大庆炼化分公司12.28机械伤害事故

通岗培训反应部分阶段总结
姓名培训时间段
个人总结
东流逝水，叶落纷纷，荏苒的时光就这样悄悄地，慢慢地消逝了，转眼之间，两个月的通岗反应部分培训已经结束了。

与之前比较一下，这两个月的学习更加注重于实际，通过理论跟实践的有效结合，我觉得学起来更加轻松。

在安全方面，对前面所学的知识进行了复习，比如化工厂的一些安全常识和规章制度、电梯安全、新《安全生产法》、《环境保护法》，以及2009年独山子石化苯乙烯装置“8_9”苯泄漏中毒亡人事故、华北石化公司“4.25”氮气窒息事故、大庆炼化公司“7.29”机械伤害亡人事故。

通过复习，对所学的内容有了更深的了解。

在工艺方面，主要学习了焦炭塔生产操作步骤、焦炭塔事故处理、反应岗焦炭塔、放空塔、冷切焦流程及操作。

先进行理论培训，然后进厂模拟操作，理论与实践的有效结合，能够更深层次地理解所学的知识。

根据自己所学的情况，在一些细节方面的知识还需要加强理解，强化记忆。

在设备方面，我们学习了塔设备、压力容器、阀门、泵的启停等，再结合现场实物，我对这些设备有了更深的了解。

通过这一阶段的学习，我能够掌握一定的基础知识，但是还存在很多问题需要自己去查阅资料或向老员工请教，争取花更多的时间将学习的内容消化、掌握。

勤能补拙，要想取得好的成绩，学到更多的东西，就必须得抽出更多的时间、花更多的心思用到学习上。

班组
评语
部门
评语。

扎实开展反“三违”行动《关于持续扎实开展反“三违”行动防范遏制事故重复发生的通知》，要求在全系统扎实开展反“三违”行动，深刻吸取事故教训，防范遏制因“三违”行为引发的事故重复发生，扭转因“三违”行为导致事故多发的形势。

按照通知要求，现将公司开展反“三违”行动有关要求通知如下：一、深刻吸取事故教训2023 年以来，集团公司共发生一般A 级生产安全事故11 起、死亡13 人，事故调查发现，“三违”行为是导致事故发生的主要原因之一。

通过系统分析事故发生原因，发现事故中的“三违”行为反映出以下突出问题：（一）管理人员违章指挥。

2023 年新疆油田“1.2”物体打击事故，作业区采油一站班长为了抢进度，违章指挥现场人员打开锅炉出口注汽阀门，用高温高压蒸汽进行管线解堵作业，造成管线爆裂“甩龙”，打击现场作业人员。

2023 年昆仑能源“3.16”窒息事故，生产安全部经理在现场确认阀井内天然气渗漏后，违章指挥巡线队长联系承包商施工人员进入阀井内带压更换垫片，引发天然气泄漏。

事故暴露出部分管理人员“安全第一”理念树立不牢固，为了赶进度、追求经济效益，忽视安全生产，违规安排生产作业活动，对安全管理要求搞变通、打折扣、降标准，采取违规手段盲目推进工作，导致作业活动风险防控措施失管失控。

（二）基层管理人员违章作业。

2024 年大庆石化“8.19”机械伤害事故，班长超越职责，违章进入自动状态下的打包机运转区域内处理故障，被突然启动的打包机挤压致死。

2023 年广东销售“6.15”高处坠落事故，加油站经理超越职责进行加油站罩棚排水，使用不合规梯子登高攀爬时，从高处滑脱坠落致死。

事故中的基层管理人员急于完成工作任务，忽视安全风险，超越职责范围违章作业，反映出基层管理人员安全意识淡薄，未充分认识生产与安全之间的关系，存在重生产轻安全心理，未充分辨识潜在的风险，长期习惯性违章产生麻痹思想，导致忽视安全规程违章作业引发事故。

