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连续硬膜外术后镇痛的效果及并发症的临床观察[摘要] 目的观察连续硬膜外术后镇痛的效果及并发症。
方法连续硬膜外术后镇痛的病人160例，观察患者镇痛效果（vas评分），镇痛连续监测心率（hr）、血压（bp）、呼吸（rr）、脉搏氧饱和度（spo2），记录尿潴留、恶心、呕吐等并发症。
结果所有镇痛前后心率（hr）、血压（bp）、呼吸（rr）、脉搏氧饱和度（spo2）的变化差异无显著性（p>0.05），年龄≥60岁，腰段硬膜外术后镇痛，女性患者的并发症高于年龄≤60岁，胸段，男性的患者。
结论硬膜外术后镇痛的效果满意，并发症主要与药物，患者的年龄、性别及置管部位有关。
[关键词] 硬膜外；术后镇痛；效果；并发症[中图分类号] r614[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-067-01硬膜外术后镇痛因其镇痛效果好、促进术后恢复等优点，已在临床上广泛应用。
但是，由此带来的并发症也不容忽视。
1 资料与方法1.1 一般资料连续硬膜外术后镇痛的病人160例，asaⅰ～ⅱ级，男88例，女72例，年龄20-78岁，体重44-81kg，镇痛时间50±2h。
1．2 方法所有患者均在连续硬膜外麻醉最后一次给药(负荷量5ml），连接一次性微量自控输注泵。
药物配方为：0.75%布比卡因30ml+芬太尼0.4mg+0.9%生理盐水62ml混合液以2ml/h泵入，患者可间隔30min自控泵入1ml。
观察患者镇痛效果（vsa评分），0分为无痛，10分为剧痛；＜3分为优,3～4为良，≥5为差。
镇痛期间连续监测心率（hr）、血压（bp）、呼吸（rr）、脉搏氧饱和度（spo2），记录尿潴留、恶心、呕吐等并发症和处理措施。
1.3 统计学处理采用spss 11统计软件，两组间用t检验，计数资料用χ2检验，p＜0.05为显著性差异。
2 结果 160例中154例（96.25%）镇痛效果满意（vsa评分≤3分）。
术后镇痛的并发症与防治术后镇痛的目的是为了减轻或消除手术创伤引起的急性疼痛，提高监护质量，降低术后并发症的发生率和死亡率，促进病人早日康复。
自七十年代病人自控镇痛（Patient-Controlled Analgesia，PCA）开展以来，其技术逐渐成熟和完善，临床应用日益广泛，相关研究也更加深入和细致。
本文将对术后镇痛的常见并发症及其防治方面进行综述。
术后镇痛常见的并发症主要由应用阿片类药物产生，包括镇静过度、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、腹胀便秘、尿潴留等。
局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍，以及与硬膜外穿刺置管有关的并发症。
据报道，1030例术后PCEA（0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼）患者的副反应发生情况为：瘙痒16.7％、恶心呕吐14.8％、过度镇静13.2％、呼吸抑制0.3％、低血压6.8％、运动阻滞2％、感染1％。
另一份报告中，1057例术后PCEA （0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼）共3858例的并发症和意外事件发生情况为：瘙痒1.8％、恶心呕吐3.8％、过度镇静0.9％、严重呼吸抑制0.19％、低血压4.3％、运动阻滞0.1％、感觉障碍1.4％；硬膜外导管脱出5.1％、导管PCA泵连接脱落2.3％，穿刺点渗血2.2％、导管堵塞0.9％、单侧阻滞0.3％、穿刺点皮下肿胀0.2％、穿刺点皮下血种0.2％、PCA泵故障0.1％。
为减少并发症的发生，合理的平衡镇痛，联合用药或预先镇痛，如不同阿片类药物、阿片类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等药物，有助于提高镇痛效果，减少各自的剂量。
阿片类药物在产生镇痛的同时还作用于边缘系统，影响情绪的区域受体，产生镇静作用，使患者易入睡，敏感者呈嗜睡状态。
轻度镇静对患者休息有益，但一定要防止中度以上镇静。
此时患者持续嗜睡，可唤醒或不易唤醒，这反映患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要，需即刻减少泵注药量，调控镇痛药用量以适应疼痛治疗需要。
