恶性肿瘤的营养支持治疗 PPT

体重下降*
生存时间缩短
耐受性差*
影响放化疗
免疫力下降*
加速疾病进展
*
营养的重要性
在我国与饮食直接有关的肿瘤有胃癌、肝癌、食道癌、 肠癌、乳腺癌，以上各种癌症死亡率约占全部恶性肿瘤的45%
肿瘤化疗患者可以通过吅理调配饮食，来改善患者的营养 状况，使其更好的接受化疗，改善身体状况。
营养风险筛查
如何评估自己的营养状况
肿瘤患者营养要全面
−肿瘤患者关爱
肿瘤患者易发生营养不良
63%的患者 发生营养不良
45％的患者 体重丢失10％
20%的患者 死于营养不良
高凤莉 陈伟 鲁重美 中国肿瘤临床与康复;2008(2);15(1):80-82
肿瘤患者发生营养不良的原因
疾病本身的消耗
放化疗的影响
肿瘤手术的损伤
肿瘤患者营养不良的危害
物的毒副作用。 红枣富含维生素，有助于化疗后红细胞、血红蛋白的升高。 芦笋粥具有减轻患者的心烦、失眠和防止癌细胞扩散的作用。 改善肝肾功能的食物有枸杞、牛奶、胡萝卜、莲子、苦瓜、冬
瓜、山楂等。
癌症患者需要比正常人更多的营养
以弥补疾病的消耗 配合治疗需要
患者在放、化疗期间及出院后， 为保证更高的生存质量， 可额外选择补充肠内营养！
总热能摄入原则
确定体重状况
体重指数(BMI)=体重÷身高2
BMI﹤18.5时，偏瘦； BMI在18.5-24之间，体重正常； BMI在24-28之间，为超重； BMI在28-32之间，为一度肥胖； BMI在32-36之间，为二度肥胖； BMI在36-40之间，为三度肥胖； BMI在40以上，为四度肥胖。
饮食控制原则---饮食全面均衡
选择清淡、易消化的食物

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肿瘤患者在治疗阶段的饮食
4、恶心、呕吐、食欲下降时饮食调理： ①可进食开胃食品，如山楂、山药、萝卜、金橘等，同时 要少食多餐，避免饱食感。 ②消化功能较弱， 饮食应以粥类为主， 如乌鸡滋补粥、 莲子百合桂圆粥、山药薏米红枣粥、红枣银耳羹等。 ③进食要细嚼慢咽，饭后1小时不要平卧，可散步，化疗 前1小时不要进食过饱。 ④呕吐时可将生姜片含在嘴里，对于止吐有一定帮助。
1、菜花、卷心菜、大白菜等。具有转变雌激素、预 防乳腺癌的作用。
2、大豆类食品：如豆腐、豆奶、豆浆等 3、海藻类食品：如海带、紫菜等 ,能调节血液酸碱
平衡，达到防癌治癌目的。 4、鱼类食品 ：具有抑制乳腺癌细胞增殖的作用。 5、 芦笋：实验证明它含有组蛋白，能够有效控制乳
腺癌细胞的生长。
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⑤体重测量：是衡量蛋白质和热量是否足够的诸多 方法最为简便的客观指标，体重减轻达平时体重 的8%-10%为轻度营养不良，10%-20%为中度营养不 良，超过20%为重度营养不良，每周进行1次体重 测量，可及时了解患者营养状况，便于针对性改 善食谱，补充营养。
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肿瘤患者在康复阶段的饮食 （二）选用防癌抗癌的食物
肿瘤患者在康复阶段的饮食
（三）禁烟酒 香烟中致癌物已分析出43种之多，它既是致
癌诱发剂也是助长剂，酒不论是白酒、啤酒或葡 萄酒饮用过量，均能成为癌助长剂，加速恶性肿 瘤生长。吸烟（含被动吸烟）、酗酒其危害不是 简单相加（1+1=2）而是成倍增加（1+1=4）。
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常见的饮食误区
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美国癌症研究中心认为具有抗癌效果的食物： 1、十字花科食物（芥兰、油菜、花椰菜、高丽菜、 莴苣、白菜、白萝卜等）； 2、黄豆、葱、姜、蒜； 3、南瓜、红萝卜、芹菜、蕃茄、马铃薯； 4、柑橘类水果 如橘子、柳橙、葡萄柚、柠檬等； 5、全麦、燕麦、糙米等。

