糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)

补阳还五汤联合西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变的疗效观察发表时间：2016-01-19T11:55:58.677Z 来源：《健康世界》2015年10期供稿作者：陶毅[导读] 湖北省武汉市中医医院内分泌科观察补阳还五汤联合西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变的疗效。

湖北省武汉市中医医院内分泌科 430014 摘要：目的观察补阳还五汤联合西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变的疗效。

方法选择2型糖尿病下肢动脉病变患者64例，随机分为对照组（西洛他唑50mg，Bid）及治疗组（对照组基础上加用补阳还五汤1剂/天），持续治疗6周后，观察并检测两组治疗前后症状体征、患肢动脉血管直径、血流量、峰值血流速度、踝肱指数（ABI）及血脂指标。

判定疗效。

结果治疗组显效19例，有效9例，无效4例，总有效率87.5%，优于对照组（P<0.05）。

腘动脉、足背动脉直径、血流量治疗前后有明显差异（P<0.05），组间比较有明显差异（P<0.05）。

踝肱指数两组均有改善（P<0.05），治疗组改善优于对照组（P<0.05）。

治疗组血脂有明显降低（P<0.05）。

结论补阳还五汤联合西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变疗效较好，应用安全，简便。

关键词：糖尿病；下肢动脉病变；补阳还五汤；西洛他唑糖尿病下肢动脉血管病变（LEAD），又称周围动脉疾病（PAD），是2型糖尿病常见的大血管并发症。

我国50岁以上糖尿病患者LEAD 患病率达19.47%[1]。

LEAD常导致感觉障碍、间歇跛行、溃疡和坏疽，是糖尿病足的主要原因，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。

我院使用补阳还五汤联合西洛他唑治疗LEAD效果较为满意，现汇报如下。

1 资料与方法1.1 临床资料选取我院2012年5月至2013年10月住院及门诊病人64例，男性42例，女性22例，均符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准。

年龄49~72岁，平均（56.6±10.3）。

糖尿病患者合并下肢动脉病变诊疗规范
佚名
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2012(028)048
【摘要】由于合并LEAD的糖尿病患者往往有较长的糖尿病病程和严重周围神经病变，病程长者往往有侧支循环，这就使得患者ABI明显降低但临床缺血症状不明显。

严重周围神经病变的糖尿病患者往往对于缺血引起的疼痛不敏感。

糖尿病专科医师要重视LEAD的检查，主动地及早地发现和治疗LEAD，一则可以通过有效治疗而延缓LEAD进展，减轻周围缺血表现，避免缺血性足溃疡的发生发展，降低截肢率；二则通过积极干预LEAD和控制心血管危险因素，减少发生心血管疾病事件的发生，降低死亡率。

