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PＣＡ术后镇痛并发症及其预防一、ＰＣＡ得概念ﻫ一种病人根据自己疼痛得情况，将小剂量得麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予,达到镇痛目得一种镇痛技术或者给药方式。
二、PCA得分类ﻫ常用ＰCA得分类ﻫ不同种类得PCA 单次给药量锁定时间常用药物ﻫPCIA ０、5ml~l ｍｌ５～8分阿片类、曲马多、非甾体抗炎药ﻫPＣEＡ4ml 15～２0分局麻药与（或）阿片类药ﻫPCSA０、５mｌ20分吗啡＊ﻫ＊哌替啶具有组织刺激性,不宜用PCSA。
三、PCA得适应症ﻫ1。
术后镇痛 4.肿瘤晚期疼痛得治疗ﻫ2.分娩镇痛 5.内科疾病治疗如心绞痛、镰状细胞危象3．慢性疼痛治疗6。
儿童疼痛得治疗ﻫ７．将PCＡ作为一种研究手段或工具,评价疼痛得严重程度或某种药物得镇痛效果.四、PCA得副作用、并发症及处理ﻫ(一)阿片类药物得副作用ﻫ1．恶心、呕吐:无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、呕吐,吗啡、派替啶就是PCA治疗中最普遍使用得药物,其它还包括二氢吗啡酮、ｎ a l b u p h in e与bｕpr e n o r ｐh i n e.但术后引起恶性呕吐得因素还与术前用药、麻醉操作、术中术后用药、手术种类与部位以及空腹与否有关。
处理:常用得减少恶心呕吐倾向得方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。
ﻫ使用止吐得药物(灭吐灵10ｍg静脉单次注射,或肌注灭吐灵q6h10mg。
普氯哌嗪12．5mg肌注，5—HT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。
)ﻫ2。
呼吸抑制:阿片类药物能降低正常人得呼吸频率与幅度，导致一个中枢性得呼吸抑制，呼吸中枢对Ｃ0２反应性下降或呼吸模式得改变。
Ｂrose等在剖腹产手术病人，让病人接受椎管内注入吗啡、肌注镇痛药、ＰCＡ。
术后第一个24小时监测动脉血氧饱与度与呼吸频率，低氧饱与度(≥3０秒）,在三组均有发生.而PCＡ组得病人更易出现轻微得低血氧饱与度,但很少出现严重得低血氧饱与度。
①新得镇痛药②麻醉药与肌松药在术后短期内得残余作用.③上呼吸道不同程度梗阻。
术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容： 1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循1环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每 24 小时至少巡视 2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等 . 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。
⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时 SpO2 ＜85%；呼吸频率＜ 10 次/ 分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
术后疼痛评估及镇痛护理进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】术后疼痛;评估;镇痛;护理术后疼痛是由于疾病或手术造成组织损伤后出现的复杂的生理心理反应，几乎是每个手术患者必须面对的问题。
鉴于疼痛的多方面损害，国际上已将疼痛列为第五生命体征。
据报道，外科择期手术75.5%的患者担心术后疼痛，92%的患者迫切需要术后镇痛，80%患者反映镇痛不足，50%以上的患者术后72小时仍疼痛不止[1]。
术后疼痛不仅给患者带来身心痛苦，而且是造成术后并发症的主要原因，严重影响着患者术后的康复和生命质量。
因此，对疼痛的评估和控制显得尤为重要。
笔者将近几年有关疼痛的评估方法与护理进展方面的文献综述如下。
1 疼痛概论1.1 疼痛的基本概念国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情感体验，伴随着真正的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历，学会了表达疼痛的确切词汇，这是身体整体的感觉或局部状态，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受[2]。
”1.2 疼痛发生的机制疼痛的发生包括两个因素：一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉;二是个体对伤害性刺激做出的痛反应，并伴有强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动反应和植物内脏性反应。
而术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因[3]。