硬膜外术后镇痛并发症原因分析及处理针对相关病例探讨硬膜外麻醉术后镇痛并发症的原因及相关的处理，为治愈此类疾病积累宝贵的经验，加强临床麻醉的准确性，降低风险性。
标签：硬膜外术后;阵痛;并发症硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。
适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。
但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。
颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。
高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。
此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。
此外还用于术后镇痛。
禁忌征：1、低血容量、休克病人;2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者;4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;5、患者及家属有顾虑者;6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。
手术创伤愈合后产生疼痛主要的原因是切口的瘢痕、胸、腹膜的粘连、周围组织产生继发的异常变化和神经组织的损伤的结果。
术后镇痛是每例手术病人均须采取的临床治疗措施，随着病人自控镇痛技术临床推广，麻醉科医师广泛参与pa治疗，使得pa逐步形成多学科参与、新技术与新药物广泛应用的围手术期治疗的现状。
硬膜外麻醉术后镇痛过程中出现神经损害的报道及研究较少。
本文针对100例硬膜外术后镇痛中，可能与神经损害有关的并发症情况进行观察及分析，报道如下：1 资料与方法笔者总结了2010年1月～2012年12月的100例腹部或下肢手术患者，随机分成两组，i组50例（观察组），于硬膜外麻醉下行手术，术后保留硬膜外导管作持续以硬膜外术后镇痛。
采用百特或韦氏装置行持续硬膜外给药法：丁丙诺啡0.45mg或吗啡4mg，加入0.5%布比卡因50mg以生理盐水稀释至60ml，注入首次剂量5ml后，以2ml·h-1速度持续硬膜外腔注入。
以利吻合。
③在术中应注意空肠边缘血管的保护,肠系膜孔的关闭。
④吻合完毕后应在吻合口处置管引流以防吻合口瘘,术中、术后应用抗生素、0.5%甲硝唑液冲洗吻合处及切口,以防感染。
在治疗先天性胆总管囊肿时笔者以上述方法为根据,在其它病症治疗中适当调整长臂的长度和吻合口的宽度,但总的原则不变。
然而在小儿外科中不能无限扩大其应用范围,至少胃空肠Roux 2en 2Y 术式的选择值得探讨。
在新生儿胆道闭锁、十二指肠破裂及胃大部切除术后吻合口瘘等病的治疗中,尚无经验。
在该术式运用中出现吻合口瘘、吻合口狭窄及溃疡、癌变、肠梗阻等情况,可能与手术经验不足及严重的反流等有关。
但只要熟练掌握其操作要点,正确选择适应证,Roux 2en 2Y 术式可以在治疗各种复杂的小儿外科疾病中取得较好的疗效。
[参考文献][1] 吴咸中,黄耀权.腹部外科实践[M ].北京:中国医药科技出版社,1993.513.[2] 韩茂棠,李振东,牛爱国.先天性十二指肠梗阻63例治疗经验[J ].中华小儿外科杂志,1985,6(1):23.[3] 夏穗生.腹部外科手术经验文集[C ].沈阳:沈阳出版社,1995.383-384.(收稿日期:2003-03-27)[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]硬膜外术后镇痛并发症的分析与处理邹建平(广西医科大学第三附属医院麻醉科,广西南宁 530031)关键词:镇痛;手术后;硬膜外给药;并发症中图分类号:R 971+.1;R 971+.2;R 614.4+2 文献标识码:B 文章编号:100822409(2003)0620866202 目前国内广泛采用硬膜外间隙持续给药镇痛技术施行手术后镇痛治疗,效果满意,但也出现一些副作用,现将我院自1997年8月至2003年5月开展的1789例硬膜外术后镇痛患者所出现的并发症及处理对策报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料1789例自愿作术后镇痛治疗患者,手术为择期或急诊不限,系普胸、普外、泌尿、妇产科、骨科等各类手术,性别不限,年龄9～83岁(其中14岁以下6例,占0.3%,60岁以上老人196例,占11.0%),术前患者A SA 分级I ～ ,术后患者病情稳定,一般状态好。