【总页数】1页(P19-19)
【正文语种】中文
【中图分类】R587.2
【相关文献】
1.糖尿病患者合并下肢动脉病变的形成风险与护理对策 [J], 韩菊红;石瑞兰;赵美华
2.2型糖尿病患者下肢动脉病变与颈动脉病变关系研究 [J], 冯静
3.2型糖尿病患者下肢动脉病变与颈动脉病变及心脑血管疾病的相关性研究 [J], 温志刚; 赵昶; 何相成; 陈丽娟; 张晖; 吕丽珍
4.自拟益气通络汤对2型糖尿病合并下肢动脉病变患者下肢动脉血管管径及血流量的影响 [J], 李爽; 沈莺; 赵娜
5.2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查与规范管理 [J], 杨柯君
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㊃专题㊃通信作者:白磊,E m a i l :c a l i e 9999@163.c o m药物涂层球囊在糖尿病下肢血管病变治疗中的价值白 磊1,王富军1,孙世超2(1.河北医科大学第四医院内分泌科,河北石家庄050011;2.河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:下肢动脉病变在世界范围内的发病率逐年攀升,其在糖尿病患者中更为常见,且往往临床发展㊁结局更差,尤其发展为下肢截肢的概率较非糖尿病患者提高4~5倍,膝以下的动脉血管病变为主㊂下肢动脉病变不仅仅是糖尿病足的主要发病原因之一,更贯穿于糖尿病足整个进展过程,并影响其最终结局㊂在糖尿病下肢动脉病变患者当中,有相当高的比例需要进行血管重建,经皮穿刺血管腔内血管成形术作为一种风险小㊁创伤小的血管重建技术在近些年得到了长足发展,尽管如此,这项技术在发展过程当中仍需要面对的一个关键问题或者说重要限制就是再狭窄或再堵塞,药物涂层球囊的应用是基于基础的球囊血管成形术结合局部的药物释放,同时避免了永久性的血管内异物植入,从而减低再狭窄或再堵塞发生的概率,提高远期预后效果㊂本综述综合了大量临床及基础的研究证据,现将药物涂层球囊在临床中的应用及特点总结如下㊂关键词:糖尿病;下肢血管病变;血管成形术;药物涂层球囊中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)08-0686-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.08.003A p p l i c a t i o no f d r u g -c o a t e db a l l o o n i nd i a b e t i c p a t i e n t sw i t h l o w e r e x t r e m i t y ar t e r i a l d i s e a s e B a i L e i 1,W a n g F u ju n 1,S u nS h i c h a o 21.D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eF o u r t hH o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :B a iL e i ,E m a i l :c a l i e 9999@163.c o m A B S T R A C T :L o w e r e x t r e m i t y a r t e r i a l d i s e a s e (L E A D )i sa m a j o re n d e m i cd i s e a s ew i t ha n i n c r e a s e d p r e v a l e n c e w o r l d w i d e .L E A D i s p a r t i c u l a r l y c o mm o n i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hw o r s e o u t c o m e s i n c l i n i c ,e s p e c i a l l y 4t o 5t i m e s r i s k o f l o w e r l i m ba m p u t a t i o nh i g h e r t h a nn o n -d i a b e t i c p a t i e n t s .T h em a i na r t e r y l e s i o n i sb e l o wt h ek n e e .L E A Di s t h e m a i nc a u s eo fd i a b e t i cf o o t .I ti si n v o l v e di n w h o l e p r o gr e s s i o n o fd i a b e t i cf o o ta n da f f e c t e dc l i n i c a le n d p o i n t .R e v a s c u l a r i z a t i o n i sn e e d e d i nh i g h p r o p o r t i o no fd i a b e t i c p a t i e n t sw i t hL E A D.P e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l a n g i o g r a p h y (P T A )h a s a c h i e v e d s u b s t a n t i a l d e v e l o p m e n t b e c a u s e o f s a f e t y a n d l e s s d a m a g e o n t i s s u e i n r e c e n t y e a r s .H o w e v e r ,w e h a v e t o f a c e p i v o t a l i s s u e so r i m p o r t a n t l i m i t a t i o n sw h i c ha r er e s t e n o s i sa n dr e o c c l u s i o n .T h ec o n c e p to fd r u g -c o a t e d b a l l o o n (D C B )i sb a s e do nt h ec o m b i n a t i o no fb a l l o o na n g i o p l a s t y a n dl o c a ld r u g d e l i v e r y ,w i t h o u tt h e p e r m a n e n t i m p l a n t a t i o no fa n y e n d o v a s c u l a rd e v i c e s .A p p l i c a t i o no fD C B m a y r e d u c e p r e v a l e n c eo fr e s t e n o s i sa n dr e o c c l u s i o n w h i c hc a n f u r t h e r a f f e c t l o n g -t e r m p r o g n o s i s .T h i s r e v i e ws u mm a r i z e d c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f D C Bb a s e d o n e v i d e n c e f r o mn u m e r o u sb a s i c a n d c l i n i c a l r e s e a r c h e s .K E Y W O R D S :d i a b e t e s ,m e l l i t u s ;l o w e r e x t r e m i t y a r t e r i a l d i s e a s e ;a n g i o g r a p h y ;d r u g co a t e db a l l o on 白磊,医学博士,毕业于日本香川大学㊂现就职于河北医科大学第四医院内分泌科,主治医师,河北省中西医结合学会糖尿病足委员会常务委员;河北省血管健康与技术协会动脉硬化防治专业委员会委员;‘中华细胞与干细胞杂志“通讯编委,参研或主研多项省市级课题,发表S C I 论文9篇,第一作者4篇㊂ 下肢动脉病变(l o w e r e x t r e m i t y ar t e r i a l d i s e a s e ,L E A D )是全身动脉粥样硬化的主要表现之一,这种疾病最早于19世纪在马的身上发现,几年后的研究在人类身上发现类似症状,主要特征表现为间歇性跛行(i n t e r m i t t e n t c l a u d i c a t i o n ,I C )㊂根据流行病学调查,L E A D 发病率在世界范围内快速增长,并已造成社会公众健康的沉重负担㊂L E A D 在糖尿病患者中发病率显著升高,并且往往伴随更差的结局例如截肢,相较非糖尿病患者高4~5倍[1-2]㊂针对L E A D 的治疗手段中,除了传统的内科治疗,诸如控制血糖㊁血压㊁血脂,应用抗血小板类药物之外,血管成形术是至关重要的一种技术手段和治疗选择,其中又分为外科血管成形术和经皮穿刺血管腔内血管成形术(pe r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l a n g i o p l a s t y,P T A )即介入治疗㊂近20年来,动脉介入治疗技术发展迅速,相比较外科血管成形术而言,㊃686㊃‘临床荟萃“ 2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 20,2019,V o l 34,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.P T A有着创伤小㊁风险低等优点[3],通过总结近些年的多项研究证据,目前最新在介入治疗临床领域中提出的 介入无植入-l e a v en o t h i n g b e h i n d 成为热门理念,药物涂层球囊(d r u g c o a t e db a l l o o n,D C B)作为P T A中应用的诸多技术手段之一,引来了越来越多的关注,D C B是在药物涂层支架之后的一次进化,通过短时间释放抑制血管内膜新生的药物带来远期预后的保障,同时避免了再狭窄问题㊂1D C B的背景及发展D C B的出现和发展主要是为了解决药物涂层支架的局限性,既达到了局部抗血管内皮增殖药物的精准释放,又避免了诸如支架内狭窄的局限性,总的来说,有效性方面,当D C B释放抑制血管内膜增生类药物至血管壁时,是以一种更为均匀和广泛的模式释放,并且不会触发永久性的炎性反应[4-5]㊂安全性方面,更短时间的药物释放,没有局部的异物永久刺激,这些优点都使得术中血管损伤更快修复,并且大大降低了血管刺激敏感性,完全规避了支架内血栓形成风险[6]㊂相比于药物涂层支架,短时间的药物释放也降低了出血风险,并最小化了药物相关毒性[7]㊂除此之外,D C B还适用于病变较复杂,管腔较小的小血管例如膝下动脉分支,或者是存在长段的弥漫性钙化的血管[8-9],考虑到金属支架由于其物理结构使得释放和植入相对困难,D C B的优势更为明显[10]㊂D C B的发展过程和发展方向需要考虑诸多环节,主要包括生物学方面㊁技术方面以及临床实际应用方面,其中中心环节之一就是如何控制球囊将抗增殖药物合理地释放于病变部位,关键问题在于如何保持药物在释放时达到理想速率而又保持有效性,首先涉及的是药物载入,主要有喷涂法㊁浸泡法㊁微量移液法和刻印法,目前广泛应用的是微量移液法,这种方法尽可能的减少了药物的损失;其次是药物种类的选择,目前实际应用的涂层药物主要有抗血小板类㊁抗凝类㊁抗炎类㊁抗增生类药物等,在这些药物中,临床最常应用的是紫杉醇(p a c l i t a x e l)和西罗莫司(s i r o l i m u s)[11]㊂紫杉醇提取自太平洋紫杉树皮,由于其高亲脂性㊁组织穿透性高和组织停留时间长等特点成为最常应用的D C B基药㊂当紫杉醇释放至目标血管壁后,迅速和动脉疏水部位结合,破坏微管结果和细胞骨架,从而抑制平滑肌细胞增殖和血管内皮细胞生长,最终阻止血管内膜新生[12]㊂西罗莫司作为一种大环内酯类抗炎药物,同样为亲脂性,可以通过结合F K B P12进而抑制p27k i p1(一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂)的表达,最终抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移,关于西罗莫司的研究多集中在体外研究和动物实验,临床研究相对滞后[13]㊂2D C B在股腘动脉病变中的应用近10年,诸多临床对照研究(R C T)及荟萃分析均显示,与普通球囊相比,选择D C B进行血管成形术有着更好的效果,主要体现在晚期管腔丧失㊁再狭窄概率㊁靶血管损伤血运重建(T a r g e tl e s i o n r e v a s c u l a r i z a t i o n,T L R)等几个方面㊂其中代表性的大型临床对照研究有L E V A N T2研究和I N. P A C TS F A研究㊂在L E V A N T2研究中纳入了476例病变主要为股腘动脉段的病例,通过比较应用D C B组和传统球囊扩张血管成形术组发现,D C B组1年通畅率(65.2%)显著高于普通球囊组(52.6%);免于再次手术概率D C B组为87.7%,普通球囊组为83.2%,两组间差异无统计学意义,其原因可能为约50%再狭窄不会引发明显的临床症状,以至于一定程度上掩盖了患者的再次就诊手术概率;而比较两组的安全截断点(围手术期死亡及下肢相关性死亡)时,D C B组(83.9%)免除率显著高于普通球囊组(79.0%)[14]㊂在I N.P A C TS F AI期和I I期研究中,通过研究331例病变主要为股腘动脉段的病例发现,D C B组发生T L R概率较普通球囊组显著减低;不仅如此,1年通畅率方面,D C B组显著高于普通球囊组,在观察终点方面两组并无操作相关并发症或者是大截肢发生,当然,这可能和入组的患者均非严重L E A D且病变段较短相关㊂可能提示应用D C B在分期㊁分级较早的糖尿病L E A D中可能会取得更明显的治疗效果[15]㊂远期预后方面,C a s s e s e等[16]通过对381例股腘动脉病变患者进行平均10.3个月的随访结果分析,明确指出应用D C B患者较应用普通球囊患者展现出多方面的更好预后,包括T L R㊁造影显示再狭窄㊁晚期管腔丧失,但两者截肢率和死亡率并无明显差异,同样的差异趋势也在B a e r l o c h e r等[17]的临床荟萃分析中被发现㊂3D C B在膝下动脉病变中的应用考虑到在膝下动脉病变中,支架应用的范围和适应证较为狭窄,D C B获得了更为广阔的发挥空间,最早的临床研究数据来源于2011年的一项前瞻性队列研究,通过连续入组104例患者,109条下肢,症状表现为膝下动脉病变导致的严重下肢缺血或重度间歇性跛行并已进行D C B治疗,平均病变长度为(176ʃ88)mm㊂3个月后进行的血管造影显示84㊃786㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.条治疗后的动脉再狭窄率为27.4%,经过1年左右的随访,17例患者死亡,临床症状改善率为91.2%,完全创面愈合率为74.2%,大截肢患者4例,保肢率95.6%[18]㊂随着D C B在膝下动脉病变患者中的广泛应用,其后多项R C T研究对应用D C B和普通球囊的膝下动脉病变患者进行了对比,D E B E L L UM研究连续入组了50例患者包括122处股腘动脉病变和(或)膝下动脉病变,随机分为D C B治疗组和普通球囊治疗组,D C B组晚期管腔丧失㊁T L R率㊁1年通畅率方面展现出了全面的优势,但两组主要不良事件并无差异,这一结果的得出不能排除为临床病例数所限[19]㊂其后2013年的D E B A T E-B T K研究更是把重点放在了糖尿病合并膝下动脉病变的患者,D C B组的再狭窄率显著低于普通球囊组,T L R率明显减低,靶血管再度闭塞,唯一的1例大截肢病例发生在普通球囊组[9]㊂虽然一些研究表明相比较普通球囊,药物涂层支架可能成为另一种更为合理的治疗选择[20-21],但考虑到膝下动脉粥样硬化病变表现形式相对复杂,常表现为长段的钙化㊁狭窄和闭塞等,药物涂层支架的使用有着不可避免的局限性㊂另一方面,通过D C B局部释放紫杉醇类等抑制血管内膜增生类药物已经在治疗股腘动脉病变上取得确切地治疗效果[16],同样在治疗B T K病变时,以3个月内再狭窄为观测指标,D C B组相比普通球囊组显著降低[18],紧随其后的临床对照研究明确指出,D C B相较普通球囊在治疗B T K病变时,可显著降低1年血管通畅率,并且这一提高是独立于血管病变长度和血管基础条件的,不仅如此,即使当D C B治疗患者无法达到1年通畅时,相对于同样无法达到1年通常的普通球囊组来说,其血管再闭塞长度也明显较短[9]㊂4总结L E A D是糖尿病患者中较常见的最为严重的并发症之一,往往和显著升高的死亡率㊁心血管疾病患病率㊁截肢率相关联,最终导致沉重的社会经济负担㊂对于糖尿病合并L E A D的患者来说,早筛查㊁早防治㊁早诊断的意义远高于伴随明显症状㊁损伤的消耗巨大的后期治疗㊂当然糖尿病患者一旦发展为L E A D,出现如静息痛㊁间歇性跛行等明显症状,甚至进而发展为下肢溃疡㊁坏疽㊁糖尿病足时,除了控制血糖㊁血压㊁血脂,应用抗血小板药物㊁改善局部循环等内科治疗之外,最有效㊁最具 性价比 的治疗手段就是通过其他手段重建局部血运,而考虑到糖尿病患者下肢动粥样硬化病变较为复杂,创伤性手术后创口不易愈合等因素,血管内介入治疗在众多治疗手段中脱颖而出,在短短30余年的发展中取得了长足的进步和技术的革新,其中D C B的应用更是迅速普及到临床各个领域,围绕其安全性㊁远期治疗效果等开展了大量的临床观察㊁研究㊂近些年的许多大型临床对照研究均显示应用D C B治疗周围血管病变的患者,特别是糖尿病L E A D,相对于传统普通球囊来说有着等同甚至是优势的结局,评价指标主要为一些初级疗效终点,诸如晚期管腔丧失㊁再狭窄㊁T L R免除率等[22-23],然而同时我们也要注意到,虽然以上这些初级疗效终点最终将可能导致临床症状甚至是结局的改善,但目前来自R C T研究方面关于D C B相对于普通球囊更能改善L E A D临床终点的有力证据仍嫌不足,其主要原因之一就是D C B临床应用于L E A D时间相对较短,病例样本收集及研究数量相对缺乏㊂我院自2018年至今在治疗糖尿病合并L E A D的患者时,也多次应用D C B,进行了大量的临床数据收集,一些临床终点接近收集完毕㊂期望在未来的多中心研究中可以贡献更多临床数据㊂参考文献:[1]J u d eE B,O y i b oS O,C h a l m e r s N,e ta l.P e r i p h e r a la r t e r i a ld i se a s e i nd i a b e t i ca n dn o n d i a b e t i c p a t i e n t s:ac o m p a r i s o no fs e v e r i t y a n do u t c o m e[J].D i a b e t e sC a r e,2001,24(8):1433-1437.[2] N o r m a nP E,D a v i sWA,B r u c eD G,e t a l.P e r i p h e r a l a r t e r i a ld i se a s ea n d r i s k o fc a r d i a c d e a t hi n t y p e2d i a b e t e s:t h eF r e m a n t l eD i a b e t e sS t u d y[J].D i a b e t e sC a r e,2006,29(3):575-580.[3]I n d e s J E,P f a f fM J,F a r r o k h y a rF,e t a l.C l i n i c a l o u t c o m e s o f5358p a t i e n t su n d e r g o i n g d i r e c to p e nb y p a s so re n d o v a s c u l a rt r e a t m e n t f o r a o r t o i l i a co c c l u s i v ed i s e a s e:as y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].JE n d o v a s cT h e r,2013,20(4):443-455.[4] F r a n z o n eA,S t a b i l eE,T r i m a r c oB,e ta l.P e r i p h e r a ld r u g-e l u t i n g t e c h n o l o g y[J].C a r d i o l C l i n,2015,33(1):151-162.[5] A x e lD I,K u n e r tW,G o g g e l m a n nC,e t a l.P a c l i t a x e l i n h i b i t sa r t e r i a l s m o o t hm u s c l e c e l l p r o l i f e r a t i o na n dm i g r a t i o n i nv i t r oa n d i nv i v o u s i n g l o c a l d r u g d e l i v e r y[J].C i r c u l a t i o n,1997,96(2):636-645.[6] K e d o r a J,H o h m a n n S,G a r r e t t W,e t a l.R a n d o m i z e dc o m p a r i s o no f p e r c u t a n e o u sV i a b a h ns t e n t g r a f t s v s p r o s t h e t i cf e m o r a l-p o p l i t e a l b y p a s s i n t h e t r e a t m e n t o f s u p e r f i c i a l f e m o r a la r t e r i a l o c c l u s i v ed i s e a s e[J].JV a s cS u r g,2007,45(1):10-16;d i s c u s s i o n16.[7] C l e v e rY P,R o s e n k r a n z S,B o h m M,e t a l.H o t l i n eu p d a t eo fc l i n i c a l t r i a l sa n dr e g i s t r i e s p r e s e n t e da t t h e A C Ca n dS C A I-A C C i2m e e t i n g2008i nC h i c a g o[J].C l i nR e sC a r d i o l,2008,97(7):409-417.㊃886㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. 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糖尿病患者下肢动脉疾病
陈若飞;罗文军
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2006(003)002
【摘 要】下肢动脉疾病(lower extremity arterial disease,LEAD)是糖尿病的常见
并发症,其患病率为非糖尿病者的4倍,常导致患者截肢等严重后果.本文对糖尿病患
者的下肢动脉疾病的流行病学、发病机制、远端动脉重建进行综述.