（三）操作人员违反“三项纪律”开展作业。

2006 年1 月16 日9 时15 分，大庆石化公司化肥厂成品车间发生一起企业外亡人事故。

事故造成事故单位简大庆石化公司化肥扩能改造项目新增波纹档边式大倾角皮带机（824），主要用于将尿素颗粒提升到产品冷却器，用来提高产品质量。

提升高度为15.126m,设计能力为120t/h。

该皮带机安装在大庆石化公司化肥厂尿素成品车间新栈桥上经过2006 年1 月6 日,大庆石化公司化肥厂成品车间824 皮带（又称大倾角皮带,南北走向布置）西侧横断面断裂19cm东侧横断面断裂10cm为此化肥厂召开了皮带处理的专业会议，决定停824皮带进行检修处理。

1 月13日9时,成品车间办理完检维修作业票、电票后,由设备生产厂家技术人员对此皮带进行粘接处理。

1 月13 日17 时,厂家人员将824 皮带粘接处理完,并进行24 小时固化。

2006年1 月16日,按照化肥厂的布置,成品车间组织824皮带进行试运行。

9时,车间封完检维修作业票、电票；9时10分左右, 824皮带运转。

9时15分左右,在824皮带旁边负责清理地面散料的某劳务输出服务队劳务人员刘某误入8 2 4 皮带内 , 造成当场死亡责任人违章是事故发生的直接原因。

四、防范措施1. 要进一步加强对进入生产、施工作业现场的各类作业人员，特别是企外劳务人员作业的安全教育，使现场的每一位作业人员都十分清楚现场作业存在的各种风险，并能自觉做到自我防范和保护。

2. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全监督和检查的力度，时时刻刻提醒现场作业人员注意作业安全，及时纠正各类违章作业、违章指挥等行为，消除生产、施工作业现场的一切不安全因素3. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全提示，对存在危险的作业现场要有明显安全提示，警示作业人员时刻注意现场作业存在的风险4. 要进一步加强对生产、施工作业现场的安全防护，对存在危险的作业现场要采取有效的安全防护，防止作业人员误入危险部位，实现生产、施工作业现场的本质安全5. 要进一步加强对本企业生产及安全管理人员的培训工作，使其能正确地运用风险评价技术，准确地找出生产、施工作业等过程中存在的各类风险，及时采取有效措施避免事故的发生。

2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。

事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。

一、事故装置简介大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。

装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。

二、事故经过2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。

5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。

9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。

孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。

9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。

撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。

现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。

三、事故原因1.直接原因在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。

2.间接原因（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。

大庆炼化公司机械伤害事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2007年12月28日4时10分左右，大庆炼化公司腈纶厂成品车间发生一起机械伤害事故。

事故造成1人死亡。

一、事故单位简介大庆炼化公司拥有主体生产装置30套，主要产品为汽柴油、煤油、润滑油、腈纶、聚丙烯酰胺、地毯等20类200多个牌号的石油化工产品，是集炼油、化工、化纤、轻纺生产销售于一体的综合性石油化工企业。

腈纶厂主要生产棉型短纤维、毛型短纤维、毛型丝束和膨体毛条。

拥有年生产3万t长丝和1万t毛条的生产线。

二、事故经过2007年12月28日零时左右，大庆炼化公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某3人启动H1801B打包机进行打包作业。

在启动打包机过程中，排料门发生夹毛，机器出现故障报警。

班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘监盘，自己到打包机的二层位置处理故障。

故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中夹毛卡死，打包机再次停机。

零时30分左右，班长刘某联系的保全工肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在升高为 1.7米的手推电瓶车上进行清理夹毛作业，另一名打包工吴某负责监护操作盘。

4时10分左右，预压头上部积存的短纤基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出。

现场工作人员立即将邢某送到医院抢救，经抢救无效，于4时40分死亡。

三、事故原因1.直接原因邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的清理夹毛作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清毛作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡。