规范输血病历书写

输血治疗病程记录规范(总6页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。

病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。

病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。

3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。

5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

6、必须有输血治疗同意书1）书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。

输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。

2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3）签名时间应精确的分钟，由患方填写。

5、临床输血申请单1）书写工整、规范。

2）必须填写血型（急查应注明急）3）必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1）输血前检查的意义。

2）输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3）病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。

7、输血记录单1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。

2. 必须有取血人签名。

3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。

护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

输血护理文书书写制度及流程全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：输血是一种常见的临床治疗方法，但同时也是一种高风险操作。

为了保障患者的安全，输血护理文书的书写是非常重要的。

本文将重点介绍输血护理文书书写的制度及流程，以帮助护士在工作中规范操作，提高工作效率，确保患者的安全。

一、输血护理文书书写制度1.规范化：输血护理文书书写应该遵循统一的格式和规范，包括病人的基本信息、输血品种、输血量、输血速度、输血原因、输血反应等内容。

确保信息全面准确，易于查阅和溯源。

2.及时性：输血护理文书应该在输血前、中、后及时记录，及时处理输血过程中的问题和异常情况，并在输血结束后及时总结评价，以便及时调整护理措施和提高服务质量。

3.保密性：输血护理文书属于患者隐私信息的一部分，护士在书写时应该严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，确保信息安全。

4.效率性：输血护理文书书写不应过于繁琐复杂，而应简洁明了、一目了然，便于查阅和操作。

可以借助计算机等技术手段提高书写效率。

5.文明化：输血护理文书书写要求书写工整、条理清晰，遵循统一的书写规范，提高职业形象和工作效率。

二、输血护理文书书写流程1. 输血前准备：在开始输血之前，护士应该仔细核对患者的个人信息、血液样本和输血品种，准备输血所需的器材和药物，并填写输血护理文书的基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄、病历号等。

2. 输血过程记录：在输血过程中，护士应该仔细观察患者的反应情况，监测患者的生命体征和输血速度，及时记录输血量、输血速度、输血时间等信息，并在输血反应发生时及时记录和处理。

3. 输血结束总结：输血结束后，护士应该及时总结评价输血的效果和反应情况，记录患者的输血总量和输血结束时间，填写输血评价和护理措施部分。

4. 输血后处理：输血结束后，护士应该将输血护理文书妥善归档和保存，确保信息的完整性和安全性，便于随时查阅和复核，保障服务质量和患者安全。

在实际工作中，输血护理文书书写是护士们必须认真对待的重要任务之一。

输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。

输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。

4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。

（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。

2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

2、同一患者一天申请备血量800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

广南县人民医院临床输血护理记录规范
为规范我院各临床科室输血治疗护理记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗护理记录规范。

临床输血记录规范：
1、输血时应严格执行“三查”“十对”制度。

2、全血及红细胞应在离开2—6℃的储存温度后30分钟内开始输注，4小时之内完成全程。

3、护士进行双人核对后并在护理记录单上记录血袋号、流水号、血型、血量、颜色、有无变色、凝块、溶血，在护理记录单及医嘱上双签名。

4、选择理想的血管或静脉导管，用生理盐水注射液建立静脉通路，并记录患者开通静脉输注生理盐水的时间以及更换盐水开始输血的时间及滴数。

5、先慢速（15-20滴）滴注15min，观察患者反应,每15 min记录一次患者的生命体征及输血情况连续记录三次患者无异常反应后改为医生医嘱滴数，再继续15min后观察记录一次，患者仍无异常反应后按患者的护理级别进行巡视并记录。

6、如输入两袋不同成分的血制品中间需用0.9%的生理盐水冲管，并记录冲管的时间以及更换盐水开始输血的时间及滴数。

更换后严格按上述观察记录。

7、输血结束时用生理盐水冲管需记录输血结束时间及冲管的时间、患者的生命体征，冲管结束后记录生理盐水的量及患者生命体征。

广南县人民医院护理记录单
科室：骨一科床号：1床姓名：李兰诊断：1、XXX开放性骨折2、失血性休克住院号：0012001。

XXXXXXX医院输血病程记录书写规范的管理规定
按照临床输血技术规范的要求,为规范我院输血病历书写,制定本规定;
输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段,也是输血合法合理的重要依据;
一、输血病程记录要有输血前评估意见;
一、输血病程应记录输血风险告知,征得患者或家属同意并签署输血治疗同意书过程;
二、输血病程记录应包括输血方式的选择,如自体输血、输异体血、或自体+异体血输注
等;
三、输血病历记录须书写完整详细,至少应包括输血的原因,输注成分、血型和数量、输注过程观察情况,有无输血不良反应,输血反应处理等内容;
四、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述,至少应包括血红蛋白回升情况,病
人体征,输血对病人病情的作用等内容;
五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血
量要与输血病程记录中相一致,不能有误;同时输血量要与发血量一致;
六、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价,纳入病例质量管理的奖惩条例中;。