【总页数】2页(P79-80)
【作 者】陈若飞;罗文军
【作者单位】重庆医科大学附属第二医院血管外科,重庆,400010;重庆医科大学附
属第二医院血管外科,重庆,400010

【正文语种】中 文
【中图分类】R587.1
【相关文献】
1.颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病患者心脑血管疾病风险的关系 [J],
李文丛;朱蕾;李磊
2.2型糖尿病患者颈动脉及下肢动脉硬化与冠状动脉疾病的关系 [J], 黎雅清;张家
俊;林健才
3.2型糖尿病患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2水平与下肢动脉疾病的关系 [J], 张青
青; 卢宇; 费小蔷
4.2型糖尿病患者下肢动脉病变与颈动脉病变及心脑血管疾病的相关性研究 [J],
温志刚; 赵昶; 何相成; 陈丽娟; 张晖; 吕丽珍
5.单核细胞/高密度脂蛋白比值与2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性疾病的相关
性分析 [J], 韩孟冉;敖娜;王鹤;金实;杨晶;都健

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·专题·通信作者:王富军,Email:wangfujun139@126.com论糖尿病下肢血管病变治疗策略的选择

丁海霞,侯 琳,邢 娜,马红芳,齐会卿,王富军(河北医科大学第四医院内分泌科,河北石家庄050000)

摘 要:糖尿病下肢血管病变(lower-extremityarterialdisease,LEAD)是糖尿病常见的慢性并发症之一,是糖尿

病患者致残、致死的主要原因,目前关于LEAD的治疗各地、各医院方案各异,本文将对目前治疗LEAD的策略进行总结比较,为临床治疗提供依据。关键词:糖尿病血管病变;下肢;介入治疗中图分类号:R587.23 文献标志码:A 文章编号:1004-583X(2019)08-0681-05

doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2019.08.002

SelectionoftreatmentstrategiesfordiabeticlowerextremityarterialdiseaseDingHaixia,HouLin,XingNa,MaHongfang,QiHuiqing,WangFujunDepartmentofEndocrinology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,ChinaCorrespondingauthor:WangFujun,Email:wangfujun139@126.comABSTRACT:Diabeticlowerextremityarterialdiseases(LEAD)isoneofthecommonchroniccomplicationsofdiabetesandthemaincauseofdisabilityanddeathindiabeticpatients.Atpresent,treatmentstrategiesofLEADvariesfromplacetoplaceandfromonehospitaltoanother,andthestrategiesforthecurrenttreatmentofLEADwillbesummarizedandcompared,andthebasisforclinicaltreatmentwillbeprovided.KEYWORDS:diabeticangiopathies;lowerextremity;interventionaltherapy

2型糖尿病患者空腹C肽水平与下肢动脉病变的关系的开题报告一、选题背景与意义糖尿病是一种常见的代谢性疾病，在全球范围内都呈现出不断增加的趋势，其中Type 2 diabetes（2型糖尿病）尤其常见。

据统计，截至2019年，全球成年人2型糖尿病患病率达到了9.3%。

糖尿病的发病机制较为复杂，与多种因素有关。

除了遗传和生活方式等因素以外，还包括着胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、葡萄糖转运异常等等因素。

