的只有进度没有安全的表现。
四、防范措施1.进一步修改完善新版操作规程，增强可执行性。
针对事故中暴露出的在操作规程方面不够完善的问题，组织专业技术人员下大力气进行修订。
特别是对开停工操作规程，要进行全面的审定。
对照“四有操作法”的要求，从编、审、批环节入手，强化生产操作全过程受控的理念，强化操作过程的全过程管理，增强操作规程的可执行性，实现员工操作行为的可靠性。
2.进一步加强岗位员工技术培训，提高操作技能。
员工的安全意识和安全技能是实现安全生产的重要基础。
要立足一线岗位，全面加强员工的技术培训，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力，自觉克服生产作业中存在的低标准、老毛病、坏作风，增强安全能力。
3.进一步推广“四有工作法”，实现操作可追溯性。
针对事故发生的原因和在相关操作环节上存在的问题，加快推行“四有工作法”。
在装置开停工方案、抢修方案的编制、审核、执行，以及新版操作规程与工艺卡片的编制、审核、执行上，坚决做到步骤清晰、标准明确、责任到人、监督到位。
对于各种作业和操作行为，都能达到行为有痕迹，过程可追溯，生产过程全面受控，实现HSE体系与“四有工作法”的有机结合。
4.强化开停工管理，确保全过程受控。
开停工过程是安全管理的特殊关键阶段，因此要科学编制开停工方案，周密进行风险辨识与评估，制定详细的风险削减措施，并按照“四有工作法”的要求进行确认。
全体干部员工都要深刻吸取事故教训，全面查找公司各个生产装置开停工过程中存在的问题和隐患，堵塞漏洞。
对开停工的各个环节，必须做到将操作分解到每一个动作，便于确认，易于受控。
各级主管领导按照有关要求到现场，周密组织，严细管理，确保开停工的全过程安全平稳。
5.进一步加强基础工作。
健全安全环保工作基础，完善各类基础资料，规范干部的生产指挥行为，规范员工的生产操作行为，规范各种记录的格式和标准，强化关键设备管理，提高日常维护维修水平，突出维修维护质量管理。
加强人员管理和教育，提高干部员工的执行力。
针对员工习以为常的各种不利安全生产的习惯性行为，开展自查自纠活动，提高安全生产的自觉性。
