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.*重症监护难过观察工具法〔CPOT〕指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的波折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应〔气管插管患者〕或发声〔拔管后的患者〕总分 0-8 分描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上全部面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动〔其实不表示不存在难过〕无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸难过部位，经过运动追求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 激烈摇动，不依照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2对被动的运动不作抵抗放松0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张1对被动运动激烈抵抗，无法将其完成特别紧张或僵直2无警报发生，酣畅地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同样步；机械通气阻断，频频报警抗衡呼吸机2用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0痛惜，呻吟痛惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验〔 GCS评分 12 分以上适用〕：1 级〔优〕5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳2 级〔良〕5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3 级〔中〕大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳4 级〔可〕大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级〔差〕频频呛咳，大于 5 秒不能够将 30ml 水全部咽.*皮肤评分表〔 Braden 〕评分标准感知：对压力1分〔完满受限：由于意2分〔特别受限：对疼3分〔略微受限：对4分〔无损害：对所致不酣畅识水平下降或用沉着药痛有反响，但只能用呻指令性语言有反响，指令性语言有反情况的反响后或体表全局部痛觉能吟或烦躁不安表示，不但不能够总用语言表应，无感觉受损〕能力力受限所致对难过刺激能用语言表达不适或达不酣畅或有 1-2 个无反响〕痛觉能力受损〕 1/2 体肢体感觉难过或不表面积酣畅的能力受损〕润湿：皮肤暴1分〔连续润湿：每次移2分〔特别润湿：皮肤3分〔有时润湿：皮4分〔罕有润湿：露于润湿中动或翻动病人时几乎总频频受潮，床单最少每肤有时润湿，要求额皮肤平常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班更换一次〕外更换床单大体每的，床单按老例液等浸润〕日一次〕时间更换〕活动能力：身1分〔卧床：被限制在床2分〔坐椅子：步行活3分〔有时步行：白4分〔经常步行：体活动的程上〕动严重受限，或不能够步天有时步行但距离室外步行最少每度行活动，不能够耐受自己特别段，需借助协助日 2次，室内步行的体重和 / 或必定借助设施或独立行走。
稀痰（Ⅰ度）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后内壁无痰液滞留。
白色稀痰提示正常或感染较轻；如量过多，提示湿化过度；一般湿化量为2ｍｌ/2～3ｈ。
中度粘痰（Ⅱ度）：白粘痰或黄白痰，吸痰后有少量在内壁滞留，可被水冲洗干净。
白粘痰示湿化不足，加强湿化黄粘痰提示较明显感染，加强湿化的同时结合抗生素应用。
湿化量2～4ｍｌ/1ｈ重度粘痰（Ⅲ度）：痰粘而稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
痰极粘稠，有痰痂形成示湿化极度不足，气道过干或伴有机体脱水现象；黄粘稠痰示严重感染，都必须及时采取措施。
湿化量可达4～8ｍｌ/30分钟病人发生药液外渗的护理应急预案●1选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。
、对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减药物外渗及静脉炎。
●2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。
另外开放静脉通道继续用药。
●3、报告责任护士或年资老的护士及护士长。
●4、必要时护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。
●5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。
●6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。
冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
●7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
●8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。
●9.建立药物外渗本，由责任护士填写外渗药物、皮肤情况，处理措施，处理结果，以积累临床经验。
（书写论文时有数据）。
●10、讨论分析原因，提出改进措施。
痰液的分度
临床护理技术规范第二版P266
痰液黏稠度的判断与处理:
1、I度(稀痰):如米汤或泡沫样,吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。
提示要减气道湿化。
2、II度(中度黏痰):痰液外观较I度黏稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内,易被水冲洗干净。
提示气道湿化较满意,可维持目前的气道湿化量。
3、III度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液滞留在玻接头内壁,不易被水冲净。
提示气道湿化严重不足或伴机体脱水,需要增加气道湿化的量。
合格痰标本的标准
一、合格的痰标本的标准
1、外观：具有潮湿的外观，无颜色，无异味。
2、气味：有无异味。
3、水分：含水量在10%左右，能在活动指甲上表现为清亮有光泽。
4、结构：无梗子，温和，具有弹性，应该是细密的水凝胶结构。
5、外渗：无渗漏或软化现象，无外漏。
6、检查：在显微镜下具有完整的压花结构，无显著的异常细菌或细菌芽胞形态。
7、pH值：在常温下，痰液的pH值应在6.0~9.0
之间，高于或低于此范围为不正常。
二、非合格的痰标本的标准：
1、外观：具有颜色、有异味。
2、气味：有异味。
3、水分：含水量超过10%，能在活动指甲上表现为混浊无光泽。
4、结构：有梗子，不温和，失去弹性，结构破坏，无法保持细密的水凝胶结构。
5、外渗：有渗漏或软化现象，有外漏。
6、检查：显微镜下没有完整的压花结构，有明显的异常细菌或细菌芽胞形态。
7、pH值：在常温下，痰液的pH值低于或高于6.0~9.0之间为不正常。