损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，导致神经末梢释放P物质，引起局部血管通透性增高，组织水肿[4];同时受损组织释放的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应，既可直接刺激伤害感受器，又可造成周围神经活化和敏感化[5]，使正常情况下的阈下刺激也会产生疼痛。
目前的研究[6]还表明有一些在伤害感受性神经元中特异性高表达的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和P2X3受体等，参与由外周组织损伤和短期炎症导致的急性痛。
妇产科术后放置镇痛泵的临床观察及护理妇产科术后放置镇痛泵的临床观察及护理随着微电脑技术在医学领域的广泛应用，使病人参与自我镇痛成为可能，这一技术临床称为病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia,PCA）。
PCA泵的给药途径主要有3种：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA），采用较多形式的是前两者。
当然，PCA泵在发挥镇痛作用的同时，亦会出现一些副作用，现总结我院182例术后放置PCEA患者的资料，报道如下：1 临床资料和方法1.1 临床资料自2002年11月至2005年11月，在我院三病房术后使用PCEA患者共有182例，年龄为24~75岁，平均43.5岁。
均为子宫和附件手术，疼痛程度相似。
1.2 镇痛设备一次性微量输液泵。
1.3 镇痛方法采用病人硬膜外自控镇痛（PCEA）。
1.4 配药方法手术结束将硬膜外导管连接微量止痛泵，泵内置麻醉药50ml（吗啡5mg/5ml加0.75%布比卡因9ml加0.9%氯化钠注射液36ml）。
泵设定参考值：负荷量（Loading dose）4~6ml；单次给药剂量（PCA blous dose）1ml，注药速度（Rate）1min；锁定时间(Lock-Out time)即2次注药间隔15min；病人术毕回病房后，先经硬膜外留置管注入负荷量（4~6ml），然后将PCA泵按钮交给病人。
按预先设计好的参数自动启动PCA泵注药止痛。
PCA泵保留1~3d。
1.5 镇痛效果及副作用评估记录生命指征，①疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue ScaleVAS）法，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。
基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端,和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，此方法的优点在于客观、简易，因为所有患者对于疼痛体会的起点是相同的，治疗后缓解的程度易于表达。
成⼈⼿术后疼痛处理指南成⼈⼿术后疼痛处理指南⼀、⼿术后疼痛及对集体的影响⼆、疼痛的评估（⼀）疼痛强度评分法（⼆）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗⽅法疗效和副反应，并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最⼤恢复。
②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/⽅法⼲预后的效果。
原则上静脉给药后5~15min、⼝服⽤药后1h，药物达最⼤作⽤是应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解⽆效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。
③疼痛和对治疗的反应包括副作⽤均应清楚地记录在表上。
④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是⽣命体征改变（如低⾎压、⼼动过速或发热）应⽴即评估，同时对可能的切⼝裂开、感染、深静脉⾎栓等情况作出新的诊断和治疗。
⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护⼈员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。
可采⽤V AS评分，“0”为⼗分满意。
“10”为不满意。
评估疼痛定时进⾏，作为术后镇痛治疗⼩组的⼀项常规⼯作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。
三、术后疼痛的管理和监测（⼀）⽬标急性疼痛管理的⽬标是要达到：①最⼤程度的镇痛（术后即刻镇痛，⽆镇痛空⽩期；持续镇痛；避免或迅速制⽌突发性疼痛；防⽌转为慢性痛）。
②最⼩的不良反应（⽆难以耐受的副作⽤）。
③最佳的躯体和⼼理功能（不但安静时⽆痛，还应达到运动时镇痛）。
④最好的⽣活质量和病⼈满意度。
（⼆）管理模式和运作术后疼痛处理应作为⿇醉科⼯作的⼀部分，定期研究并有专⼈观察镇痛效应和处理不良反应。
