快速进展型痴呆

阿尔茨海默病性痴呆应该做哪些检查，有什么常见的检查方法？阿尔茨海默病性痴呆常见的检查方法EEG、颅脑MRI检查、脑功能成像、脑诱发电位、颅脑超声检查阿尔茨海默病性痴呆一般都有哪些检查方法一、检查分子生物学的发展，为AD实验室诊断提供可能。

很多学者致力寻找AD的生物标志，以期生前对AD作出正确诊断。

虽然眼下尚无突破性进展，但前景诱人。

理想的生物学标志应比临床诊断更具特异性和敏感性。

有人发现AD脑脊液乙酰胆碱水平减低，且与痴呆程度显著相关。

淋巴细胞乙酰胆碱受体减少，对照组和血管性痴呆不减少，但需进一步证实。

脑脊液去甲肾上腺素水平尚不能区别AD与正常人，但晚期AD脑脊液和血浆NE、MHPG比中度AD和正常人显著升高。

多数报道脑脊液5-HIAA水平低，脑脊液生长抑素比对照组显著低。

加压素、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素水平低。

已知AD重要病理改变为NFTs，主要由PHFs组成，现已成功建立PHFs单克隆抗体，并且发现AD病人脑脊液PHFs免疫反应性比正常对照组高，与微管有关的tau蛋白含量亦较高。

这方面的发展有可能成为AD实验室诊断基础，以鉴别正常人和其他痴呆。

Alz-50是从AD脑组织匀浆培育的一种单克隆抗体，AD病人颞叶皮质、海马和基底核(老年斑和NFTs发生部位)，对该抗体呈阳性反应，对AD匀浆结合力比正常组织大50%以上，Alz-50可识别一种叫A-68的蛋白，这种蛋白只存在于AD和成人DS病人脑组织中，A-68可在AD脑脊液中检出，而其他痴呆则否。

二、心理量表检测(1)常用神经心理评定量表：认知测验是简明精神状态量表(MMSE)、Mattis 痴呆评定量表(DRS)、阿尔兹海默病评估量表(ADAS)和CERAD成套AD诊断用神经心理测验等量表，是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。

近年来我国引进和修订了许多国际通用的简捷快速的筛查工具，诊断效度、敏感性和特异性均较高，简要概述如下：①简易智力状况检查(Mini Mental State Examination，MMSE)：由Folstein于1975年编制。

血管性痴呆的诊断及治疗进展血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。

关于血管性痴呆的诊断，应用比较广泛的是美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）的诊断标准。

血管性痴呆病因较明确，若能早期诊断，预后相对较好。

治疗主要包括针对原发性的脑血管疾病和促进脑功能恢复两方面。

1.血管性痴呆的诊断目前VaD的诊断标准很多，以下是使用较广的4种诊断标准。

美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM-IV）、WHO疾病分类第10修订版（ICE-10）、美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准及美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）。

这些诊断标准的共同特点都包括3个步骤：（1）先确定有无痴呆；（2）再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；（3）最后确定痴呆是否与脑血管病相关。

1.1 2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案1.1.1 临床很可能(probable)血管性痴呆（1）痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准,主要表现为认知功能明显下降,尤其是自身前后对比,记忆力下降,以及2个以上认知功能障碍,如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活,并经神经心理学测试证实。

（2）脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等,符合CT、MRI上相应病灶,可有/无卒中史。

影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑),或广泛的脑室周围白质损害。

（3）痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

（4）支持血管性痴呆诊断:(1)认知功能损害不均匀性(斑块状损害);(2)人格相对完整;(3)病程波动,多次脑卒中史;(4)可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;(5)存在脑血管病的危险因素。

