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第四章恶性肿瘤的营养支持治疗昆明医学院第三附属医院内科教研室巫云立已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。
约有20％以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。
营养不良使肿瘤病人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。
另外，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。
因此，在恶性肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。
一、恶性肿瘤引起营养不良的原因恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能障碍。
恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及癌贫血诱发物质（AIS）。
二、营养支持治疗的适应症肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。
临床上需要进行营养支持的肿瘤病人包括：（1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。
（2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人。
（3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻病人。
（4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。
（5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。
三、恶性肿瘤的营养支持治疗包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。
第四章恶性肿瘤的营养支持治疗昆明医学院第三附属医院内科教研室巫云立已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。
约有20％以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。
营养不良使肿瘤病人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。
另外，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。
因此，在恶性肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。
一、恶性肿瘤引起营养不良的原因恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能障碍。
恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及癌贫血诱发物质（AIS）。
二、营养支持治疗的适应症肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。
临床上需要进行营养支持的肿瘤病人包括：（1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。
（2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人。
（3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻病人。
（4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。
（5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。
三、恶性肿瘤的营养支持治疗包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。
鼻饲或口服营养素称为肠内营养支持治疗；静脉输注营养素称为肠外营养支持治疗。
营养支持溶液必须包括水、热量、氨基酸、电解质、维生素和矿物质。
水：对多数病人，其水的需求可以通过以下方法计算出来：体重中的第1个20kg需补水1500ml，超过20kg，每千克再补20ml，其他的丢失量则应以等量的水取代。
计算公式为：1500ml+20m l×(体重－20)＋其他丢失量（ml）。
按成年人平均面积算，液体需要量大约是30～35ml/kg。
热量：1. 蛋白质：蛋白质和热量需求是紧密相关的。
大多数病人每日给予蛋白质0.8～1.2g/kg，即可提供适当的热量。
中、重度营养不良病人每天应接受高至1～5g/kg的蛋白质。
计算蛋白质的需求量时，正常人和低体重者应采用其实际体重，而明显肥胖的病人则以其理想体重计算。
热量不足的病人，在补充蛋白质后，只能分解这些蛋白以提供热量，而没有足够的热量来合成蛋白质。
所以对热量摄取不足的病人，必须补充过度的蛋白质以维持氮平衡。
如果热量和蛋白质的摄取均不足，那么补充热量比补充蛋白质在维持氮平衡方面具有更重要的作用。
2.必需脂肪酸：对接受营养支持治疗的病人，应给予占总非蛋白热量2%～4%的必需脂肪酸（如亚油酸），以预防必需脂肪酸的缺乏。
大多数商品性肠内营养液都含有适量的亚油酸；而对接受肠外营养治疗的病人应每周2～3次静滴500ml脂类。
电解质、矿物质和维生素：钠、钾和氯化物的需求量很大。
每个病人的实际需求量取决于病人的心血管功能、肾功能、内分泌和胃肠功能状态。
接受肠内营养治疗的病人应按照每日需求量补充适宜的矿物质。
接受肠外营养支持治疗的病人需要矿物质的量较小，如钙为5～7.5mmol/L(10～15mEq/d)，磷为7.5～10mmol/L(15～20mEq/d)，镁为8～12mmol/L(16～24mEq/d）。
接受营养支持治疗的病人，一般不需要补铁，因为人体内的贮存铁是足够的，必要时可经口服或肌肉注射的方式予以补充。
对接受肠外营养支持治疗的病人，应补充微量元素锌（约5mg/d）和铜（约2mg/d），有腹泻者要求补锌量增加以补充大便中的丢失。
其他的微量元素，特别是铬、镁和硒，也应提供给长期接受肠外营养支持治疗的病人。
另外，应对肠外营养支持治疗病人补充多种维生素，包括维生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、E、烟碱酸、泛酸、叶酸和生物素（VitH）；凝血酶原时间正常时，维生素K可不必常规补充。