有条件的可成⽴全院性或⿇醉科为主，包括外科主治医师和护⼠参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service, APS）。
⼯作范围包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；②推⼴术后镇痛必要性的教育和疼痛评估⽅法；③提⾼⼿术病⼈的舒适度和满意度；④降低术后并发症。
• 文献综述 •79取法可在常规室温下进行操作，避免了高温条件下提取和分离带来的损失，提取时间较短、效率较高、有机溶液使用量较小。
高速逆流色谱法通过利用两相溶剂体系在高速旋转螺旋管内所建立的特殊单项流体动力学的平衡，对丹参中丹参酮成分的提取纯度较高。
应用醇提法提取丹参中的丹参酮，在乙醇浓度为75%，丹参常规粉碎后过4号筛，温度65℃，时间2.5h ，料液比1∶24的条件下，丹参酮提取率为0.346%。
而采用湿式超微粉碎提取法提取丹参酮，选择70%浓度的乙醇，8倍乙醇量，时间10min 提取条件，丹参酮提取率为1.382%。
SFE-CO 2萃取法，在温度40℃，萃取压力35MPa ，夹带剂用量100g ，时间2h 的条件下，丹参酮萃取率为3.87%（mg/g ）。
考虑到经济效益，应用超声提取法，确定用15倍乙醇，频率50kHz ，时间45min ，提取2次，丹参酮提取率为4.02%。
此外，微波提取法在丹参细粉预浸泡30min 的前提下，采用70浓度乙醇提取6min 后，加热至75℃，微波输出功率450W 时提取2次，丹参酮的提取率为97.55%。
渗漉法提取丹参中丹参酮在丹参粗粉溶胀2h 后，95%乙醇10倍量进行渗漉，速度4ml/min ，所得到丹参酮提取率为2.932%。
柱层析及真空液体相层析法应用于丹参有效成分的分离和提纯，能够从丹参中得到丹参脂溶性主要有效化学成分，如丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA 、隐丹参酮。
柱层析及真空液体相层析法是国外有机化学实验中应用广泛的一种分离方法，其原理在于薄层层析多次展开，与薄层层析法相比较具有分离速度快、操作简单、分离纯度高、制备量大、节约试剂等优点[8]。
在丹参的多种脂溶性有效成分中，丹参酮ⅡA 的临床应用较多，其分离和提纯工艺技术的研究颇多，如亚临界水提取法常被用来提取丹参酮ⅡA 。
亚临界水提取法通过升高温度和增加压力，使水的极性降低，增强了水对脂溶性组分溶解能力特性，大大减少了提取时间和提取溶剂的消耗，避免使用有机溶剂造成的污染。
术后镇痛治疗围术期镇痛治疗包括术前、术中及术后三个阶段，部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，即超前镇痛，阻断术前疼痛有害性刺激，术中由麻醉科医师实施麻醉，完成术中镇痛，而前文中病例2、病例4则主要涉及术后镇痛治疗。
术后疼痛与手术创伤及伤害感受直接相关，因此不同手术术后疼痛强度、持续时间不同，疼痛治疗亦不相同。
此外，还应根据镇痛治疗对预后的影响、治疗费用、住院时间选择最佳镇痛方式，即实现个体化镇痛。
下面将分别介绍常用的镇痛方法。
1.硬膜外镇痛硬膜外镇痛具有镇痛确切、降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）、降低术后慢性疼痛发生率、加速伤口愈合、促进肠功能恢复、降低肺部感染、改善通气的优点。
硬膜外镇痛也具有局限性，其对硬膜外穿刺操作技术有一定要求，特别是开胸手术术后硬膜外镇痛穿刺要求较高，且术后需要严密观察，防止呼吸抑制。
但多数下腹部、会阴区及下肢手术均可在椎管内麻醉下完成，因此硬膜外管可继续留置用于术后镇痛。
硬膜外镇痛是上述手术最常用的镇痛方法之一。
凡有硬膜外麻醉禁忌证的患者均不适宜应用此方法，如凝血功能障碍、穿刺部位感染、中枢神经系统疾患、脊柱严重畸形、患者拒绝等。
（1）硬膜外镇痛穿刺点选择：一般按照手术切口对应的脊神经分布来选择穿刺的椎间隙。
（2）硬膜外镇痛药物选择：研究表明，硬膜外局麻药与阿片类镇痛药联合应用具有协同作用。
局麻药的应用使阿片类药物更容易进入蛛网膜下腔，改变脊髓μ受体的构象，使其易于与阿片类药物结合。
因此，硬膜外镇痛选择局麻药与阿片类药物合用，降低副作用发生率，达到理想的镇痛效果。
一般选择电子镇痛泵的持续输注+患者自控（PCA）镇痛模式，阿片类药物可选择吗啡为0.05mg/ml，或者芬太尼2～4μg/ml，或者舒芬太尼0.4～0.8μg/ml；局麻药可选用0.1%～0.15%罗哌卡因或者布比卡因。
镇痛泵设置：持续输注速度3～4ml/h，PCA为3～4ml，间隔时间为10～15分钟，一般镇痛时间为48～72小时。