自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。

脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。

非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。

而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。

AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。

①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。

特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。

②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。

但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。

③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。

自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。

抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。

发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。

图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。

专家述评：内涵丰富的成人脑白质病变 影像学改变是临床诊断脑白质病变的主要依据。随着基因技术、酶检测技术、神经心理评估等检测手段的发展和普及，人们对脑白质病变的认识逐步提高。结合病理回顾分析影像学证实的脑白质病变，仍然提示我们，疾病临床发生发展的过程是得到正确诊断的最可靠的依据。 一、影像学显示的同样白质变化可以有不同的病理基础 影像学技术的提高和普及更多地检出了脑白质的改变。这些改变部分是有病理意义的疾病状态，诸如：炎症、肿瘤、感染、梗死等；部分是某些疾病的伴发情况，诸如：白质结构疏松、血管间隙扩大、星形胶质细胞增生等；还有一些持续多年不变的不影响脑功能的陈旧变化或迟发出现自然消失的可逆改变。同样的影像学变化可以有完全不同的病理基础。比如：同样累及双侧侧脑室后角和胼胝体压部的弥漫长T1、长T2、FLAIR高信号、伴DWI高信号的病灶，病理证实分别为弥漫大B细胞淋巴瘤、原发性中枢神经系统血管炎以及肾上腺性脑白质营养不良。它们在某一个时间点的影像学变化似乎很相近(图1)，但当认真地追踪动态变化我们会发现其临床以及影像的变化过程各不相同。按照目前的影像学诊断建议，黏多糖蓄积的影像学变化容易与血管间隙扩大的白质异常信号混淆：CT为弥散或局灶的边界分明的低信号，MRI长T1、长T2信号，病灶分布于胼胝、基底节、脑白质，所有图像的信号改变类似于脑积液，其实为氨基葡聚糖蓄积在脑内小血管周围，病理证实为黏多糖蓄积症。黏多糖蓄积症可以有8种以上不同的临床类型。影像学经常见到的所谓“白质疏松”，也并不只发生于脑小血管病。我们在阿尔茨海默病等变性病痴呆、脑淋巴瘤病、脑炎等多种疾病患者脑病理检查中都可以见到这种现象。脑白质病变目前最多得到的诊断是所谓“脑小血管病”，其病理基础是庞大、复杂、多样的，诊断需要格外慎重。根据临床表现，系统的客观地鉴别诊断非常必要。比如，心房黏液瘤的脑内种植不仅仅表现为微小动脉瘤，有些也表现为多发的白质病变，容易简单地诊断为腔隙性梗死而忽视可治的病因。 二、遗传代谢性脑白质病的成人型并不少见 对于成人的脑白质病变，遗传代谢性脑白质营养不良的鉴别诊断需要得到更多的关注。代谢缺陷的程度与发病年龄以及严重程度密切相关，代谢缺陷轻者可能发病相对晚。目前除了佩梅(Pelizaeus-Merzbacher)病没有成人型外，其他遗传代谢性脑白质病多数可以成人发病，存活期可以10年甚至30年以上。所以各个年龄段都可以见到此类疾病，中老年患者也不少见，诸如：60岁的异染性脑白质营养不良，50岁发病的肾上腺性脑白质营养不良，70岁发病被误诊为多发性硬化的亚历山大病(Alexander disease)等。作者在德国参加欧盟的脑白质病病理培训时曾见到被误诊为血管病性脑白质病变的球形细胞脑白质营养不良(Krabbe)病：57岁进行性认知功能减退伴步态异常，4年发展到中度痴呆，有糖尿病史。MRI皮质下有较弥漫的白质异常。临床考虑糖尿病相关的小血管异常导致了“血管性脑白质病”。生前曾行周围神经活体组织检查(活检)诊断为“轴索髓鞘型感觉运动周围神经病”。尸检不仅在脑组织中见到了典型的球型细胞，也在其外周血白细胞中检出了半乳糖脑苷脂酶活性降低到0.05(正常值2-6)，还有成人型球型脑白质病常见的Galcer酶基因G809A突变，确诊为球型脑白质病。重新复习神经活检，不仅有髓纤维丢失80％-90％，轴索变性，还发现了典型的球型细胞。北京协和医院的脑白质病专科门诊每年都有成人型遗传代谢型脑白质病患者就诊，诸如：法布里(Fabry)病、Krabb病、肾上腺性脑白质营养不良、脑腱黄瘤病、神经节苷脂蓄积等。它们多数被误诊为“脑小血管病”，临床表现多样，有的表现为快速进展性痴呆；有的表现为持续20多年非常缓慢进展的运动障碍，可以维持10年以上的平台期；有的病情波动性加重。巨轴索性脑白质病(neuroaxonal leukodystrophy，late-onset neuroaxonal leucoencehalopathy with spheroids and vascular amyloid)越来越多的被医生熟悉，成年起病，表现为精神行为异常，性格脾气变化，或者是认知功能变化伴有或不伴有运动异常，多数有与亨廷顿病相近的尾状核头萎缩，并可以有广泛的脑白质异常，且胼胝体可早期受累，临床可能发病3-4年而仅仅因为1年的高血压病史，即被简单地诊断为脑小血管病。 三、认知功能障碍不是脑白质病变的必然结果 不是所有的脑白质病变都有认知功能障碍。大样本的临床研究是医学发展中必要的手段之一。著名的鹿特丹研究之后不断有科学家付出巨大的心血寻找证据，为我们证明脑白质病变影响认知功能。然而，每一位临床医生都会遇到这样的事实：影像学显示脑白质改变非常严重，但认知功能完全正常。北京协和医院的脑白质病变库，或称“脑白质改变”库中，有一批已经等待“认知障碍”10年以上的“患者”，不同的白质病变部位、不同的白质病变程度以及不同年龄都可以长期保持认知功能正常。“等待发病”最长者已经等待20余年，不仅认知功能正常，步态也保持正常(图2)。即使累及额叶白质或仅有额叶白质改变，也有认知功能长期保持正常者。其中1例3岁患儿，因为1次跌倒就诊，发现弥漫脑白质异常，随诊到6岁智商仍然远高于同龄儿童(图3)。部分脑白质改变，是可逆病变或陈旧病变，并不需要治疗。影像学可以见到缺氧后1个月甚至更久的迟发性脑白质改变，有一部分无症状者可以自然恢复。更多的临床追踪观察告诉我们，影像学上的脑白质改变有些可以多年不发生新的变化。我们不能仅仅因为有了影像改变就“盲目治疗”“过度治疗”。 四、有些脑白质改变只是皮质病变的继发/伴发现象