术后经硬膜外导管接镇痛泵镇痛,全麻者需待患者清醒拔气管导管后才作镇痛治疗。
1.2 材料与方法硬膜外穿刺部位T 7～L 4椎间隙,全麻患者在麻醉前作好硬膜外穿刺,镇痛时间17～50h 不等,镇痛泵采用佳士比9300型泵173例和一次性微量恒速注液镇痛泵1616例。
佳士比9300型泵,容量100m l ,药物配方0.12%布比卡因、芬太尼0.3m g ,部分病例加氟哌利多5m g ,负荷量4m l ,持续量2m l h ,PCA 量4m l ,最大限量10m l h ,锁定时间30m in 。
一次性微量恒速注液镇痛泵用福尼亚、怡新、韩国艾克孚泵为主,容量100m l ,持续给药速度2m l h ,约半数镇痛泵具有患者自控追加及时限锁定装置,单次PCA 量0.5m l ,锁定时间15m in ,可按需追加镇痛药,药物配方:0.10%～0.38%[(0.18±0103)%],布比卡因100m l 、内加芬太尼0.10～0.80m g[(0140±0.08)m g ],部分病例加用氟哌利多5～10m g 或咪达唑仑10m g 。
局麻药浓度和芬太尼剂量根据硬膜外阻滞效果和患者敏感性酌情增减。
1.3 观察内容观察镇痛效果,对呼吸、血压的影响,有无恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、瘙痒、便秘、尿潴留、硬膜外血肿及感染等并发症。
镇痛效果评估以优、良、差、无效表示,优为平卧时无痛或咳嗽、翻身及变动体位时偶感微痛;良是平卧时偶有微痛及胀痛,咳嗽、翻身及变动体位时疼痛加重但能忍受;差是静卧时中度疼痛,翻身及变动体位时疼痛加重不断呻吟;无效是静卧时疼痛不能忍受,需追加其它镇痛药辅助。
随机观察40例患者镇痛后24h 、48h 的VA S 镇痛评分。
2 结果镇痛效果优良1772例,差13例,无效4例,优良率是9910%。
存在问题:硬膜外导管脱出39例,导管与镇痛泵的连结部位脱出4例,硬膜外导管堵塞4例,尿潴留15例,镇痛不全临时追加镇痛药13例,腿麻7例,其中3例无法忍受麻木感要求终止镇痛,另有1例妇科阴式子宫切除术患者诉腰胀难忍并要求终止镇痛,锥体外系反应3例,骶尾部皮肤红肿和褥疮各1例。
此外胶布过敏、前胸和颜面部皮肤红斑、恶心呕吐伴轻度头晕、小腿条索状疼痛各1例。
无导管折断、感染等留管并发症和血压下降、呼吸抑制、嗜睡、瘙痒、便秘等副作用。
随机观察40例患者镇痛后24h 、48h 的VA S 镇痛评分分别是(2.8±0.4)分、(3.0±0.6)分。
・668・6期 华 夏 医 学 16卷3 讨论良好的硬膜外术后镇痛可使患者早活动,促进胃肠功能恢复,减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应,有利于减少术后并发症。
我科采用一次性微量恒速注液镇痛泵或佳士比9300型泵经硬膜外给药用于术后镇痛,效果满意,但也出现一些问题。
发现佳士比9300型泵的优点是比较科学反映镇痛效果,缺点是报警多,而且部分报警与镇痛效果无关,影响患者休息和增添家属及医务人员麻烦。
一次性微量恒速注液镇痛泵,患者及家属容易接受,术前不需过多详细的解释,使用方便,但需要医生根据病情配药,用药个体化,才能满足临床需要。
本组镇痛不全者13例(0.7%),临时经硬膜外导管追加0137%～0.5%布比卡因5m l弥补,并酌情提高局麻药布比卡因浓度即可,个别对镇痛期望值太高、对轻微的疼痛和不适等均认为镇痛效果不理想者,应做好解释工作。
镇痛不全现象在使用具有患者自控追加装置的镇痛泵后改善。
硬膜外导管的维护:硬膜外镇痛效果确切,临床使用较多。
有时因出汗或身体移动出现导管脱落(发生率2.2%)导致镇痛失败,一般发生在术后20h以后,应视具体情况终止,重新作硬膜外穿刺或更换静脉镇痛;导管与泵管连接脱落4例(012%),使用时间较长者终止镇痛,对于尚余大部分药液而接头无明显污染者,用3%碘酒和75%酒精分别消毒接头和导管2次后继续使用,为了减少导管中途脱落,应指导硬膜外术后镇痛患者活动及注意事项。
由于硬膜外腔血管丰富,置管时损伤血管造成血性液反流,术后因注药流速缓慢而易形成凝血块堵塞导管,导致镇痛失败,这是本组4例(0.2%)镇痛无效的原因,其中2例重新作硬膜外穿刺,2例改为静脉镇痛。
膀胱壁受副交感神经控制,该神经对局麻药很敏感,低位硬膜外阻滞了骶副交感神经,膀胱平滑肌松弛,但括约肌不受影响,所以术后尿潴留较常见,大部分体腔手术常规留置尿管而无此顾虑,所以尿潴留多见于下肢骨科手术患者,一般术后约5h出现,与手术麻醉时间较长及手术未常规插尿管有关,部分患者经解释和温水热敷膀胱区后能自行排尿,无效者经一次性导尿后缓解。