氟比洛芬酯用于术后病人静脉自控镇痛的效果谢涛;肖金苗【期刊名称】《中国疼痛医学杂志》【年(卷),期】2008(014)005【摘要】目的:观察氟比洛芬酯用于术后病人静脉自控镇痛(PCA)的镇痛效果及不良反应.方法:90例ASA Ⅰ～Ⅱ级全麻下行腹部手术的病人,在手术完毕后行病人静脉自控镇痛;随机分为三组(每组30例):氟比洛芬酯组(K组),芬太尼组(F组),氟比洛芬酯复合芬太尼(KF组).在PCA开始后的3、6、12、24、48 h采用视觉模拟评分法(VAS)观察镇痛效果、用Ramsay法观察镇静效果、病人自控镇痛(PCA)的给药按压次数,及镇痛后不良反应及处理情况;镇痛后的病人满意度.记录观察数值,行统计学分析.结果:参与术后镇痛的三组病人都有较好的镇痛效果,但KF组的镇痛效果最好,VAS评分均小于K组和F组(P<0.05),PCA的按压次数少于另外两组(P<0.01),镇痛后满意度也好于另外两组,且镇痛后的不良反应最少(P<0.05).结论:氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼行术后病人静脉自控镇痛(PCA)是安全可行的镇痛方法且不良反应小.【总页数】3页(P268-270)【作者】谢涛;肖金苗【作者单位】湖北省黄石市第二医院麻醉科,湖北435002;湖北省黄石市第二医院麻醉科,湖北435002【正文语种】中文【中图分类】R9【相关文献】1.氟比洛芬酯用于下肢骨折病人手术后静脉自控镇痛的临床研究 [J], 杨玉兰2.盐酸羟考酮复合氟比洛芬酯用于术后静脉自控镇痛的效果观察 [J], 连祥基;张亮;徐昊;龙诗樱;梅倩雯;李银英3.硬膜外病人自控镇痛和静脉病人自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果的比较与护理[J], 彭军;谭敏;周瑞红4.氟比洛芬酯联合氢吗啡酮用于骨科术后静脉自控镇痛的镇痛、镇静效果及安全性[J], 曹雪峰;刘旭东;李艳;赵亮;常韬;郭淑娟;刘玉伶5.泌尿外科腹腔镜术后舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定联合用于静脉自控镇痛效果观察 [J], 薛宸;马智聪;王艳艳;赵丽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
镇静程度评分标准Level of Sedation (LOS) Scale0 ：清醒，反应敏捷1 ：有些昏昏欲睡，容易唤醒1S ：入睡状态，容易唤醒2 ：频繁发生的昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于觉醒状态3 ：很难唤醒，不能处于觉醒状态镇静评估频度•术后24h 内，Q2h•术后24h 后，Q4h•治疗方案更改( 增加阿片类镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：- 非消化道途径给药后的30min ；- 口服途径给药后的1h ；如果上述评估结果正常，恢复常规评估。
举例：术后第一天，2000评估LOS1次，2030杜冷丁肌注。
下次评估时间？案例患者，F ，72 岁，体重45kg 。
结肠部分切除手术第1 天。
应用应用PCIA （吗啡1mg boluses ，5 minutely ）。
评估疼痛时发现患者睡着了。
大声呼唤其姓名3 声，并用手轻拍其肩膀后，患者醒来。
简短回答护士的问题，称自己还想睡觉，旋即闭上眼睛。
但能唤醒。
家属反映患者术后一直处于嗜睡状态。
评估R 16 次/ 分，幅度正常。
镇静评估•评估LOS时，需要结合呼吸状况•评估睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒•LOS >2，↓非PCA阿片&镇静安眠药，测量LOS & R Q2h，必要时吸氧和监测饱和度•记录：重症记录单备注栏LOS0, LOS1，LOS1S, LOS2，LOS3•患者/家属教育：（1）规律评估是为了病人的安全。
（2）出现嗜睡时，请及时告知护士。
呼吸抑制的处理已用镇痛泵药物剂量•观察：电子泵操作屏上显示“infused **ml”Q4-6h•记录: 重症记录单的备注栏内已输入某某药**ml记录总量即可硬膜外病人自控镇痛泵(PCEA)•采用持续输注方式•一般不建议病人自控•如果有自控方式，锁定时间为15min•高血压病人不建议同时使用降压药物•不需要评估LOS•测量血压q4h•在病情观察和交接班时继续原有的内容•宣教：防止病人摔倒交接班•PACU 与楼层：（1 ）镇静评分；（2 ）已输注药液量；（3 ）泵的状态（包括已上锁）和泵的编号。
盐酸氢吗啡酮用于子宫全切术后静脉自控镇痛的效果摘要目的：观察不同剂量盐酸氢吗啡酮术后静脉自控镇痛的效果。
方法：选取我院行子宫全切术患者150例，随机分为对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ各50例。
对照组采用舒芬太尼1 μg/ml、观察组Ⅰ采用盐酸氢吗啡酮0.04 mg/ml，观察组Ⅱ采用盐酸氢吗啡酮0.08 mg/ml行术后静脉自控镇痛，总量50 ml，并加入昂丹司琼8 mg。
记录各组患者术后24 h 自控镇痛泵（PCA）按压次数、各时间点Ramsay 镇静评分和V AS镇痛评分、术后排气时间。
记录过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。
结果：对照组和观察组Ⅱ术后24 h PCA按压次数和V AS评分明显低于观察组Ⅰ，Ramsay镇静评分高于观察组Ⅰ。
结论：0.08 mg/ml盐酸氢吗啡酮可安全有效地用于子宫全切患者术后镇痛。