(一) 肠内营养（enternal nutrition，EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法。
若病人胃肠道有功能，营养支持应首选肠内营养。
因肠内营养有利于肝脏的蛋白质合成，避免了肠外营养时肠道缺乏食物刺激，更进一步使胃肠功能退化，能防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌移位；肠内营养可增加门脉血流量，促进肠蠕动及胃肠的内分泌功能；另外，在同样热量和氮水平的治疗下，肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养。
肠内营养主要用于以下病人：（1）意识障碍病人，如晚期癌症脑转移出现吞咽困难或昏迷情况，不能自主进食，可采取鼻饲管或胃造瘘口进行长期进食。
（2）临床表现为中到重度营养不良，特别是合并恶病质时。
（3）晚期癌症行姑息性手术前、后营养支持。
（4）晚期癌症行姑息性放化疗时出现消化道反应时。
肠内营养的禁忌症为：胃癌合并梗阻无法将饲管放置于梗阻的消化道远端时、肠梗阻、消化道活动性出血、严重的腹腔感染及胃肠功能衰竭。
目前，临床上选用的肠内营养制剂主要有二大类：（1）大分子聚合物肠内营养制剂，主要用于胃肠道功能健全，病人不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的患者，如能全素、安素等，主要成分为铬蛋白、植物油和麦芽糖糊精。
（2）预消化肠内营养制剂：主要用于胃肠功能有损伤，不能摄取足量的常规食物以满足机体营养需求的病人，如百普素和爱伦多，主要成分为短肽链乳清蛋白和游离氨基酸、植物油、甘油三酯和麦芽糖糊精。
也可以根据营养物质的成分不同分为：（1）全营养素：包含人体正常生理所需的糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等全部营养成分，主要用于完全不能进食的病人；（2）不完全营养素：主要用于部分不能进食的病人，根据病人营养物质缺乏的需要配制，如：大分子聚合物肠内营养制剂、预消化肠内营养制剂以及单体肠内营养配方等，其主要成分根据病人不同需要来决定。
肠内营养制剂喂养方法分为二种：（1）鼻饲管式：适用于短期内进行肠内营养支持的病人，用插胃管的方法将鼻饲管置入胃内，通过鼻饲管将营养物质注入胃内；（2）空肠造瘘：适用于胃癌合并梗阻的病人。
既往最常用的方法是手术造口，现代医学内镜的发展可以经胃镜或腹腔镜造口，创伤小，效果好，临床已普遍应用；营养物质通过造口管直接注入空肠。
肠内营养的并发症主要为：1. 腹泻：发生率约10%～20%，严重腹泻可导致严重的水、电解质紊乱。
引起腹泻的主要原因是肠内营养的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等，其他原因有营养液受污染、抗生素所致肠道菌群失调等。
2. 腹胀、呕吐：与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。
3. 食管返流和误吸：误吸是肠内营养最严重的并发症。
（二）肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）凡是存在营养不良或短期内营养摄入不足，而肠内营养不能完全支持的病人可采取肠外营养支持。
临床上主要用于以下病人：（1）胃癌病人围手术期不能进食者，只能靠静脉高营养维持。
（2）恶性肿瘤病人放疗或化疗期间，有严重消化道反应，呕吐或腹泻时。
（3）晚期癌症病人，出现恶病质伴消化道功能丧失者。
由于肠外营养制剂是通过静脉输入体内，对于心肺功能不全的病人应注意液体的量和渗透压，对肾功能差的病人要严密观测尿量来确定补液量，对肝功能受损的病人要注意营养液的成分，防止引起肝昏迷，对患有糖尿病的病人应注意控制血糖及渗透压情况，严密检测血电解质情况，并根据电解质情况随时调整营养液。
肠外营养的营养素包括：（1）葡萄糖：是营养液中能量的主要来源。
作为营养支持时的常用量约每日8~12g/kg，供给热量达8368~10041.6Kj；（2）脂肪乳剂：为另一种重要的供热物质，与葡萄糖同时应用可提供更多的能量，并改善氮平衡；成人常用量每日1.0~1.5g/kg；（3）氨基酸：氨基酸制剂是氮的主要来源；氮的常用量为每日0.2g/kg~0.4g/kg；（4）电解质和微量元素：钾、钠、钙、镁、磷、氯等可通过电解质液补充，安达美为含有多种微量元素的复合制剂，每日用10ml加入氨基酸中静脉滴注，可满足机体每日对微量元素的需要；（5）维生素：长期肠外营养支持病人，需全面足量补充维生素。
如脂溶性维生素维他利匹特和水溶性维生素水乐维他各一支分别加入脂肪乳剂和葡萄糖溶液中静脉滴注，可以满足每日机体对脂溶性维生素和水溶性维生素的需要。
目前，多采用严格无菌操作，在层流室中配制，将要输注的营养物质混合到一个密闭的无菌袋内，即所谓的三升袋，再输入病人体内，可减轻护理工作，利用度好，减少污染，安全性高，总渗透压可降低至600mmol/L左右，相当于10%葡萄糖，适用于周围静脉输入，并且很少发生血栓性静脉炎。
肠外营养的营养液经静脉输入人体有两种方式：（1）经周围静脉输入，等渗或中浓度的营养液可经此途径输入；（2）中心静脉输入：高渗的营养液必须经中心静脉输入。
目前临床上常用颈内静脉或锁骨下静脉置管法。
肠外营养支持治疗的并发症主要是与导管相关的并发症，主要有：（1）气胸、血胸或血气胸：见于锁骨下静脉穿刺时；（2）空气栓塞：多在置管、输液及拔管过程中发生。
为预防空气栓塞发生，置管时应让患者头低脚高位，并注意防止气体自穿刺针头处进入，拔管时应压紧入口处窦道3~5分钟；（3）导管性败血症：致病菌多为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌属。
当怀疑患者导管感染并出现发热，要行血培养，及时拔除导管，并在导管处抽血样进行细菌培养，根据药敏试验给予敏感的抗生素治疗。
为避免导管性败血症，须做到：①严格无菌技术；②导管经皮下隧道进入血管；③穿刺部位远离感染部位；④营养液应由专人在无菌室内层流台配制；⑤加强导管的护理。
另外，肠外营养支持患者由于长期禁食，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能受损易引起肠源性感染，故需长期肠外营养支持者，可添加谷氨酰胺。
四、营养支持的使用原则当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持治疗，因肠内营养符合生理需要，价格便宜，操作简便，并且比较适合于家庭营养支持的开展。
而当肿瘤病人胃肠功能障碍，如化疗、放疗导致严重的胃肠毒副作用，手术导致短肠综合征，腹、盆腔广泛癌转移导致癌性肠梗阻时，使用肠内营养支持已不可能，此时，通过静脉途径进行肠外营养支持是主要选择。
