《循证医学》疾病预后证据的评价与应用 ppt课件

（二）临床病程
临床病程（course of illness)： 指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施
处理后，到最后结局所经历的全过程 。
如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大 。
自然病史
※
生物 发病期
＋ 亚临床期
时间
D×
临床期
结局
临床病程
痊愈 好转 死亡
首发症状或体征
处理措施
结局
诊断
治疗
1、疾病对患者的危害性
• 患病后结局：痊愈、好转、致残、死亡 • 不同结局概率多大？ • 高度重视致残率越高，或病死率越高，对人
类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠 心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预 后要有明确的重点指标，还要注意导致不同 结局的影响因素
2、影响预后的因素
• 无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 • 有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施
二、 预后研究的设计方案
预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： 随机对照研究
1、前瞻性研究方案 队列研究 临床对照研究 描述性研究 回顾性队列研究
2、回顾性研究方案 病例-对照研究 描述性研究
预后研究中的关键问题
• 队列研究的起始点：必须有明确的标准； • 研究对象的来源和分组： • 研究人群与目标人群一致 • 分组具有可比性 • 随访和失访
糖化血红蛋白
非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡
循证医学“三要素”
• 医务人员丰富临床知识（正确诊断）； • 现有最好研究证据（真实证据）； • 病人选择（尊重患者权利 ）
循证医学与临床实践
• 确定需要回答的临床问题 • 寻找可以回答上述问题的最佳证据 • 评价证据的正确性和有效性 • 临床上实施这一有效措施并回答临床问题

2、对研究患者的随访时间是否足够长？随访 是否充分完整？ 两种结局：康复\另一种疾病结局 随访期过短时结局没有完全出现 随访充分完善？ 建议：5和20法则 敏感性分析：最好最坏分析
以100人的預後研究，4人死亡，16人失蹤，其 個案-致死率之計算 ”最好”情況 敏感度分析 sensitivity analysis 5與20原則 4/100=4% 最壞”情況 (4+16)/100=20 %

预后研究中的指标：发病率

临床研究中，发病率常涉及到两个的计算 指标：
累积发病率（cumulative
发病率密度（incidence
incidence）
density）
累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：

累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所
观察总人数的比率。

在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年 内发生终末期肾病的累积发生率。
失聯為16/100佔16%

3、结局的确定是否应用了盲法？ 二个结局是明确的：死亡、完全康复
在这两者之间，有更难发现和确认的各种 结局。 应事先有一个重要结局的判定标准，并应 用到整个随访过程 判定时的盲态很重要


4、如果确定了不同预后的亚组：有没有对重要的预后因素 做出调整？有没有在另一独立的测试患者中校验？

循证医学实践

自己动手评价预后文献 CATs（critically appraised topic） 严格评价主题：证据总结（P103）
补充内容： 预后研究的设计
预后分析（Prognostic Analysis）

是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。

事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现
并发症、残疾和痛苦等。
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预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
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3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能与 该疾病的预后有关。
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一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
1.人口学因素 2. 体质与心理因素
3.疾病特点
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4.有关疾病发病与预后有关的危险 因素 5.医疗环境 6.社会经济因素
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二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能
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第三节 疾病预后及其影响因素
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预后因素（Prognostic factor）
凡是影响疾病预后的因素均称为预后 因素，若患者具有这些影响因素，其病程
发展过程中出现某种结局的概率就可能发
生改变。
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预后因素与危险因素的区别
1.含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素， 预后因素指对已患某病者的疾病结局产生 影响的因素。
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3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循 证医疗决策。
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第二节 疾病预后研究证据 及其特征
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一、疾病预后的时态特点
（一）疾病的自然史（ Natural history ） 它是指在不给任何治疗或干预措施的 情况下，疾病从发生、发展到结局的整个

2. 研究的结果是什么?有多好？
一项完整的预后研究不仅仅需要生存率、中位生存率的结 果，而且还需要评估生存曲线（survival curve）。生存 曲线其实是生存率最直观的再现。 图11-1 为疾病无复发生存曲线图，可以见到，复发率其 实是较低的，50%的复发率并没有在研究中出现。且同 样的结果在图11-2中也可以见到，图中两条曲线代表不 同的分组。
比较生存过程：通过比较生存率来探讨总体生存过程的差 别。
分析影响生存时间的因素： 通过生存分析模型来探讨、 筛选影响生存时间的因素，以便控制不利因素，延长生存 的时间。
生存分析——生存率的计算与估计
直接法： 也称粗生存率法 间接法： 通过估计累积时点生存率获得，一般用
生存曲线来描述。有寿命表法、Kaplan-Meier法两 种，原理相似。
按PICO原则分解如下： P ：结肠腺癌年轻患者；I：手术治疗；C：中老
年患者；O:复发时间，生存期。
（二）证据的检索 明确预后性研究最佳设计方案 选择数据库 确定检索词 检索数据库
（三）证据的评价
（四）证据的应用
1. 证据(文献结果)是否真实 结果真实可信基于以下标准：样本代表性、随访开 始时起点状态相同、随访足够时间、随访的完整性 、结果评价标准是否客观、对重要混杂因素进行校 正等。
《循证医学》
第十一章 预后性研究证据的循证评价
（The evidence-based evaluation of prognosis evidences）
教学要求
❖掌握预后性研究的基本概念 ❖掌握预后性研究证据的评价步骤； ❖掌握预后性研究评价的科学性、重要性； ❖了解预后性研究评价的适用性 ❖了解预后性研究循证评价的意义。
预后指标与选择： 测量预后指标有治愈率、病死 率、缓解率、复发率、致残率等，从测量指标可 帮助分析判断疾病的结局。