ABSTRACT Objective：To observe the effect of hydromorphone hydrochloride on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）after total hysterectomy. Methods：One hundred and fifty cases of patients with total hysterectomy were divided into a control group，an observation group I and observation group II with 50 cases each. Patients were treated with 1 μg/ml sulfentanil in the control group，and 0.04 and 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in the observation group I and II with total volume 50 ml，respectively. In addition，ondansetron （8 mg）was given as well. The effective pressing number，V AS score and Ramsay score and the time of postoperative exhaust in 24 h were recorded. Adverse reactions such as excessive sedation，respiratory depression，nausea and vomiting，pruritus and uroschesis were observed. Results：The effective pressing number and V AS score in the control group and observation group II were significantly lower than those in the observation group I，while the Ramsay score were higher. Conclusion：The application of 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in PCIA after total hysterectomy is safe and effective.KEY WORDS hydromorphone hydrochloride；PCIA；sulfentanil；total hysterectomy盐酸氢吗啡酮是一种阿片类镇痛剂，主要作用于μ受体，镇痛效果为吗啡的8倍，不良反应及依赖性与吗啡相似，但可使用更高的浓度，适用于癌症、术后、软组织创伤等引起的中强度疼痛[1]。
静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估 【麻醉及疼痛专业讨论版】 摘要 目的：比较静脉与硬膜外病人自控镇痛(PCIA、PCEA)在术后镇痛中的临床效果。方法：选术后病人180例，随机分成PCIA组、PCEA组和对照组。结果：前两组病人术后镇痛效果均无显著差异；PCIA组尿潴留的发生率明显低于PCEA组(P＜0.05)；PCEA组的肠蠕动恢复明显快于PCIA组(P＜0.01)；两组病人恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率无显著差异；PCIA组病人中有10%镇静达中度，而PCEA组无1例发生明显镇静现象；未行镇痛组术后6h血清皮质醇明显高于行PCA镇痛者(P＜0.01)。结论：PCIA，PCEA均达到较好的镇痛效果，减轻术后应激反应 资料来源 :医 学 教 育网 。PCIA尿潴留发生率低，但易发生明显镇静，且肠蠕动抑制较PCEA明显。本研究拟比较静脉与硬膜外病人自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia PCIA；Patient controlled epidural analgesia PCEA）在术后镇痛中的临床效果。
一、病例选择 术后病人180例，男82例，女98例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成PCIA组(60例)、PCEA组(60例)和对照组(未行镇痛，60例) 二、方法 1.药物配方：(1)PCIA组：每100ml中含吗啡20mg，氟哌啶醇5mg；(2)PCEA组：每100ml中含吗啡5mg，氟哌啶醇5mg，布比卡因100mg。 资料来源 :医 学 教 育网 2.PCA实施：采用英国佳士比(Graseby)9300型PCA泵，100ml药盒内配制上述两种混合液，按表1设置参数。所有病人均在手术结束开启PCA泵，镇痛持续72小时。 3.观察指标 (1)采用视觉类比量表(VAS)对镇痛效果进行评估。 (2)于术前和术后6小时分别抽取行PCIA、PCEA和未行术后镇痛病人的静脉血，采用放射免疫分析法测定血清皮质醇含量和变化。 (3)观察两组病人尿潴留(以排尿困难需导尿为准，并删除各组中术中即导尿者)、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生率，比较其肠蠕动受抑制情况(观察两组中未剖腹手术病人的排气恢复时间)。 (4)采用Ramsay评分法观察两组病人镇静程度〔1〕。 4.结果数据用均数±标准差表示，皮质醇含量和变化、肠蠕动恢复时间用方差分析，VAS用秩和检验，其余用卡方检验进行统计学处理，P＜0.05有统计学差异。