下肢动脉病变（lower extremity artery disease, LEAD）是一种比较容易在2型糖尿病患者中发生的并发症。

由于这部分病变并不会引起太多不适症状，因此很容易被人忽视，直至病情较为严重才会被发现。

LEAD病变的早期诊断和治疗对于减轻病患者的痛苦和避免手术切除等极端情况的发生都具有重要意义。

因此，寻找与2型糖尿病患者LEAD发生相关的检测指标成为了研究的重点。

目前，已经有多项研究显示，2型糖尿病患者空腹C肽（Fasting C-peptide, FCP）水平与LEAD的发生率之间存在着明显的关联性。

因此，基于这种关联性，更加深入地探索FCP在LEAD临床预警和诊治中的应用具有非常重要的临床意义。

二、研究目的本研究旨在进一步探究2型糖尿病患者血液中FCP水平与LEAD的发生率之间的关系，为早期LEAD的预警提供可行的检测方法和策略，为糖尿病并发症的治疗提供更加科学、准确的参考。

三、研究内容1. 系统收集不同类型糖尿病患者的临床资料，包括年龄、性别、病程、糖化血红蛋白、血压、空腹血糖、血脂等指标的测定结果。

2. 比较2型糖尿病患者的FCP水平与非2型糖尿病患者的差别，并分析不同患者群体间FCP与LEAD发生率之间的相关性。

3. 建立统计模型，分析FCP对LEAD发生率的预测价值，并评估FCP作为LEAD预警指标的潜在临床应用价值。

四、研究方法采用前瞻性和回顾性并行设计，选取符合入选标准的2型糖尿病患者和非2型糖尿病患者各100例，进行FCP检测，并对比这两个群体的FCP水平和LEAD发生率之间的差异。

糖尿病下肢动脉病变的临床诊疗（全文）全世界的糖尿病(diabe-tesmellitus,DM)患者呈逐年上升趋势[1]，我国糖尿病患者也越来越多，DM的一个重要并发症就是外周动脉病变(Peripheralarterialdisease,PAD)。

PAD可表现为多种多样，动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）是其最直接、最重要的原因和表现形式；PAD 主要发生在下肢动脉，是全身AS的一部分，DM患者下肢AS发生率高、出现早，进展迅速，涉及范围广，可出现弥漫性病变，是导致急慢性肢体缺血的主要原因[2]，往往可以造成间歇性跛行，静息痛，下肢溃疡甚至截肢等严重后果。

近年PAD的发生率也在逐年上升，这主要归因于居民普遍寿命延长、人口老龄化加速、DM发病率增加以及诊疗手段的提高[3]。

1.流行病学研究1.1 PAD在人群中的患病情况以及与T2DM的关系各国乃至我国各地区报道PAD的患病率差异较大，除因为各国人口饮食结构、老龄化程度不同外，还与诊断方法相关。

据美国一项在1999年至2004年所做的国民健康与营养检查的调查数据，人口中ABI≤0.90者为5.9％，其中，40岁以上者为5.8％，即680万人[4]；排除这当中患有心血管疾病的患者，其发生率仍可达4.7％，相当于560万糖尿病患者同时患有PAD[5]。

根据Murabito等[6]1997年所做的Framingham心脏研究报道，症状性的PAD患者中，有20％的患者合并糖尿病。

而根据Belch等[7]报道，通过检查ABI，40岁以上的糖尿病患者下肢动脉疾病的发生率为20％。

我国DM合并下肢血管病变尚无明确统计数据，目前糖尿病患者达9.7％，即我国目前已有1亿多糖尿病患者[8]，按照上述比例，我国DM合并PAD的患者数目应该很高。

这些只是症状性的PAD，如果将无症状PAD患者也予以计算，那么DM合并PAD的患病率将会更高。

一项统计德国6880例65岁以上人口的研究中，以ABI≤0.90作为PAD 的诊断标准，发现DM合并PAD患者高达26.5％，而非糖尿病人群中这一患病率仅15.3％，差别具有统计学意义[9]。

无创影像检查方法诊断糖尿病下肢动脉病变的价值 一、糖尿病下肢动脉病变的发病特点 糖尿病是一种代谢疾病，患者长期高血糖容易造成全身多个器官和组织的损害。下肢动脉病变是糖尿病患者的常见并发症之一，其发病特点主要表现为以下几个方面：

1. 高血糖导致血管内皮功能障碍：糖尿病患者体内高血糖对血管内皮细胞产生毒性作用，导致血管内皮功能障碍，血管舒张功能减弱，血管壁通透性增加，从而促进动脉粥样硬化斑块的形成。

2. 血小板聚集增加：糖尿病患者体内血小板聚集增加，导致血管内皮损害后易形成血栓，使血管壁粥样硬化斑块易破裂。

3. 微循环障碍：高血糖导致微循环障碍，使下肢组织缺氧、营养供应不足，易引起下肢动脉病变。

4. 神经功能障碍：糖尿病患者易出现神经功能障碍，感觉减退，易忽略外伤导致感染、溃疡，加速了下肢动脉病变的发展。

由于糖尿病下肢动脉病变的病理生理特点，使得其临床表现复杂、多样，例如下肢麻木、疼痛、间歇性跛行等，而这些临床症状并不一定能准确反映下肢动脉病变的程度和范围。临床上需要借助一些辅助检查手段来准确诊断糖尿病下肢动脉病变。

无创影像检查方法是指在不需要穿刺和内窥镜检查的情况下，通过各种影像学技术对人体进行非侵入性检查的一种诊断手段。与传统的血管造影相比，无创影像检查方法具有辐射剂量低、检查过程无痛苦、无创伤等优点，并且能够全面、直观地显示血管情况。常用的无创影像检查方法包括：超声多普勒血管检查、CT血管成像、核磁共振血管成像等。

1. 超声多普勒血管检查 超声多普勒是一种简便易行的无创检查方法，能够直观显示血管的形态、管壁的情况、血流速度和血流动力学状况等。通过超声多普勒血管检查，可以判断下肢动脉是否狭窄、闭塞，评估狭窄程度和血流情况，以及检测下肢动脉粥样硬化斑块的情况。超声多普勒还可以评估下肢静脉血栓和静脉瓣膜功能，以排除下肢动脉病变以外的其他可能。

2. CT血管成像 CT血管成像是通过计算机断层扫描技术对血管进行成像，并结合静脉注射造影剂，能够在3D空间中直观显示血管管腔的情况，准确反映血管的狭窄程度、闭塞情况和走行路线，对于下肢动脉病变的诊断具有重要价值。CT血管成像还可以观察血管周围的软组织结构情况，对于周围组织的受累情况有很好的显示和评估。 3. 核磁共振血管成像 核磁共振血管成像是一种无辐射、无创伤的成像技术，通过磁共振信号对血管进行高分辨率成像。核磁共振血管成像对于下肢动脉病变的诊断同样具有重要价值，其具有对软组织高对比度的成像效果，能够清晰显示血管管腔的情况、表现血流速度和方向，对于下肢血管病变的诊断评估有很好的帮助。