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常用的肿瘤患者营养状况评估指标
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2.人体测量 如身高、 体重、上臂围，三 中国 BMI 标准 18.5-23.9kg/m2 ， 头肌皮褶厚度、上 为体重正常， 臂肌围等。 24.0-27.9 kg/m2为超重， 3. 生化指标 如血 大于28.0 kg/m2 为肥胖， 浆蛋白、血清总胆 固醇、淋巴细胞计 小于 18.5 kg/m2 为体重过低 数等。 （营养不良）
1.体重指数（BMI）
7
肠内营养 当胃肠道有 功能且可以安全使用时， 首选肠内营养支持途径。 肠外营养 对于持续肠 梗阻或严重胃肠功能障 碍，不能应用肠内营养 者，可考虑肠外营养， 通过外周或中心静脉途 径提供每天所需的营养 元素。
肿瘤患者营养支持方式
件 8
肠外营养与肠内营养的区别
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肿瘤患者的营养支持
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1
肿瘤患者营养代谢与正 常人相比发生很大的变 化，表现在肿瘤细胞及 宿主代谢改变两方面。
一、肿瘤患者的代谢特点
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首先肿瘤细胞一些基因结构与功 能改变，导致肿瘤细胞发生以 warburg效应为主要特征的一系列 代谢改变。 Warburg 效应： 健康细胞依靠线 粒体氧化糖类分子释放出有用的 能量, 而大多数肿瘤细胞则通过产 能率相对较低糖酵解作用为自身 供能。这种作用机制不需要氧气 也不需要线粒体参与。恶性，生 长迅速的肿瘤细胞通常的糖酵解 率比他们的正常组织高达200倍。 这种情况，即使在氧气充足的条 件下也会发生。
整蛋白配方饮食
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由氨基酸，碳水化合物， 脂肪等组成。 常用的制剂有爱伦多， 高能要素等，适用于短 肠综合征，手术后等患 者，严重糖尿病患者或 使用大量激素后出现糖 代谢异常者禁用。

前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者
营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予all in one 的营养治疗 对照组普通饮食
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
对肿瘤宿主 ☆提供能量 ☆增强体质 ☆改善宿主的免疫功能
营养治疗
对肿瘤细胞 刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展
营养治疗会不会使肿瘤受益？？？
营养治疗不会刺激肿瘤细胞生长
外源营养基质不足，肿瘤仍能 从体内不断获取所需营养物质
提供足够营养物质，肿瘤细胞 仍基本按其生物学特性而增殖
无临床资料表明营养治疗可 导致肿瘤细胞生长速度加快
内容
肿瘤营养不良现状
1
肿瘤病人营养不良的原因和影响
2
肿瘤营养治疗的必要性
3
肿瘤患者营养不良发生率高
恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。 31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。
食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％ 约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％ 约有30％～85％ 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％ ；大肠癌患者中约为60％
P<0.001
Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977
营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能
营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡
P<0.001
P<0.001

