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最新 鞘内植入式药物输注系统讲课(54页 )

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1、鞘内药物输注治疗癌性疼痛(王昆)范本.ppt

1、鞘内药物输注治疗癌性疼痛(王昆)范本.ppt

最新.
13
相对排除标准
• 消瘦患者正在进行抗凝治疗 • 骨骺未融合的儿童 • 可能隐性的感染 • 恢复期的吸毒成溅瘾者 • 对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物） • 缺少社会或者家人支持 • 社会经济学的问题 • 缺少医疗护理
最新.
14
鞘内药物输注治疗的优势
• 用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少 而轻微 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
需要改变癌痛治疗理念
• 癌痛需要分段管理和治疗： – 易于控制疼痛-肿瘤科医生承担； – 难治性癌痛-疼痛专科医生协同
• 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合： – 多种类镇痛药物联合 – 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 – 抗肿瘤治疗与镇痛联合 – 镇痛治疗与心理治疗联合
最新.
4
对于顽固性癌痛的有效治疗
单剂的鞘内给药是最常用的方法， 特别是对于癌痛病人
最新.
10
心理评估和辅导
• 评估患者的心理状况，效较差的危险因素 包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、 自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、 高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍
• 帮助患者和家属制定合理的治疗目标 • 改善患者对植入体内泵的心理障碍
最新.
（ p < 0.001 ） • 口服阿片摄入： 588mg/day口服吗啡当量每天
294mg/day （ p < 0.001 ）
最新.
17
鞘内注射阿片类药物： 癌症相关疼痛
• 疼痛控制 >略好 • 毒性分数 >明显下降 • 生活质量（病人及家庭） >明显好 • 生存 >明显好

脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座共103页文档

脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座共103页文档

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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
疼痛讲座
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯

最新 鞘内药物输注治疗慢性疼痛

最新 鞘内药物输注治疗慢性疼痛
鞘内药物输注系统
治疗顽固性疼痛
研究慢性疼痛的重要性
1. 慢性疼痛多发、迁延 美国： 有35%患有慢性疼痛
56%的患者病程超过5年 22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗ຫໍສະໝຸດ 加拿大：有29%患有慢性疼痛
患者的平均病程为10.7年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历
研究慢性疼痛的重要性
2. 慢性疼痛危害严重：
慢性疼痛的治疗
疼痛的神经阻滞疗法 • 原理 － 阻止痛觉信号传入中枢神经 –周围神经阻滞 –交感神经阻滞 –硬膜外阻滞 –椎体小关节阻滞 • 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等
慢性疼痛的治疗
手术治疗 – 纠正结构异常 – 脊髓和脑神经电刺激 – 中枢药物输注泵的植入 – 脊髓和脑神经损毁手术
• 鞘内导管
• 药物输注泵
SynchroMed 输注系统
20ml或40ml的贮药库
可体外调节
根据病人情况给予不同输注模式
电池供能
术前准备
• 必要的辅助检查: 血常规, 凝血功 能, X线, CT, MRI等 • 疼痛, 心理, 功能评估 • 病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合
疼痛治疗流程
诊断 设立治疗目标 口服药物 物理康复治疗 心理治疗 矫形手术 治疗性神经阻滞 口服阿片类药物
顽固性疼痛治疗
神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗 神经切除
慢性顽固性疼痛治疗适应症
•刺激治疗
• • • • • • 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛
（1）49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 27%的病人没有正常睡眠； 34%的病人无法提拎购买的日用商品。

鞘内药物输注

鞘内药物输注

鞘内药物输注疗法（IDDS）指将止痛药物输注到鞘内。

药物输注泵连接着一根细而有弹性的导管，二者都植入皮下。

由于药物直接输送到痛觉感受器，非常微小的药物剂量即可产生有效的镇痛效果。

鞘内药物输注系统的基础是：伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角，脊髓后角神经释放P物质，P物质触发触发神经元将疼痛信号传至大脑，阿片类药物可以抑制P物质的释放阻断疼痛信号的传递疼痛的感觉减轻。

鞘内药物输注的优势：治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛；可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘；可减少或避免口服镇痛剂；增强日常生活能力；对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛。

目前FDA批准的可用于美敦力鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美国）、盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外）、Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂）、鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤。

适应症：不含防腐剂的硫酸吗啡无菌溶液长期脊柱内（硬膜外或鞘内）输注用于治疗慢性顽固性疼痛，不含防腐剂的齐考诺肽长期鞘内输注用于治疗重度慢性疼痛，Lioresal®鞘内输注（巴氯芬注射液）用于治疗重度痉挛；氟尿苷(FUDR)或甲氨蝶呤的长期血管内输注用于治疗原发性癌或转移性癌。

美国之外的其它国家：经测试相容的、列在药物标签上的药物或液体的长期输注。

禁忌症：感染；在皮肤下植入深度≥2.5cm；患者的身体大小不足，有相关药物禁忌，使用个人治疗管理器（myPTM）给予齐考诺肽或对以前未用过阿片类药物的患者给予阿片类药物。