㊃专题㊃通信作者:王富军,E m a i l :w a n g f u ju n 139@126.c o m 糖尿病下肢血管病变的诊断与介入治疗左伟伟1,王富军2,邢 娜2,侯 琳2,范炳格2(1.沧州市中心医院内分泌三科,河北沧州061000;2.河北医科大学第四医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:糖尿病已成为几十年来最紧迫和最普遍的问题之一,目前已成为全世界的第七大死亡原因㊂糖尿病下肢血管病变作为糖尿病慢性并发症之一,患病率逐年增加,危害重大,造成严重的社会负担㊂目前糖尿病下肢血管病变的诊断方法主要依靠临床症状㊁体格检查及辅助检查㊂治疗方法包括内科治疗㊁外科治疗㊁介入治疗㊁干细胞治疗等,介入腔内治疗因其近期疗效好㊁适用范围广㊁安全性高的优势成为目前一线治疗方法,但术后再狭窄率高仍是当今重大难题,现针对糖尿病下肢血管病变的诊断与介入治疗展开综述㊂关键词:糖尿病;下肢血管病变;诊断;介入治疗中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)08-0690-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.08.004D i a g n o s i s a n d i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y o f d i a b e t i c p e r i p h e r a l v a s c u l o p a t h yZ u o W e i w e i 1,W a n g F u j u n 2,X i n g N a 2,H o uL i n 2,F a nB i n g ge 21.T h eT h i r dD e p a r t m e n t of E n d o c r i n o l og y ,C a n g zh o uC e n t r a lH o s pi t a l ,C a n gz h o u 061000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eF o u r t h H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g F u j u n ,E m a i l :w a n g f u ju n 139@126.c o m A B S T R A C T :D i a b e t e sh a sb e e no n e o f t h em o s t u r ge n t a n dc o mm o n p r o b l e m sf o rd e c a d e s a n d i sn o wt h e s e v e n t h l e a d i ng c a u s e o f d e a t hw o r l d w i d e .D i a b e t i c p e r i ph e r a l v a s c u l o p a t h yi s o n e o f t h e c h r o n i c c o m pl i c a t i o n s o f d i a b e t e s ,a n d t h e p r e v a l e n c e r a t ei si n c r e a s i n gy e a rb yye a r ,w h i c hi sh a r mf u la n dc a u s e sas e r i o u ss o c i a lb u r d e n .A t p r e s e n t ,t h e d i ag n o s i s o f d i a b e t i c p e r i ph e r a l v a s c u l o p a t h y m ai n l y d e p e n d s o n c l i n i c a l s y m p t o m s ,p h y s i c a l e x a m i n a t i o na n da u x i l i a r ye x a m i n a t i o n .T h e t h e r a p e u t i cm e t h o d s i n c l u d em e d i c a l t r e a t m e n t ,s u r g i c a l t r e a t m e n t ,i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y,s t e mc e l l t h e r a p y ,e t c .T h e i n t e r v e n t i o n a l e n d o v a s c u l a r s u r g e r y h a s b e c o m e a f i r s t -l i n e t r e a t m e n t b e c a u s e o f i t s s h o r t -t e r me f f i c a c y ,w i d er a n g eo f a p p l i c a t i o na n dh i g hs a f e t y .H o w e v e r ,t h er a t eo f p o s t o p e r a t i v er e s t e n o s i sr e m a i n s h i g h ,w h i c h i ss t i l l a m a j o r p r o b l e m t o d a y .I nt h i s p a p e r ,t h ed i a g n o s i sa n di n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y o fd i a b e t i c p e r i p h e r a lv a s c u l o p a t h y ar e r e v i e w e d .K E Y W O R D S :d i a b e t e sm e l l i t u s ;l o w e r e x t r e m i t y a n g i o p a t h y ;d i a g n o s i s ;i n t e r v e n t i o n a l t h e r a py王富军,河北医科大学第四医院内分泌科主任,主任医师,教授,医学硕士,硕士生导师㊂河北省中西医结合学会糖尿病足专业委员会主任委员,国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会常委,中国医促会糖尿病足分会常委,中华医学会干细胞专业委员会委员,河北省糖尿病防治协会副会长,河北省医学会糖尿病学分会副主任委员,河北省中西医结合内分泌学会副主任委员,河北省中老年保健协会骨质疏松及相关疾病专业委员会常委,石家庄市内分泌学会副主任委员,‘中华细胞与干细胞杂志“编委,‘中国组织工程与临床康复“杂志常务编委,‘临床荟萃“杂志编委㊂擅长糖尿病及其并发症㊁甲状腺疾病㊁心血管疾病等防治,尤其在糖尿病足诊治方面有较深造诣和独到之处㊂曾于北京宣武医院和意大利短期学习干细胞移植和介入治疗技术,在省内率先开展糖尿病下肢血管病变介入治疗和自体干细胞移植治疗糖尿病足技术,已完成800多例,为糖尿病足患者解除了病痛,使糖尿病足截肢率由过去的34%降至4%㊂发表论文70余篇㊂主编专业书籍3部:‘内分泌代谢病学“‘糖尿病诊断与治疗“‘医患互动话题丛书糖尿病“㊂参编多部㊂获得河北省医学会科技进步奖多项㊂下肢动脉硬化闭塞症(l o w e r e x t r e m i t ya r t e r i o s c l e r o t i co c c l u s i v ed i s e a s e ,L E A O D )为全身动脉粥样硬化的局部表现,其发生发展迅速,起病隐匿,具有较高的大截肢率㊁致残率和死亡率㊂据统计,糖尿病患者发生L E O A D 概率为非糖尿病患者的2倍[1],因其常常伴随神经病变,相较于非糖尿病患者,其疼痛症状往往没有那么明显,因此常常被忽视,导致病情进一步加重㊂因此我们要重视糖尿病下肢血管病变,做到早发现㊁早诊断㊁早治疗㊂在过去的十几年里,介入技术已经取得了巨大的进步,因其近期疗效好㊁适用范围广㊁安全性高的优势成为目前一线治疗方法,目前已成为一线治疗方法[2]㊂本文根据糖尿病下肢血管病变的诊断和介入治疗研究进展加以阐述㊂㊃096㊃‘临床荟萃“ 2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 20,2019,V o l 34,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1诊断临床上糖尿病下肢血管病变的诊断主要依靠临床症状㊁体格检查及辅助检查㊂临床症状及体格检查是诊断糖尿病下肢血管病变的最基础手段,指导下一步诊疗计划,辅助检查可进一步明确诊断及判断病变位置及严重程度㊂1.1临床症状及体格检查1.1.1临床表现主要有患肢麻凉感㊁针扎样疼痛㊁间歇性跛行㊁静息痛㊁皮肤出现溃疡㊁坏疽等缺血症状㊂1.1.2体格检查皮肤色泽发黑发紫㊁皮温降低,皮肤脂肪菲薄,毛发脱落,触诊下肢动脉搏动减弱或消失,听诊可能存在杂音㊂1.2辅助检查1.2.1踝肱指数(a n k l eb r a c h i a l i n d e x,A B I) A B I 指踝-肱动脉收缩压比值,目前已被用作基线诊断㊂A B I的正常范围为0.91~1.3㊂轻度L E A O D:0.71~0.90,中度L E A O D:0.4~0.7,重度L E A O D:< 0.40[3]㊂A B I<0.40的患者可发展为缺血性静息痛㊁缺血性溃疡或者坏疽㊂A B I除了可以诊断L E A O D 外,还可以降低由心血管事件造成的死亡率[4]㊂A B I 的缺点为测量主观性较大,其数值的准确度取决于操作者的经验水平㊂国际上建议计算A B I时将测量下肢的最高压除以手臂的最高压以确保良好的重现性[5]㊂另外,研究表明在糖尿病患者中,A B I的准确性可能受到限制[6],尤其是合并糖尿病肾病㊁糖尿病足和老年糖尿病患者,可能是由于这些患者常伴有动脉中层钙化(A