输血病历中存在的问题及整改

临床输血管理薄弱环节及改进措施【摘要】目的：通过对医院临床输血质量检查结果及上级行政部门督导检查反馈意见的总结，发现医院在临床输血管理中的薄弱环节并提出改进措施。

方法：总结2014-2015年度每季度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见，组织专家进行分析、讨论。

结果：临床输血管理工作中存在的主要问题有：临床输血管理委员会职责不够具体，在输血管理方面存在缺陷；输血病历中存在一些普遍性问题，包括：输血适应证不明确；输血申请单有漏填、错填、字迹不清的现象；输血记录中缺乏对输血前中后生命体征的记载；输血记录中，未体现输血后评价；输血记录不及时；输血前九项检查不完善。

结论：拟通过采取“应用输血信息管理系统、严格运用PDCA管理模式、强化输血科在临床输血管理中的监管和指导职责、制定规范化输血临床路径”等系列措施，以提高医院临床输血管理质量。

【关键词】输血管理；持续改进；PDCA循环；临床路径【中图分类号】R826.2+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-278-01随着临床医学的快速发展，对血液的需求亦日益增多，血液安全问题俞显突出。

世界卫生组织（WHO）在新世纪初就已经提出了安全血液战略，其中之一是科学合理临床用血，减少血液及血液制品不合理使用[1]。

为了解医院输血质量现状，以便提出有针对性的改进措施，切实提高临床输血质量、保障用血安全，对医院2014-2015年度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见进行汇总、分析，找出临床输血工作中存在的主要问题，提出切合医院实际的改进措施。

1材料与方法1.1材料2014-2015年度临床输血病历240份（2014-2015年间，每季度随机抽查临床输血病历30例）以及上级行政部门督导检查反馈材料。

1.2方法将2014-2015年度临床输血质控材料及上级行政部门督导检查反馈材料重新整理汇总，组织临床输血委员会及我院临床输血方面的资深专家，参照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理考核细则》等法规、规章，对临床输血现状进行分析，并结合医院实际情况对存在的问题开展客观的分析和讨论，共同提出改进措施并制定下一步工作计划。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。

11.有病历代签名现象-----规范签名12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。

病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

输血病历质控整改措施（共7篇）输血病历质控整改措施（共7篇）第1篇输血病历质控整改措施输血病历质控整改措施篇1住院病历的整改措施篇1住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。

我院自20XX年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。

但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一电子病历常见质量缺陷及原因分析1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。

同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。

没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。

一，这是1页1某年7月输血质量____总结1XX年7月输血质量____总结输血质量管理持续改进（pdca）一、策划1.实施背景20____年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。

2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。

临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。

由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。

实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。

临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。

医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。

1某年7月输血质量____总结的2页/总6页⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《XX 省输血科（血库）基本标准》。

仪器设备配置有所欠缺，未____设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。

⑷临床用血管理不严，操作不规范。

表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。

输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。

⑸临床科室对用血情况未进行考评____，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。

3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织。

医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。

芜湖市第*人民医院
第一季度输血病历检查通报
2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。

本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：
一、存在问题：
1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血
不良反应回报单》。

2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现
象。

3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评
价记录表未填写或有缺项。

4、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。

5、输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。

6、输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一
致，存在安全隐患。

二、整改措施
1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要
求科室立即整改上交书面整改报告。

2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医
务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。

3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病
程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。

4、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。

5、输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。

6、输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标
本采集及接收时间的真实性。

医务科
2014年5月19日。

护理输血整改措施输血护理安全措施1、全血、成分血和其他血制品取回后应在30分钟内输入；1单位全血或成分血应在4小时内输完。

如暂不输入的应保存在检验科专用冰箱，科室不得自行贮血。

2、输血过程先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应，重点监测以下几个阶段：输血开始前、输血后15分钟、输血过程至少每小时、输血结束后4小时进行监测并记录。

3、血制品不加热、不随意加入其他药物。

4、输注顺序：血小板、冷沉淀、血浆、红细胞或全血；血小板取回后立即输注。

5、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、血浆）应以患者能耐受的速度尽可能快的输入。

6、准确记录输血的开始时间、结束时间以及有无输血反应；输血完毕空血袋送检验科保存。

7、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见不良反应有：（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）与大量输血有关的反应：循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应（5）其他：空气栓塞、细菌污染反应、输血传染的疾病等。

8、发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予处理，保留余液及输血器，并上报医务科。

晋江市中医院输血安全护理措施1、输血时严格执行“三查”“十对”制度。

2、全血及红细胞应在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，4小时之内完成全程输注3、选择理想的血管或静脉导管，用生理盐水注射液建立静脉通路。

4、输血（血制品）前遵医嘱用药。

5、先慢速滴注15min，观察患者的反应。

6、输注顺序：几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。

7、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶原复合物）应以患者能耐受的速度尽可能快地输入（60-100滴/分）。

1个治疗量血小板应在20分钟之内完成全程输注。

20__ml病毒灭活血浆应在20分钟内完成全程输注。

1个单位的冷沉淀应在10分钟内完成全程输注。

8、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：①皮肤过敏反应②寒战、发热③腰痛、血尿④四肢抽搐⑤其他9、并发症的处理流程：停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生、通知输血科→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良反应报告单→上报医务质控部10、输血完毕，用生理盐水注射液冲管。

输血质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进33011．输血质量管理与持续改进20（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要,无非法自采、自供血液行为.(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。

根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度.（★)1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符.3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误.（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液,其标签标记的血型与受血者的血型无误. （2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象.4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对.5．有相关流程的培训与教育，并有记录。