【疼痛PPT课件】 术后硬膜外和静脉镇痛争论

Other additional drugs
– Clonidine – Ketamine – Neostigmine – midazolam – Tramadol – Prolonged analgesic effect but potential neurotoxicity for
midazolam/ketamine
罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用
具有较好的感觉运动神经分离阻 滞作用，毒性低， 效能强，作用时 间长
Naropin
耐 乐 品
推荐剂量：与阿片类药物合用时 可降低浓度
耐乐品用于术后硬膜外镇痛
耐乐品2mg/ml，以6－10ml/h的速度，持 续硬膜外滴注用于术后止痛，可提供最适合的条 件:
• 感觉阻滞的良好扩散 • 有效的止痛 • 减少吗啡的应用 • 有限的、无渐进性运动阻滞
硬膜外自控镇痛PCEA
90年代起微电脑PCA泵 开始在临床应用
国内是1994年开始引进 PCA
各种类型镇痛泵的应用 使PCEA更加方便、安 全
硬膜外镇痛作用产生的机制
在脊神经 后根阻断 感觉神经 冲动的传 导
硬膜外镇痛的机制
局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部
13435 （22.76%） 3290
（5.57%）
术后问题 术后疼痛 术后镇痛
0 1
分类
在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章 共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57% 讨论术后镇痛的问题
术后疼痛是临床关注的重点
例数 14000 12000 10000
蠕动增强 ▪减少阿片类药物所致的便秘的发生
硬膜外与静脉镇痛的比较
硬膜外镇痛的优点（二）
硬膜外应用阿片类药物的历史
1900年，罗马尼亚人N. RacoviceanuPitesti首次报道吗啡椎管内应用
1971年发现阿片受体，1973年成功分离 阿片受体
1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应 用以控制癌痛和用于术后镇痛
1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？ 该技术是否安全？
Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52
Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8
硬膜外镇痛的适应证
硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛， 凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢 部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手 术的病人，只要没有确切禁忌证均适 合采用。
硬膜外与静脉镇痛的比较
硬膜外镇痛的优点（一）
镇痛完善 ▪病人可早期活动
阿片类药物使用量少 ▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 ▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠
3290（ 100%）
3500
3000
2500 2000
1292（ 39.27%）
1500 1000
472（ 14.35%）
500
0 全部术后镇痛文献
2119（ 100%）
852（ 40.21%）
） 315（ 14.87%
1994年后
术后镇痛 硬膜外 静脉
在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛 分别占约40%、14.35%；
术后硬膜外和静脉镇痛 争论
Painfree is the basis of
enjoyable life!
无痛是享受美好人生的前提
术后疼痛是临床关注的重点
术后疼痛是临床关注的重点(PubMed04-3-30)
59025
例数
60000 50000 40000 30000 20000 10000
（100%）
局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病 人感觉减退、难以接受的运动阻滞和 低血压，而且镇痛失败率较高，因此 从来没有成为术后常规镇痛的方法。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合 使用可产生协同镇痛效应镇痛作用
Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5
Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10
New drugs for epidural
LA
– Levobupivacaine – Ropivacaine – Both less toxic than bupivacaine and less motor block
8000 6000 4000 2000
0
PubMed相关文献(PubMed,ห้องสมุดไป่ตู้4-3-30) 13435
20185 （57.35%）
3290
852
（64.41%）
术后疼痛 post1994
术后镇痛 post1994
1
分类
在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文 献中，绝大部分是最近10年发表的
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况
位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射； 抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周 敏化机制
阿片类药物的作用机制
中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬 太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊 膜容易，中枢作用为主
外周作用机制：亲脂性相对较弱药物 （如吗啡）不易进入血液循环，作用于 脊髓阿片受体为主
术后硬膜外镇痛的药物选择