B I>1.3提示下肢动脉钙化明显),导致下肢动脉弹性减低而引起假阴性㊂1.2.2趾肱指数(t o eb r a c h i a l i n d e x,T B I) T B I 指趾-肱动脉收缩压比值,在糖尿病L E A O D㊁糖尿病肾病及老年糖尿病患者中,T B I测定比A B I更准确㊂T B I的正常范围>0.75,<0.7即提示存在L E A O D;T B I<0.25表示存在慢性危重肢体缺血(c r i t i c a l l i m b i s c h e m i a,C L I)[7];患有溃疡或坏疽的患者,脚趾收缩压<50mmH g(1mmH g=0.133 k P a)即可诊断存在C L I;脚趾压力<30mmH g时一般存在静息痛;脚趾压力ȡ55mmH g时足部溃疡才有可能愈合㊂泛大西洋协作组织(T r a n s a t l a n t i c I n t e r-S o c i e t y C o n s e n s u s,T A S C)Ⅱ[5]指出在糖尿病患者中,脚趾压力<50mmH g即可诊断为C L I㊂在伴有糖尿病周围神经病变患者中,T B I比A B I测量更可靠,T B I灵敏度为100%,A B I灵敏度为53%[8]㊂但是由于T B I测量需要适当的技术和工具,因此临床上使用并不广泛㊂此外,在足部有炎症性病变㊁溃疡及破损时可能无法测量脚趾压力㊂1.2.3节段性肢体压力节段性肢体收缩压测量可确定病变的位置和范围㊂通常相邻段袖口之间压力差>20mmH g表示存在闭塞性病变㊂其测量时要求袖口的宽度应该比施加的肢体直径大20%,袖口狭窄可导致假性高压,不能准确定位病变位置[9]㊂T A S C I I和美国心脏学会(A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n,A H A)指南指出[5,9],节段性肢体压力分析存在许多局限性问题,主要包括:①局部中度狭窄(通常为髂动脉),压力梯度较小,可能被忽略;②对钙化动脉存在假阴性;③不适合区分长㊁短段病变或轻㊁高度狭窄与闭塞动脉;④由于袖口尺寸/位置不适当而造成测量失误等㊂现临床上已不常用㊂1.2.4连续波多普勒超声连续波多普勒超声现临床上已不再常规使用㊂单纯分析连续波多普勒波形的形态,难以提供准确的信息㊂许多糖尿病或终末期肾病患者,没有明显的脉冲和单相多普勒信号,其A B I可能>1.0,不能准确评估血管病变的严重程度㊂A H A指南[9]指出,多普勒波形分析需要结合超声显示动脉血管( 双重成像 ),以最大限度地利用这项技术的优势㊂这种"双重成像"是最广泛使用的无创血管实验室技术之一,取代了传统的连续波多普勒速度分析技术㊂1.2.5组织灌注测量经皮氧分压(t r a n s c u t a n e o u s o x y g e n p r e s s u r e,T c P O2)测量反映了下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病足的下肢代谢状态,可评估下肢缺血的严重程度及评估创面愈合潜力,且不受动脉钙化的影响,尤其适用于糖尿病患者㊂正常的T c P O2值约为60mmH g,<20mmH g提示需要血管重建㊂T A S CⅡ[5]指出T c P O2<30mmH g的C L I患者,足部溃疡难以愈合㊂T c P O2的测定对严重肢体缺血的诊断有很大帮助,但对轻㊁中度的周围血管疾病相对不敏感㊂另外,T c P O2的测量必须谨慎,因为它可以受到许多因素的影响,包括皮肤温度㊁交感神经张力㊁蜂窝织炎㊁角化症,肥胖,水肿,代谢活性,年龄,测量方法不规范等,往往导致结果不准确㊂此外,当T c P O2值较低时,数值与血流量不成线性关系, T c P O2值为零并不意味着没有血流,它表示无氧状态㊂1.2.6双功超声(d u p l e xu l t r a s o u n d,D U S) D U S 是指B型超声结合彩色多普勒超声,其可以识别下肢血管病变的部位和狭窄程度㊂血流动力学评估的方法是测量邻近血管的血流峰值收缩速度(p e a k s y s t o l i c v e l o c i t y,P S V)比值㊂P S V比值>2ʒ1表示狭窄>50%,P S V比值>4ʒ1表示狭窄>75%,㊃196㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.P S V比值>7ʒ1表示狭窄>90%㊂D U S的优点是无创㊁相对便宜,患者可以很好地耐受,也可以在病房或手术室的紧急情况下执行㊂多项研究报告D U S 与数字减影血管造影(d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y,D S A)相比具有较高的准确性㊂1996-2005年的一项研究表明,D U S的综合敏感性为88% (84%~91%),综合特异性为94%(93%~ 96%)[10]㊂另外,D U S对于发现支架内血栓形成,其敏感性高于临床病史㊁体格检查或静息A B I[6,8]㊂但对于广泛钙化的血管,D U S有时会不准确,可能是因为血流缓慢导致㊂D U S在动脉球囊扩张术(p e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l,P T A)后的监测有时也并不很准确,虽然可以认为D U S能诊断P T A术后再狭窄的血管,但目前还没有很多证据证实[7]㊂而且D U S主观性较强,其准确性与操作者水平密切相关㊂1.2.7计算机断层血管造影(c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y,C T A) C T A近年来发展迅速而日益受到人们的关注㊂与磁共振血管造影(m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g i o g r a p h y,M R A)相比, C T A检查速度更快,有更好的空间分辨率和评估先前支架动脉的能力㊂C T A的准确性:在一次M e t a 分析中[11],回顾了1966-2008年发表的20项研究(957例),结果显示C T A诊断>50%的狭窄或闭塞的敏感性为95%(92%~97%),特异性为96%(93% ~97%)㊂过度分期占8%,低分期占15%㊂与近端病变相比,小动脉的诊断准确率较低,但膝关节以下的诊断性能良好(敏感性85%~99%,特异性79%~ 97%)㊂C T A的缺点主要包括:①可能会受到钙化动脉的图像干扰;②造影剂有潜在的肾毒性;③辐射照射㊂然而,在2004年的一项回顾中,认为无论使用什么类型的造影剂,所有先前存在肾功能不全的患者患造影剂诱导肾病(c o n t r a s t-i n d u c e d n e p h r o p a t h y,C I N)的风险较高[12],为预防C I N在造影前可以先进行水化,并尽量减少造影剂剂量㊂另外,C T A对于指导C L I患者是行开放手术还是血管内介入手术治疗的准确性,目前缺乏大量研究[13]㊂1.2.8磁共振血管造影(M R A)与D S A和C T A 相比,M R A可消除电离辐射照射,而且不受动脉钙化的影响㊂一项M e t a分析[14]显示,其综合灵敏度为95%(92%~100%),特异性为97%(64~99%),优于C T A和D U S㊂一些研究表明,M R A诊断远端血管的敏感性优于D S A[15-16]㊂在24名患有C L I的糖尿病患者中,38%的患者狭窄血管被M R A检测出来而未被D S A检测出来[17]㊂其他研究表明,术前M R A与D S A的检测一致性至少为90%,许多机构在血管再通前不再进行D S A检查,M R A已被用于评估外科和血管内血管重建㊂M R A的缺点是往往会高估狭窄的程度,并且对于金属支架,其准确度会受到限制[18]㊂另外,M R A造影剂同C T A一样,同样可以造成肾损伤,这需要我们控制造影剂剂量,可以在检查前对患者进行水化㊂1.2.9数字减影血管造影(D S A) D S A是一种有创检查,多年来一直是诊断L E A O D的金标准㊂D S A的优点:D S A的准确性很高,可作为D U S㊁M R A㊁C T A等新型无创诊断工具的参考工具,是目前唯一一种用于指导介入治疗的方法㊂缺点包括:①插管并发症;②动脉夹层;③动脉粥样硬化栓塞;④假性动脉瘤㊁动静脉瘘和血肿等㊂目前导管和导丝技术的改进大大降低了并发症发病率㊂另外, D S A也存在造影剂损害及辐射性,预防措施同C T A㊂2糖尿病下肢血管病变的介入治疗介入治疗的适应证为[19]:①F o n t a i n e's分期Ⅱb 期(200m以内出现间歇性跛行)及以上;②下肢D S A结果显示血管狭窄程度超过70%㊂目前临床上应用最广㊁研究最多㊁疗效最确切的介入技术是普通球囊㊁药物洗脱球囊(d r u g e l u t i n g b a l l o o n,D E B)㊁动脉内金属裸支架(b a r em e t a l s t e n t,B M S)㊁药物洗脱支架(d r u g e l u t i n g s t e n,D E S),最初普通球囊和B M S的上市因其创伤小㊁适用范围广㊁近期疗效好的优势为L E A O D患者带来福音,但介入术后再狭窄率高的问题不容忽视,于是一些新技术运应而生㊂再狭窄的原因和机制比较复杂,主要包括:①动脉硬化病变本身进展;②术后抗凝治疗不充分;③支架置入后引发斑块重建㊁血管内膜持续受压,而造成平滑肌细胞迁移㊁增生和大量细胞外基质形成等[20-21]㊂下面对各种介入技术简要作一下阐述㊂2.1普通球囊普通球囊是通过机械扩张的方法来达到血管重塑的目的,是目前下肢动脉血管重建最常用的技术㊂其利用球囊的置入来挤压扩张狭窄的内膜,破坏中膜平滑肌和胶原纤维来促使斑块的破裂从而疏通血管腔面㊂最初,因为介入器械的限制,P T A并未广泛用于长段股浅动脉和膝下动脉,随着介入器械的不断发展,P T A应用越来越广泛㊂新的球囊技术,特别是较长的球囊,提高了血管重建的效果㊂在一项对842名患者的研究中,普通球囊扩张术的技术成功率为89%,虽然1年通畅率在58%~68%,但保肢率要高得多,大约86%,与旁路手术的5年保肢率相当[22]㊂普通球囊扩张术的优势㊃296㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.