结 果 一、由图1可见，行PCIA和PCEA的病人术后6小时的疼痛强度较对照组明显减轻(P＜0.01)，两组之间无显著差异(P＞0.05)。 二、术后行PCIA、PCEA术后6小时血清皮质醇上升的幅度明显低于对照组(P＜0.01)，见图2。 三、去除两组术前即行保留导尿者，PCIA组尿潴留的发生率明显低于PCEA组(P＜0.05)，但PCEA组的肠蠕动恢复明显快于前者(P＜0.01)，两组之间的恶心呕吐、皮肤瘙痒 发生率均无显著差异(P＞0.05)，见表2。 四、按照Ramsay评分法，PCIA的镇静效果较PCEA明显得多 病人自控镇痛可维持血药浓度持续接近最
表3 PCIA和PCEA的镇静程度比较(60例) 1 2 3 4 5 6 PCIA组 0 52/60 2/60 6/60 0 0 PCEA组 0 60/60 0 0 0 0
表1 PCIA和PCEA的PCA泵给药剂量 负荷量(ml) 持续速度(ml/h) PCA剂量(ml) 锁定时间(min) 每4h限制总量(ml) PCIA组 2-4 1 2 10 15 PCEA组 2* 0.4 2 20 12
加0.5%布比卡因3ml 表2 PCIA和PCEA不良反应比较(60例)
恶心、呕吐 尿潴留＃ 皮肤瘙痒 呼吸抑制 肠蠕动恢复时间h(x±s，) PCIA组 5/60 6/46 0/60 0/60 28.69±16.35 PCEA组 8/60 14/42** 2/60 0/60 17.53±10.36**
与PCIA组比较 **P＜0.01 #尿潴留删除了术中即行保留导尿者 低有效镇痛浓度，从而避免不同个体使用常规剂量不足或用药过量的情况〔2〕。本工作通过观察术后行PCIA、PCEA病人血清皮质醇含量的变化，并与未行正规术后镇痛治疗的病人作比较，显示镇痛组病人的血清皮质醇含量上升幅度明显低于后者，说明PCIA、PCEA可以明显降低术后病人的应激反应，从而减少因应激反应引起的并发症，利于病人术后康复。 吗啡通过作用于胸段脊髓神经元的阿片受体影响控制膀胱的植物神经，使膀胱逼尿肌的张力下降，括约肌张力却增高〔3〕，产生尿潴留。本工作结果提示PCEA组尿潴留明显高于PCIA组，这可能是硬膜外给药，吗啡直接渗入蛛网膜下腔，而静脉给药则须先通过血脑屏障进入中枢神经系统，再经脑脊液循环抵达脊髓，相对硬膜外注射其作用比较弱之缘故。 吗啡还可作用于脑内的呕吐中枢引起恶心、呕吐。本工作行PCIA和PCEA的恶心呕吐发生率明显低于文献报道单纯使用吗啡者(50%)〔4〕，主要可能由于本配方加有具较强镇静止吐作用的氟哌啶醇。 吗啡作用于脊髓和PAG的阿片受体〔5，6〕，并可直接通过外周神经作用于小肠，起到 肠蠕动抑制作用〔7〕。在PCEA中复合使用的布比卡因可直接既阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动恢复，这可能便是本研究PCEA组病人的肠蠕动恢复时间明显快于PCIA组的原因。 PCIA、PCEA均达到较好的镇痛效果。减轻术后应激反应。PCIA尿潴留发生率低，但易发生明显镇静，且肠蠕动抑制较PCEA明显。
参考文献 1 Ramsay MAE，Savege TM，Simpson BRJ，et al.Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974，2：656-660. 2 徐建国.急性疼痛的治疗.临床麻醉学杂志，1996，12：203-208. 3 Cousins MJ，Mather LE.Intrathecal and epidural administration of opioids.Anesthesiology，1984，61：276-310. 4 Rawal N，Amer S，Grstafsson LL，et al.Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden.Br J Anaesth，1987，59：791-799. 5 Porreca F，Burks TF，The spinal cord as a ite of opioid effects on gastrointestinal transit in the mouse.J Pharmacol Exp Ther，1983，227：22-30. 6 Sala M，Purolaro D，Crema G，et al.Involvement of periaqueductal gray matter in intestinal effect of centrally administered morphine.Eur J Pharmacol，1983，91：251-262. 7 Hughes J.Peripheral opiate receptor mechanisms，TIPS，1981，2：21-26.，见表3。静脉与 硬膜外自控镇痛在剖宫产术后的应用对比观察 首席医学网 2010年02月22日 19:52:00 Monday 64