本组锥体外系反应3例,均是中青年患者,其中2例是骨科下肢骨折手术,1例是输尿管上段结石切开取石术,镇痛药物配方是0.2%布比卡因100m l中内加芬太尼0.4m g和氟哌利多5m g,术后22～30h突然出现双眼外翻、呼之不应、胸腹肌肉僵硬、神志淡漠或烦躁等症状,期间患者血压、呼吸无异常变化,2例经解释和终止镇痛后自行缓解和消失,1例烦躁者需静脉注射安定10m g和终止镇痛后好转。
氟哌利多属丁酰苯类抗精神病药,通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质系统等部位的多巴胺受体而产生安定和抗精神病作用以及镇吐作用,常被作为镇痛药配方之一,目的是减少阿片类药物引起的恶心呕吐反应。
由于阻滞黑质系统的多巴胺受体,导致该部位兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势,从而产生肢体震颤、肌张力增高、运动减少、静坐不能等锥体外系症状。
笔者使用氟哌利多出现锥体外系症状发生率是0.4%(3 784)。
文献报道术后镇痛使用小剂量氟哌利多5m g锥体外系症状发生率分别是0.4%[1]、2%[2],且青少年发生率较成人高。
术后镇痛治疗中,一旦发生锥体外系症状,应停止使用含有氟哌利多的镇痛处方,症状一般可自行缓解或消失,必要时可使用安定肌肉注射或静脉注射,亦可用苯海拉明、氨茶碱等治疗[1,2]。
为了避免锥体外系反应给患者、家属甚至手术医生对术后镇痛产生恐慌,镇痛药配方尽量不用氟哌利多。
阿片类药物中芬太尼恶心呕吐的发生率不高,事实上本组有近半数病例未用氟哌利多,全组仅有1例患者出现恶心呕吐现象,必要时可用胃复安10～20m g和咪达唑仑10m g解决镇静、镇吐问题。
布比卡因阻断了痛觉,并使周围血管扩张,术后少翻身,骶尾部受压可引起局部软组织红肿,甚至溃烂造成褥疮,本组有2例剖宫产术患者术后3d分别出现骶尾部皮肤红肿和坏死,皮肤红肿面积约8c m×10c m,患者经过尽量减少平卧、25%硫酸镁湿敷后好转;另1例骶尾部皮肤坏死约直径3c m 的圆形,表面干燥,皮肤颜色变深黄色类似碘酒烧伤,周围无明显红肿和水泡,除用抗生素抗感染外,嘱患者尽量减少平卧,多下床活动,每天红外线灯照射创面2次,尽量保持创面干燥,13d后坏死表皮逐渐脱落痊愈。
分析骶尾部红肿、褥疮见于剖宫产术患者,可能与产后恶露多,使骶尾及臀部浸渍在潮湿中过久,被褥起皱或垫纸不平等因素有关,此外与我院剖宫产术后镇痛例数最多(896例,占总数50.1%)有关。
腿麻系局麻药浓度偏高、阻滞下肢运动神经所致,可往泵内注射生理盐水适当降低布比卡因浓度。
对于极少数患者因胶布过敏出现红斑、瘙痒,一般不需特殊处理,严密观察,镇痛结束自行好转,严重者可应用脱敏胶布。
个别患者出现前胸和颜面部皮肤红斑,考虑为对镇痛药过敏,静脉注射地塞米松5m g后好转。
1例剖宫产术后用0.2%布比卡因硬膜外镇痛患者,诉自左大腿至小腿外侧条索状疼痛,检查镇痛平面T10～L4,双腿能活动,左腿感觉除痛觉减退外无明显异常反应,考虑是硬膜外穿刺置管时机械损伤脊神经所致,镇痛结束后好转。
目前认为术后疼痛治疗,硬膜外间隙应用局麻药和阿片类药的效果是肯定的,两者有协同作用,联合用药目的是取得最佳镇痛效果和减少药物副作用,关键是药物的选择和合理配伍问题[3]。
布比卡因是术后镇痛常用局麻药,高浓度、长时间、大剂量使用可造成呼吸循环功能抑制和心肌毒性反应,芬太尼是常用的强效麻醉性镇痛药,常见的副作用是呼吸抑制。
临床上使用低浓度布比卡因配合小剂量芬太尼,有满意的镇痛效果而未见呼吸循环功能抑制,不良反应少,是值得推荐的术后镇痛给药方案。
[参考文献][1] 刘超,潘宁玲,马亚群.手术后镇痛引发锥体外系并发症(附4例报告)[J].中华麻醉学杂志,2003,23(1):7.[2] 魏秀吾,刘满钗,谢治己,等.硬膜外与静脉PCA副作用的临床观察及防治[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):281.[3] 赵俊,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学[M].第1版.郑州:河南医科大学出版社,1999.18—23.(收稿日期:2003-05-27)[责任编辑 邓德灵 高莉丽]・768・6期 邹建平:硬膜外术后镇痛并发症的分析与处理 16卷。