显著存在的同时也有其局限性,其主要应用于局限㊁短段的动脉闭塞性病变,手术过程中,应根据病变长度选择球囊长度,避免球囊过长损伤正常的血管壁㊂对于选择球囊,有以下两点要求:①根据扩张血管的正常段直径选择合适的球囊直径;②根据狭窄段的长度选择球囊长度,对于较长的病变,最好选择较长的球囊,一次扩张成功,避免多次㊁分段扩张而造成动脉的损伤[23]㊂球囊扩张后若血管残余狭窄>30%则考虑行支架植入术[24]㊂2.2动脉内金属裸支架(B M S) B M S是通过支架挤压斑块来扩大腔面,在腔内治疗上相对于球囊有其独有的优势,避免了血管内膜撕裂及平滑肌弹性损伤的风险㊂支架置入的适应证包括:①P T A术后再发生狭窄病变;②P T A术后出现动脉夹层;③P T A扩张后血管仍存在>30%的残余狭窄或压力梯度>5mmH g;④血管腔内有广泛的碎片组织或出现动脉栓塞等㊂B M S可分为球囊扩张支架与自膨式支架,球囊扩张支架的优势在于球囊扩张后与血管壁之间不会出现相对位移,对血管壁的支持力较稳定,缺点是纵向柔韧性较差,支架可能会变形;自膨式支架的优势在于纵向柔韧性较好,劣势是会持续对血管壁造成压力,并且扩张后会与管壁间出现相对位移㊂根据病变血管的范围㊁直径㊁部位及类型综合考虑选择支架的种类㊂通常短段㊁开口处㊁严重钙化的病变选择置入球囊扩张支架,长段病变㊁病变部位弯曲选择自膨式支架㊂W h i t e等[25]研究显示主-髂动脉病变一期给予支架置入术的疗效与外科动脉旁路转流手术类似㊂国外的一项研究[26]报告137条股腘动脉闭塞支架置入后2年一期开通率为60%㊂L u g m a y r等[27]报告股腘动脉闭塞支架植入后3年一期开通率为76%㊂但股腘动脉支架置入后的远期开通率并不乐观,所以很多学者对股腘动脉段支架植入较为谨慎㊂因此,目前股腘动脉支架植入主要应用于P T A后出现动脉夹层及管腔狭窄者㊂2.3药物洗脱球囊(D E B)支架置入术后的问题之一是内膜增生发生率高,导致血管早期再狭窄和闭塞㊂D E B通过球囊表面的抗增殖药物释放并作用于血管壁,从而阻止内膜增生,减少支架内再狭窄的问题㊂目前应用的D E B主要是紫杉醇洗脱球囊,其作用机制为,紫杉醇可以促进微管蛋白聚合,同时抑制其解聚,从而保持其稳定性,抑制细胞的有丝分裂㊂一项研究显示D E B在二次再狭窄方面有较好的短期效果,临床随访超过3个月的患者显示95%的保肢率[28]㊂2.4药物洗脱支架(D E S) D E S同D E B原理一样,都是通过抗增殖药物防止内膜增生,减少血管再狭窄,目前应用最多的是紫杉醇药物支架㊂D E S比B M S效果会更好,国外的的研究显示D E S3年无截肢生存率为68%ʃ5%[29],目前国内尚没有相关的临床研究㊂D a k e等[30]研究紫杉醇涂层的支架术后患者再狭窄,结果显示,1年生存率为89.0%,术后一期通畅率为86.2%,1年支架断裂率为1.5%㊂但在远期疗效及术后再狭窄的治疗方面,D E S仍然缺乏大量随机对照试验的数据㊂2.5冷冻球囊(c r y o p l a s t y,C P) C P治疗通过低温冷却作用于血管壁,促使平滑肌细胞凋亡而减少血管再狭窄的发生㊂其几乎适用于所有的外周动脉狭窄性病变,尤其是靠近关节位置㊁不适合行支架置入的股腘动脉段㊂C P的效果仍有争议,有文献报道[31],C P治疗后再置入支架,6个月靶血管通畅率能达到90%㊂也有报道显示其效果并不理想㊂S p i l i o p o u l o s等[32]对50例糖尿病合并股㊁腘动脉狭窄的患者进行研究,发现C P与普通球囊在再狭窄率㊁保肢率及生存率方面无明显差异㊂B o s i e r s等[33]研究发现,C P对于长度<50mm的血管病变效果较满意,而对长段的血管病变效果并不理想,不建议临床广泛应用㊂2.6切割球囊(c u t t i n g-b a l l o n,C B) C B的特点为表面配有微切开装置,在球囊扩张时直接切入血管壁,以减少血管壁的弹性回缩,从而避免再狭窄㊂目前主要应用于不易扩张的动脉疾病㊂P o n c y l j u s z 等[34]通过对30例短段股浅动脉段闭塞的患者进行C B术与普通球囊治疗对比,2个月再狭窄率分别为13%和30%,结果表明C B更能有效预防血管再狭窄,但是仍然存在再狭窄的问题㊂对于较坚硬㊁普通球囊难以扩张的血管病变,C B效果更佳㊂2.7覆膜支架(c o v e r e d s t e n t,C S)金属裸支架置入术后易出现血管壁内膜增生,进而通过裸支架的网状空隙长入血管腔内,形成支架内的再狭窄,而C S能够阻止血管壁内膜的增生,从而减少支架内再狭窄㊂其目前主要治疗血管穿孔以及动脉瘤㊂国外学者F a r r a j等[35]研究结果表明在远期通畅率方面, C S比普通金属裸支架更占优势,目前国内对这方面的研究较少㊂2.8生物可降解支架(b i o d e g r a d a b l es c a f f o l d,B A S) B A S是由一种可吸收㊁降解材料制成的,其在短时间内为血管提供支撑力后,在体内环境下降解,从而避免球囊扩张后弹性回缩及普通支架带来的一系列并发症问题[36]㊂并且支架降解后不影响二㊃396㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.次血管重建㊂目前B A S在国内尚处于研究阶段,无临床应用结果报道㊂2.9经皮腔内斑块切除术介入术后再狭窄的病理基础包括内膜平滑肌细胞的增生和粥样斑块的形成㊂普通球囊成形术甚至C P只是挤压血管壁的内膜和管腔内的斑块,当血管壁弹性回缩后,很容易造成再狭窄,而经皮腔内斑块切除术是在血管腔内将动脉硬化斑块直接切除,其短期疗效很明确㊂有研究[37]结果显示斑块切割术在治疗股腘动脉病变时,其术后远期通畅率较高㊂但它的缺点是术中容易出现组织碎片脱落而导致远端动脉栓塞㊂2.10准分子激光斑块消融术(e x c i m e r l a s e r p l a q u ea b l a t i o n,E L A) E L A通过激光消融去除血管腔内的斑块,血管内斑块能吸收其发射的激光,直接气化,变成微小碎片,从而清除血管内斑块和血栓[38]㊂其优点为对组织的创伤较小㊁不会发生严重炎症反应等㊂谷涌泉等[39]研究表明E L A对下肢动脉狭窄病变的近期效果令人满意㊂但S h a mm a s等[40]在一项研究中,对接受E L A治疗的股腘动脉介入术后再狭窄的40例患者进行5年随访观察,发现E L A术后5年再狭窄的发生率为62.5%,远期效果令人堪忧㊂国外一项研究表明E L A作为其他治疗的辅助手段常常取得令人满意的效果[41]㊂2.11血管腔内短距离放射治疗术(e n d o v a s c u l a rb r ac h y t h e r a p y,E V B T) E V B T利用放射治疗可以阻断细胞的复制周期㊁抑制细胞增殖,将装置作用于病变血管的内膜,抑制平滑肌细胞增殖㊁减缓再狭窄的发生㊂国外研究表明,E V B T对股腘动脉病变段近期通畅率较好,但中远期通畅率的研究较少,国内该项技术的研究目前仍处于空白阶段㊂2.12 F o r g a r t导管取栓术 F o r g a r t y导管取栓术主要治疗急性动脉栓塞,相比较于血管切开取栓术,其具有以下优点:①术前㊁术中通过血管造影可明确栓塞的位置,取栓效果更好;②术中可监测球囊压力,避免压力不当而损伤血管壁及造成异位栓塞;③减少术后溶栓药物的使用量,降低出血风险㊂其不足之处是属有创操作,且仅适于继发性血栓,不适于新鲜血栓[42]㊂2.13导管内接触性溶栓术(i n t r a d u c t a lc o n t a c t t h r o m b o l y s i s,C D T)对于血栓㊁栓塞形成造成的动脉闭塞,尤其是闭塞范围较长㊁病程较短者可采用C D T治疗,其利用尿激酶等溶栓药物将血栓溶解,暴露出真正狭窄范围,再进行血管重建,这是一种很好的治疗措施[43],血管再通率高达80%~90%㊂国外一项研究[44]对41例L E A O D患者进行了C D T,结果显示再通率为76%,溶栓成功后,60%的患者又接受了P T A治疗㊂溶栓后进行P T A或经皮血管内支架成形术(P T A S)等对血栓进行挤压,并给予抗凝和抗血小板治疗,能有效提高溶栓疗效㊂2.14动脉内膜下血管成形术(s u b i n t i m a la n g i o p l a s t y,S I A) S I A是目前应用最广泛的血管再通技术,其原理是在闭塞动脉的内膜下制造出夹层,从而形成新的血流通路,因无血管内膜,所以一般不会造成再狭窄,其主要适用于闭塞动脉较长的患者㊂M a r k o s e等[45]研究,对于股㊁腘动脉闭塞的C L I患者,行大隐静脉转流术,2年通畅率为81%,人造血管转流术为67%,S I A为67%,结果表明,S I A 术后通畅率比静脉转流术低,但是S I A与人造血管转流术的2年通畅率相似,S I A属微创介入技术,其可能成为治疗闭塞病变的一线方法㊂2.15血管腔内超声治疗术(i n t r a v a s c u l a r u l t r a s o u n d t h e r a p y,I V U S)I V U S可以全面的观察血管壁情况,且准确地明确斑块性质㊂其已经在经皮冠状动脉介入治疗(P C I)领域广泛应用,在L E A O D的治疗方面,仍在探索阶段㊂通过研究发现,I V U S可以精确测量血管管径,这对于球囊㊁支架类型的选择及定位非常重要,同时它还可以评估术后疗效,降低以及预防手术相关并发症的发生[46]㊂3小结综上所述,糖尿病下肢血管病变发病率高㊁致残率高㊁死亡率高,对人们造成巨大伤害,需要我们加强认识,做到早发现㊁早诊断㊁早治疗,随着新技术㊁新材料的出现,介入治疗安全性高㊁疗效好㊁应用范围广等优势逐渐显现,但彻底解决术后再狭窄仍是当今社会的巨大难题,希望随着社会发展与科技进步,更多的新技术㊁新材料出现为介入治疗术后再狭窄带来希望㊂参考文献:[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):54-109. 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利脑心片治疗糖尿病下肢动脉血管病变治疗体会【摘要】目的：探讨利脑心片和血栓通胶囊治疗糖尿病下肢动脉血管病变引起的下肢凉、麻、痛的疗效体会。