Y型二通管输入法：
葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供 氮源的AA溶液作为另一路 分别连接“ Y”二通管滴注
TPN的护理：
TPN支持全过程中护理工作十分重要 归纳起来有以下三个方面： 1．导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧 心理 准备好导管和消毒包、输液装置 置管术后应及时换药（1次/日） 导管拔出后要作细菌学培养
AKP升高 ⑧胆汁淤积
原因：
利尿，供钾过多或不足， 肾代偿机能失调 供镁不足 补充不够或不及时 铁、叶酸、维生素，铜 缺乏 维生素K缺乏 供给过量 氨基酸不平衡的酶诱导， 肝脂肪沉积 胆汁的水分含量降低
思考题
1）要素膳定义 2）全胃肠外营养(TPN)定义、
组成、特点、适应症、 禁忌症及并发症
TPN的护理： 2．TPN液的配制
配制室内要严格消毒：空气、地面、 操作台 严格查对医嘱 按规定顺序混合营养液 各种操作都要遵循严格无菌的原则
TPN的护理：
3．病情观察，做好记录和资料登 记 TPN支持前称体重，观察评定 营养状况 TPN后观察治疗反应， 正确记录进出量，
每天测尿糖2～3次，收集24小时 尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测 电解质、肝肾功能、血脂及血、 尿常规。
适应证： 凡胃肠道具有消化、吸收功能， 但受疾病或治疗限制不能经口饮 食 或经口饮食有困难的病人。
eg: 昏迷、脑血管意外、神经性厌食
匀浆膳 -- 禁忌证：
• 胃潴留或肠梗阻 • 消化道活动性出血 • 肠道感染、严重腹泻 • 休克
匀浆膳制作原料和过程：
奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面 绿叶蔬菜、糖、油盐等 天然食物－熟化处理－粉碎搅拌 －匀浆液－灭菌－人工管道－胃 肠
TPN组成:
1.含氮物质 供静脉用的AA全部为L－AA L型结晶氨基酸溶液

肠内营养制剂的种类
要素饮食


与要素饮食相同，将人 体需要的营养物质按一 定比例配方制成粉剂或 液体，其成分较全，所 不同的是所补充的氮是 以完整蛋白质形式提供。 常用的制剂有安素、能 全力等
整蛋白配方饮食


由氨基酸，碳水化合物， 脂肪等组成。 常用的制剂有爱伦多， 高能要素等，适用于短 肠综合征，手术后等患 者，严重糖尿病患者或 使用大量激素后出现糖 代谢异常者禁用。
肿瘤患者的营养支持

肿瘤患者营养代谢与正 常人相比发生很大的变 化，表现在肿瘤细胞及 宿主代谢改变两方面。
一、肿瘤患者的代谢特点


首先肿瘤细胞一些基因结构与 功能改变，导致肿瘤细胞发生 以warburg效应为主要特征的 一系列代谢改变。 Warburg效应： 健康细胞依 靠线粒体氧化糖类分子释放出 有用的能量, 而大多数肿瘤细 胞则通过产能率相对较低糖酵 解作用为自身供能。这种作用 机制不需要氧气也不需要线粒 体参与。恶性，生长迅速的肿 瘤细胞通常的糖酵解率比他们 的正常组织高达200倍。这种 情况，即使在氧气充足的条件 下也会发生。


2.营养物质代谢障碍 碳水化合物代谢障碍、蛋 白质代谢异常、机体能 量消耗改变(急性消耗、 慢性消耗）
影响肿瘤患者营养状况的因素
1.合理膳食，适当运动 2.保持适宜的相对稳定的体重 3.食物的选择应多样化 4.适当多摄入富含蛋白质的食物 5.多吃蔬菜，水果和其他植物性 食物 6.多吃富含矿物质和维生素的食 物 7.限制精制糖摄入 8.抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄 入不足，在经膳食指导仍不能 满足目标需要量是，建议给肠 内，肠外营养支持治疗
混合奶

腹胀、腹痛、恶心、呕 吐，胃排空不良时可引 起营养液反流，误吸， 导致吸入性肺炎，高糖 血症，高碳酸血症等。

– 维护肠粘膜屏障功能
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五、营养支持的作用
• 预防和治疗营养低下或恶病质，提高患者对放、 化疗的耐受性
• 维持患者瘦体重、保护患者免疫功能，降低患者
感染的发生，促进患者康复，提高生活质量
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六、营养支持的指导原则
• 全部癌症病人应该进行营养评价 • 只要肠道功能允许，应优先选择肠内营养支持
吞咽困难及肠梗阻患者 • 严重营养不良却需要放化疗或手术治疗的患者 • 恶病质或临终关怀病人
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八、人工营养处方的基本要素
• 一个原则：个体化 • 二个选择：脂肪酸、氨基酸 • 三个比例：糖/脂比、热/氮比、糖/胰岛素 • 四个需要量：液体、热卡、蛋白质、微量元素
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九、有关肿瘤患者营养的几个问题
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四、营养支持的目的
• 补充性营养支持（Supplement nutrition support)
– 原有营养不良
– 丢失过大
• 维护性营养支持(maintenance nutrition support)
– 病情重
– 不能经口进食时间较长（>5天）
• 治疗性营养支持(Therapy nutrition support)
10%，主要是一些维生素，脂肪和无机盐等，而 且进食汤后，产生饱腹感，影响进食其他食物， 导致营养摄入不足 • 推荐进食易消化营养丰富的食物匀浆或能量密度 高的肠内营养食品，保证摄入更多的营养素
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4、 肿瘤患者需要忌发物吗
• 有人认为鱼、鸡鸭肉、蛋等食物是发物，会加快 肿瘤生长
• 进食高蛋白食物能明显提高肿瘤患者的体能，和 生活质量，延长生存时间，盲目忌口只会使病人 的营养状况恶化