警告：术前准备、灌注、植入、操作、再灌注及向导管接入端口输注药物均需遵守所有的产品说明。

不遵守使用说明可能导致技术错误，或输注泵使用不当，可能导致额外增加的手术、潜在症状复发、和/或临床重大或致死的药物用量不足或用药过量。

请参阅相应的用药不足或用药过量药物标签。

在距离输注泵或导管30CM处避免使用短波（射频）透热疗法。

[推选]鞘内药物输注治疗癌性疼痛PPT文档

[推选]鞘内药物输注治疗癌性疼痛PPT文档

··吗啡/氢吗啡酮＋齐考诺肽 可乐定、布匹卡因
持时间平均为5个月； 一线药物 吗啡
··氢吗啡酮 ··1齐考诺肽
目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性
• 治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1% 数值明显 疼痛分数 从 7.
导管相关问题：折管、破裂 筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。
• Yaksh证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的 生理基础在于药物对脊髓内抑制机制的调 节作用。
鞘内给药的效能
• 鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和 用量小，相当于口服剂效、副作 筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。
AHCPR, 1994.
活跃的静脉内药物滥用者
由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.
数值明显 疼痛分数 从 7.
二线
芬太尼
··吗啡/氢吗啡酮＋齐考诺肽 可乐定、布匹卡因
1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.
这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用
筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。
连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal
用小等特点； 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合
可以支付鞘内输注系统的费用 消瘦患者正在进行抗凝治疗
• 治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维 连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal
患者能够接受植入体内装置
二线
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3.第二步确有必要吗？
三阶梯治疗方法的局限性
癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛
巴氯芬 苯二氮卓类 非甾体类抗炎药 ：氟比洛芬酯、 依托考昔、双氯 芬酸钠 GABA VR1 可乐定
α2受体
Na+
TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 去甲肾上腺素 NaSSA ：瑞美隆 脑 5-羟色胺 曲马多：奇曼丁 内源性阿片 阿片类：奥施康定、美施康定 Ca 2+通道拮抗剂 加巴喷丁 普加巴林
国内外动态
适应症：①既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未 能缓解疼痛的癌痛患者；
②积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；
③罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如 癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。 ④预期寿命大于3个月以上？
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
④预期寿命大于3个月以上？
鞘内植入式药物输注系统 用于顽固性癌痛的治疗
1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用
三阶梯式镇痛方案
2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则
3.口服为主，坚持个体化方案
4.
使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制
癌痛治疗的三阶梯疗法
1.剩下的10-30%怎么办？
2.真的需要“三步”走吗？
鞘内药物输注治疗的优势
治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
鞘内药物输注治疗的优势
1）速效止痛，剂量更小，副作用更少
2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗 3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛 4）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让
周围 神经
交感神经 可乐定 辣椒素 酚苄明 胍乙啶
脊髓 背角
利多卡因贴剂、恩纳 加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 本妥英钠、美西律 拉莫三嗪 NMDA 拮抗剂
奥卡西平 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美沙酮
多模式镇痛
鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用 于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量。以 吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘 内只需1mg即可。由于药物用量大大减少，副作用相 应就少而轻微，即使出现了，经过短时 间的适应也很快就消失了，同时整个系 统完全植入患者体内，不影响患者的日 常生活，极大地提高了患者的生活质量。
鞘内药物输注系统简介
伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角. 脊髓后角神经释放P物质. P物质触发触发神经元
将疼痛信号传至大脑.
阿片类药物可以抑制P物质的释放，阻断疼痛
信号的传递. 疼痛的感觉减轻.
鞘内药物输注系统的基础


用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于：
ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
患者获得最佳疼痛控制
鞘内药物输注系统镇痛对患者的有益帮助
积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引起的疼痛。
对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。


对体外镇痛或神经阻滞等方法短暂有效，但须长期使用。
疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、 家人照护。

因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。
混合性疼痛
何时采用鞘内药物输注治疗癌性疼痛？
癌痛 弥散性疼痛 顽固性腰腿痛或下背痛（FBSS）
轴性躯干性疼痛
骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部/颈部疼痛
鞘内药物输注治疗适应症
鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛
Reference Excellent Pain No. Pts Cancer Non-cancer GoodRelief
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
禁忌症：
①凝血功能异常，
②全身感染或穿刺部位感染，
③不能接受该技术患者， ④穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。
不良反应： ①出血， ②感染
③脑脊液漏
④导管移位、脱出、折断及输注部件故障 ⑤呼吸抑制 ⑥便秘 ⑦恶心呕吐 ⑧尿潴留 ⑨瘙痒 ⑩过敏。
可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身
因素
术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间
提高到正常值75%等），术前3-7天停止抗凝治疗
术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺 术后严密观察后背痛及神经系统异常 术后注意创口渗血渗液
Paice et al 1996 Devulder 1994 Follett et al 1992 Onofrio, Yakash 1990 Penn, Paice 1987 Shetter, 1986 Krames, Gershow 1985
429 33 37 53 43 14 17
1/3 All 35 All 35 All All
2/3 2 8 -
95% 76% 77% 64% 84% 79% 88%
鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：
硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于
美国）
盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美
国外）
Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂） 鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤
1979
年Wang 等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内 镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。 2000 年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1 次会议（the polyanalgesic consensus conference，PACC）并制定第1个关 于鞘内镇痛管理的专家共识。 随着鞘内镇痛的不断进展，分别于 2003 年和2007 年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治 疗效果和病人整体预后的宗旨，2011 年PACC 专家组31 位专家再 次聚会，回顾分析了2007 年1 月15 日到2011年3 月1日相关文献 （391 篇），调研总结全世界15000 临床医生鞘内镇痛应用情况， 修改并制定了2012版专家共识。