病合并脑梗死患者随机分为两组。

治疗组５０例和对照组５０例，治疗组予０．０９％氯化钠注射液２５０ｎｄ加丹红注射液４０ｍ１静脉滴注，对照组予川芎嗪注射液３２０ｍｇ加入０．０９％氯化钠注射液２５０ｍｌ静脉滴注。

治疗组总有效率为９２％，优于对照组６４％（Ｐ＜０．０１）。

治疗后治疗组神经功能缺损评分及血流变学改善明显优于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。

所有患者出院后随防半年。

治疗组再梗死率明显低于对照组。

４针刺治疗王玲等¨纠选择糖尿病性脑梗死患者７０例，随机分成２组．在基础治疗的同时，治疗组给予针刺养阴通络法治疗，选取双侧阴经腧穴。

上肢：极泉、尺泽、内关。

下肢：血海、三阴交、太溪、太冲。

诸穴留针３０ｍｉｎ，１５ｍｉｎ行针１次；缓慢出针，出针后紧按针孔。

１次／ｄ，连续治疗３０ｄ。

对照组给予口服补阳还五汤汤药。

结果显示治疗组总有效率为８６．１ｌ％，对照组为５５．８８％，２组总有效率比较，差异有非常显著性意义（Ｐ＜０．０１）。

２组治疗后神经功能缺损程度评分比较有非常显著意义（Ｐ＜０．０１）。

表明针刺养阴通络法治疗糖尿病性脑梗死有显著疗效。

方惠等¨４１采用中药合针刺治疗糖尿病合并脑梗死，治疗组在用药基础上加用针刺治疗，穴位选取足三里、三阴交、丰隆；半身不遂上肢加曲池、外关、合谷；下肢加阳陵泉、委中；语言不利加廉泉；吞咽困难加完骨；尿失禁加中极、关元。

电针用疏密波１５ｍｉｎ，１次／ｄ，２周为１个疗程，共２个疗程。

结果显示治疗组患者综合证候总有效率明显优于对照组（尸＜０．０１）；治疗组患者临床神经功能缺损程度（积分）恢复的总有效率优于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）。

５讨论与展望综上说述，中医药治疗消渴兼中风有着悠久的历史，积累了十分丰富而宝贵的经验。

中医药在改善临床症状、体征和有关实验室指标方面有显著性作用。

随着糖尿病合并脑梗死发病率的增长，利用中医药在糖尿病合并脑梗塞的优势防治本病成为一个重要的课题。

中风与神经疾病杂志2017年10月第34卷第10期文章编号：1003-2754(2017) 10-094 5-02 中图分类号：R742以进行性言语障碍为首发症状的克雅氏病1例报告张文霞，王雪，马芮，孟红梅，王旭克雅氏病（C rc u tzfc ld t-Ja k o b d is c a sc，C J D)又称皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病，由异常朊蛋白感染引起，具有神经元丢失、星型胶质细胞增生、海绵状变性的慢性进展性疾病。

J D最早在1929年由C e u t z C l d t和J a k o b先后报道，认为该病具有传染性和目前的不可治愈性、致死性，是快速进展性痴呆的常见病因之一。

由于J D的早期表现缺乏特异性，发病率低，致死率高，早期临床诊断较难。

为提高对本病的认识，现将我院收治的1例以进行性言语障碍为首发症状的J D病例报道如下。

1病例报告患者，女，53岁，因进行性言语不清半年，加重伴走路不稳 3 m，记忆力下降2 m于207年2月15日收入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现言语不清，在当地医院就诊考虑脑梗死，给予改善循环、营养神经及对症治疗，未见明显好转。

3 m前出现走路不稳，言语不清加重，2个月前上述症状进一步加重，且出现记忆力明显下降，为求进一步治疗，就诊于我院。

病程中患者无头晕、视物模糊、饮水呛咳、意识障碍及抽搐发作。

自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显增减。

否认手术、外伤史；否认吸烟、饮酒史；否认家族史。

入院查体：血压：142/92 m m H g，心率：78次/分，神清，构音障碍，记忆力、计算力下降，计算力93-7=?脑神经查体未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧指鼻试验稳准，右侧跟-膝-胫试验欠稳准。

左侧B a b in s k i征可疑阳性，无项强，K r n i g征阴性。

辅助检查：血常规、生化、肝功、血脂、叶酸、维生素B12、尿常规、甲功、外科综合、毒物筛查未见明显异常。