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作者：李建，许 铿，林凤颜，廉海光 作者单位：海南省海口市妇幼保健院麻醉科，海南 海口 570203
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【摘要】 目的：对剖宫产术后患者采用患者自控静脉镇痛(PCIA)与患者自控硬膜外镇痛(PCEA)的效果和不良反应进行比较分析。方法：80例剖宫产术后要求行镇痛患者随机均分为两组：PCIA组和PCEA组。PCIA组配方为：芬太尼0.8 mg、曲马多500 mg及氟哌利多5 mg加生理盐水至100 mL，静脉泵入;PCEA组：芬太尼0.5 mg、0.75%盐酸罗哌卡因20 mL及氟哌利多5 mg加生理盐水至总量100 mL，硬膜外泵入。两组负荷量各5 mL，持续速度2 mL/h，PCA单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛时间48 h。结果:两组患者疼痛评分、镇静评分、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒及心动过缓发生率和肛门排气时间比较差异均无统计学意义，PCIA组下肢运动阻滞程度评分及尿潴留发生率明显低于PCEA组(P<0.05)。结论:PCIA和PCEA用于剖宫术后镇痛均可获得满意的镇痛效果，PCIA不良反应较PCEA明显低。
【关键词】 芬太尼;曲马多;镇痛，病人控制;剖宫产术 Contrast observation of patientcontrolled vein or epidural analgesia in postcesarean section patientsLI Jian, XU Keng, LIN Fengyan, LIAN Haiguang(Department of Anesthesiology, Haikou Maternal and Child Health Hospital Haikou 570202, China)[ABSTRACT] Objective:To compare the effectiveness and side effects of patientcontrolled vein or epidural analgesia in postcesarean patients. Methods: 80 postcesarean patients requested for analgesia were divided randomly into PCIA group and PCEA group. The formula in PCIA, including Fentanyl 0.8 mg, Tramadol 500 mg and Droperidol 5 mg was diluted to 100 mL by normal saline, and pumped by vein; the formula in PCEA, including Fentanyl 0.5 mg, 70% Ropivacaine Hydrochloride 20 mL and Droperidol 5 mg diluted to 100 mL by normal saline, and pumped epidurally. But the two groups had same loading dose (5 mL), continuous speed (2 mL/h), PCA single dose (0.5 mL), fixation time (15 min) and duration of analgesia (48 h). Results: Pain score, sedation score, dizziness, nausea and vomiting, itch of skin, bradycardia and passage of gas by anus had no difference in the two groups. The retardarce degree score of lower limbs movement and urinary retention incidence were much lower in PCIA group than that in PCEA group(P<0.05). Conclusion: PCIA and PCEA have preferable analgesia effects in postcesarean patients, PCIA group has lower side effects than PCEA group.