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如何进行营养风险筛查-NRS2002评分
NRS评分≥３分为具有营养风险， 需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预（2A类证据1）8 NRS评分＜３分者虽然没有营养风险，可但编应辑在课件其P住PT院期间每周筛查１次（2A类证据）
癌症病人营养支持的准则
(2002年美国肠外与肠内营养学会)
• 瘦体组织保持稳定、肿瘤生长无影响。 • 使用胰岛素可改善生存率 (P<0.03)。
Clin Cancer Res. 2007 May 1;13(9):2699-706. 28
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肠外营养可以提供 充足的能量、氨基酸 等营养物质，但无法 替代食物对肠道的刺 激和营养作用。
肠内营养 (Enteral Nutrition, EN)
状况。
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胰岛素治疗对癌肿恶液质的作用
Lundholm K，et al（瑞典）
• 138例恶液质的胃肠恶性肿瘤患者，除用消炎痛、促红细 胞生成素、营养支持等处理外，随机分组使用胰岛素 (0.11±0.05 U/kg/d)或不用。
• 应用胰岛素有助于↑碳水化合物摄入量、↑总体脂肪量，↑ 活动代谢效率，↓血清游离脂肪酸。
营养治疗是肿瘤治疗学重要组分 将明显推动肿瘤治疗发生变化 16
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• 2011年CSCO肿瘤营养治疗
专家委员会，根据我国目前 的肿瘤营养治疗情况，结合 欧洲临床营养和代谢学会 （ ESPEN ） 、 美国肠 外肠 内 营 养 学 会 （ ASPEN ） 最 新肿瘤营养治疗指南，形成 中国版专家共识。
恶性肿瘤病人的理想饮食
• 高脂肪低碳水化合物 • 富含不饱和脂肪酸及免疫物质 • 高能量高蛋白 • 富含各种维生素和膳食纤维

1.Nutrition education
includes diet guidance（饮食指导）， dietary modification（饮食控制），and dietary counseling（饮食咨询）
目的：通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患 者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质 量，并且显著延长了患者的生存时间。
无营养不良
可疑营养不良 中度营养不良
重度营养不良
无需营养治疗 直接抗肿瘤治疗
营养教育 抗肿瘤治疗
营养治疗 抗肿瘤治疗
营养治疗1-2周后
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定
营养治疗 抗肿瘤治疗
如何选择营养干预
营养干预
内容包括
营养教育 区 营养治疗 分
无肿瘤病灶
（按良性疾病）
荷瘤
（特殊性）
➢最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活 质量、延长生存时间； ➢基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的70％ 以上能量需求及100％蛋白质需求；
１ ９ ８ ９；７ ６
改善患者的食欲； 改善患者的睡眠； 改善患者的疲倦； 缓解抑郁；
鼓励适当锻炼 提供营养咨询或教育 心理干预
பைடு நூலகம்学科联合治疗
尺 寸有 有所 所短 长
总体推荐
➢对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者 的抗癌治疗及营养治疗。（A） ➢对肿瘤恶液质患者进行营养评估，PG-SGA是推荐的评估方法。 （A） ➢恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能 量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平 衡。（A） ➢密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶 液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的 认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善 患者营养状况。（A） ➢对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂， 以ONS为首选。（A）