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1 恶性肿瘤的营养支持
张小田，曹伟新，蒋朱明，谢海雁，张联，李冬晶
学习要点：
1、恶性肿瘤营养不良的发生概况；
2、恶性肿瘤营养支持的目的和意义；
3、恶性肿瘤营养支持的适应征（分2部分人群）；
4、恶病质的药物治疗。
一. 背 景
大约31-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良（营养不足），约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见(Wigmore et al., 1997)。营养不良（营养不足）常导致术后并发症发生率和死亡率上升、放化疗不良反应发生率升高、住院时间延长、短期内再入院率提高、抑郁症发生率升高、生活质量下降，甚至生存期缩短(Couch
et al., 2007)。恶性肿瘤营养支持的目的是通过纠正或改善患者的营养状况和免疫功能，改善生活质量和延长生存期。虽然仍有争议，但多数设计严谨的临床研究证实对恶性肿瘤患者进行积极合理的营养支持可实现上述目标(Daly et al., 1995) 。
非治愈性肿瘤终末期患者的“人工营养以及水化（Artificial nutrition and hydration，ANH)” 的实施需要综合考虑临床指征、伦理学以及姑息治疗学等。
从伦理学以及某些法规的角度来说，疾病终末期的患者可以分为有决定能力以及无决定能力两种。就姑息治疗的角度而言，临床治疗的两大基本原则是尽可能给患者带来益处和尽可能减少对患者的损害； 其他三项原则包括: 尊重患者生活; 尊重患者自主权力; 公平合理应用有限的资源。
ANH是一种医疗干预措施，有不确定的益处以及一定的风险和不适，需要专业人员实施。因此医生需要明确ANH的目的并掌握适应症。需要比较一下不能延长生命但有可能提高生活质量而进行营养治疗和能够延长生命但是以延长痛苦为代价的营养治疗，考虑营养支持的风险/效益比。让有限的医疗资源获得最大的效益(1)。
二．证 据
至今尚无临床研究证实营养支持对于肿瘤生长有明显影响(Persson et al., 2002)，因此只要存在营养不良（营养不足）或有营养风险，结合临床即应给予营养支持。主要针对预计口服摄入小于预计能量消耗的60%且长于10天者；或预计不能进食时间长于7日者；或已发生
2 体重下降者。
主要目的是补足实际摄入与预计摄入的差距，维持或改善营养状态。虽然肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质氧化增加，脂类可能是肿瘤患者更好的营养底物，但至今仅有几项国外研究采用肠外营养比较了含或不含脂类的营养配方，结果未显示疗效差异（Nitenberg G et al.
2000）。因此，肿瘤患者可采用标准的营养配方，不需肿瘤专用配方。
目前已有超过12 项的随机对照试验显示,甲地孕酮能增加晚期肿瘤病人的食欲、进食量和体重，并改善营养指标和主观情绪。(Maltoni et al., 2001)（冯英明等，2004）。
1、围手术期患者：
较大的颈部（喉切除术，咽切除术）或腹部手术（食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术）的肿瘤患者，其围手术期营养支持指征仍需遵循围手术期营养支持总原则。
国内两项较大样本的随机对照试验分别对比了食管癌（537例）或老年贲门癌（220例）术后早期肠外和肠内两种营养支持途径，结果显示：术后早期肠内营养支持较肠外营养更加有效的促进肠功能恢复，明显减少术后并发症，改善患者营养状况和免疫功能，缩短住院时间，并且费用低廉（徐洪波等，2007）（毛系才等，2007）。
国内有2项随机对照临床研究，探讨低氮低热量肠外营养和ω- 3 脂肪酸对胃肠道肿瘤患者术后临床结局的影响。结果发现，与传统剂量的PN相比，接受低氮低热量PN（非蛋白热量18 kcal-1.d-1、氮0.10 g.kg-1.d-1）的患者术后总感染性并发症、静脉炎和SIRS发生率降低，总治疗费用降低，术后平均住院日也缩短（詹文华等， 2007）。
添加ω- 3 脂肪酸并不能直接提高术后患者的营养状态，但可维持甚至改善患者的免疫状态，减低SIRS发生率并缩短术后住院时间[ZM Jiang(蒋朱明) et al., 2005）。另有数项小样本的随机对照试验探讨了谷氨酰胺对于胃肠道肿瘤术后免疫功能的影响，但未分析对围手术期并发症等临床结局的影响（王曙逢等，2007）。
2、放化疗患者
大约90%的恶性肿瘤在整个治疗期间需要进行放疗和/或化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应，而影响患者的营养状态。
目前已有数项II期或III期随机对照临床试验及回顾性研究显示口服营养补充（Oral
Nutritional Support，ONS）或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄
3 入，多数结果支持积极的肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数，保证放疗顺利完成(Colasanto et al., 2005)。迄今为止，其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究未见报道。
营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两个方面，一是营养支持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存。至今虽有数项小样本的临床研究探讨化疗期间进行营养支持的利弊，包括我国学者报道静脉营养支持可改善晚期直肠癌化疗疗效，但因为样本量较小，患者人群复杂，接受的化疗方案、治疗时程、营养支持的配方和时机均不一致，部分研究进行系统综述后未显示给予常规性营养支持可以提高疗效、减轻不良反应( 刘建东等，2000)， (Klein and Koretz, 1994) 。因此，不推荐在化疗期间常规给予营养支持。但是对于已存在营养不良（营养不足）或营养风险的患者应给予适当的营养支持。
3．造血干细胞移植患者
造血干细胞移植是肿瘤临床方面重要的治疗手段，目前关于肠内营养在造血干细胞移植中的研究仅有国外几项小样本试验，未显示常规性肠内营养对不良反应、移植物抗宿主病的发生率和严重程度、以及总生存期有影响(Muscaritoli M et al., 2002 ). 目前没有依据常规给予肠内营养。
但肠外营养（TPN）在异体移植中可能改善长期生存(Weisdorf SA et al, 1987)，但在自体移植中尚无足够样本量的随机对照研究。两项随机双盲对照的研究显示，给予谷氨酰胺可以减少住院日和感染有关并发症(Schloerb PR et al. 1993)。
（二）不可治愈肿瘤（预计生存期不足3月）患者
在亚洲，由于文化的差异，家属往往会向患者隐瞒病情，很多患者并不清楚自己的诊断，没有签署过“不再治疗（Do-not-resuscitate，DNR）”声明 。很多人不能忍受自己的亲人处于饥渴状态。在日本、中国台湾、韩国的回顾性研究中显示：终末期肿瘤患者在死亡前一个月，仍有较高比例的患者接受管饲、全肠外营养（TPN）甚至静脉输注白蛋白（7-10%）。
多元 Cox 回归分析显示：“ANH”的使用对生存期无显著影响。有72％的日本医生认为不能充分判断“ANH”的适应症。
目前关于“ANH”的决策并不建立在高标准的证据之上。
因为风险以及效益比在大多数情况下并无差异。
因此在是否停止“ANH”的决策中不能要求很高的证据支持。
此外要求较高的标准来确认患者关于“ANH”的意愿是不现实的。
4 很多患者没有签署书面意见。并且很多患者没有倾向性。
在评估治疗有效性方面，生活质量的评估作用日益重要。
接近生命终点，大部分病人仅需要极少量的食物以及水来减少渴以及饥饿感。保持营养状态不再重要，并且强化营养治疗会恶化即将死亡的患者的状态。
治疗应该以提供舒适以及缓解症状为目的。提供营养以及水化的益处要非常充分、足以克服给患者带来的坏处。
但是从伦理学角度而言，患者邻近死亡，不要延长患者的濒死过程。在出现“冲突”的时候，可以通过当地的伦理委员会寻求帮助。
推荐意见：
（一）预计生存期超过3个月的一般恶性肿瘤患者
1. 至今尚无证据支持 肠内营养对于恶性肿瘤生长有任何影响，因此不应影响癌症患者肠内营养的抉择（D）。
2. 药物治疗：恶病质患者，给予孕激素以刺激食欲，能提高生活质量（A）。
3. 恶性肿瘤患者的营养制剂可采用标准配方（D）。
4. 营养支持的指征：1）已存在营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间长于7日（包括长时间摄入不足者）；营养风险筛查有营养风险的患者（A or B）。
5. 围手术期肿瘤患者的营养支持：适应征参照围手术期患者的营养支持（D）。
6. 放射治疗期间：放疗期间不推荐常规使用肠内营养（D），但对于头颈部癌或食管癌患者放疗或放化疗期间，应给予详细的饮食咨询和ONS以增加摄入（A）。
7. 化学治疗期间：不常规给予肠内营养。（D）
8. 干细胞移植期间：不常规给予肠内营养。（D）
（二）不可治愈的肿瘤、预期寿命小于2-3个月的患者：
(1) 如患者同意，可以提供肠内营养以尽可能的减少体重丢失（C）。
(2) 当接近生命终点的时候，大部分病人仅需要极少量的食物
以及水来减少渴感以及饥饿感（B）。
(3) 少量的水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱（B）。
5 参考文献
1 Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, et al. Changes in nutritional status
associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer, 1997,(75):106-9.
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