方法：选取我院2018年9月份至2019年12月份门诊糖尿病合并下肢血管病变的患者，入组病例77例，随机分成利脑心片治疗组47例，血栓通胶囊对照组30例。

两组均以8周为1疗程，在治疗后评估患者下肢血管病变引起的麻、凉、痛的改善情况。

结果：患者疗效对照比较，利脑心片治疗组显效率为89.3%，血栓通胶囊对照组显效率为16.6%，与对照组相比差异有显著性意义。

结论：利脑心片具有活血化瘀、行气化痰、通络止痛的作用，能改善糖尿病周围血管病变引起的下肢缺血，间接或直接地治疗糖尿病性周围神经病变，进而对于糖尿病周围血管病变引起的下肢凉、麻、痛有比较明显的疗效。

【关键词】利脑心片；糖尿病；下肢动脉血管病变下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease, LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease, PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。

下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。

肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失。

其发病率较非糖尿病者高20倍，8.00％的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达45.00％。

有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加4～7倍。

利脑心适用于气血瘀滞、痰浊阻络，胸痹刺痛、绞痛，以及冠心病、心肌梗塞、脑动脉硬化等见上诉症候者。

糖尿病下肢动脉病变主要的发病原因也是血管动脉硬化造成的，主要病理表现为动脉粥样硬化，引起微循环差，进而引起一系列缺血的临床表现。

动脉硬化在中医主要是血瘀范畴。

作者认为，中医治疗血瘀疾病主要是活血化瘀、通脉络，但血瘀并不是只存在于心脑血管，周身血管都有血瘀的情况，治疗血瘀一定要秉持中医的整体辨证理念，此病辨证脉络淤阻是相同的，从中医异病同治、同病异治的角度出发，故作者以利脑心片治疗糖尿病下肢血管病变为治疗组，同时应用血栓通胶囊为对照组进行临床疗效观察研究。

彩色多普勒在糖尿病下肢血管病变诊断中的应用作者：热阳古丽·沙塔尔，阿勒腾【关键词】糖尿病糖尿病大血管病变是糖尿病患者致死致残的重要原因其中糖尿病下肢血管病变（LEADDP）是糖尿病常见的大血管并发症之一，严重者肢端坏疽，导致截肢。

临床上出现明显症状时多属晚期，探讨彩色多普勒在诊断糖尿病下肢血管病变的应用价值，我们对60例糖尿病患者下肢血管进行了彩色多普勒检查，并与健康人对照，现将结果报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料糖尿病组：2型糖尿病60例，其中男40例，女20例，年龄40～78岁，平均年龄62岁；35例有不同程度的下肢苍白或发紫、麻木、疼痛、运动障碍等症状，8例出现足溃疡。

对照组：30例，其中男女各15例，年龄40～77岁，平均年龄61岁；均无严重的心血管病史，无嗜烟史。

1.2 方法采用美HPIMAGE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz，患者仰卧或俯卧位，分别探测双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉。

观察指标：血管内径、血管壁内膜厚度、有无斑块、管腔充盈状况，并以脉冲多普勒测定血流速度，观察频谱形态，判断血流性质。

1.3 统计学处理用χ2检验。

2 结果正常人下肢动脉壁为平行的线样回声，内膜光滑，而糖尿病患者的下肢动脉管腔有不同程度内膜增厚，欠光整，部分可见大小不等的斑块，向管腔内突出。

可形成不同程度的狭窄，频谱增宽，流速增快。

两组比较，对照组下肢血管多表现为管腔清晰，内膜光滑，仅6例出现粥样硬化斑块，均为单发；糖尿病组多表现为血管内膜毛糙，不均匀增厚，回声增高，有40例出现粥样硬化斑块，且多为多发斑块，两组动脉粥样硬化发生率相比差异有显著性（P＜0.01），见表1。

表1 糖尿病组与对照组下肢血管动脉粥样硬化斑块发生率比较 3 讨论下肢血管病变是糖尿病常见并发症，严重者导致坏疽，据统计糖尿病患者下肢截肢率比正常人高5～15倍。

其病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解、形成粥样物，并使动脉壁变硬［1］，本组资料显示，糖尿病组斑块阳性率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.01）。

2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展摘要外周动脉疾病是糖尿病的常见并发症，最常见于下肢动脉。

相较于不合并糖尿病者，合并糖尿病的下肢动脉疾病患者的病程更长，病变更加弥散，钙化程度更重。

合并下肢动脉疾病的糖尿病患者临床表现通常不典型，若不得到及时诊断和治疗，预后往往不佳。

对于此类患者，通过临床体格检查、多种无创及有创检查方法，可以进行初步诊断。

而后在多学科团队共同管理之下，确认患者是否需要手术干预及确定干预时机，选择合适的手术方式重建患者血流，最终提高溃疡愈合率，降低截肢概率。

糖尿病是一种全球常见病、多发病，发病率逐年攀升，作为糖尿病的常见并发症，合并外周动脉疾病(peripheral arterial disease , PAD )的糖尿病患者数量也在不断增加[1 ]。

依据2019年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology , ESC )指南,住院PAD 患者中约1/3同时患有糖尿病糖尿病患者中合并PAD者高达20%~28% [ 2 ]; 对于足部溃疡的糖尿病患者,合并PAD者更是超过50% [ 3,4,5,6 ] o 糖尿病患者最常见的PAD 发生在下肢，高达74%的截肢患者合并糖尿病[7 ]。

因此，糖尿病患者应重视下肢动脉疾病的防治，降低糖尿病相关足病的发生率，降低截肢概率。

一、糖尿病患者中PAD的特点糖尿病是PAD的主要风险因素之一对PAD的发生、发展起着重要作用。

相较于不合并糖尿病者，糖尿病患者的病程往往更长，且病变更加弥散, 往往累及远端中小动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及足部动脉），限制了侧支循环形成的潜力，因此缺血往往严重且顽固。

此外，相较于无糖尿病的PAD患者，动脉钙化现象在糖尿病患者中更加常见，这与长期高血糖的病理环境导致的内皮功能障碍、炎症反应及氧化应激等机制有关［8,9,10 ］o有研究者基于AgatStorl评分方法利用CT对不同下肢动脉粥样硬化患者进行下肢动脉钙化评分，证实合并糖尿病的患者股胴动脉及膝下动脉钙化更为严重，且股胴动脉钙化评分与患者的总生存时间明显相关［11 ］。

糖尿病下肢血管病变及其危险因素
李芳;赵学慧;刘爱学
【期刊名称】《老年医学与保健》
【年(卷),期】2009(15)2
【摘要】糖尿病下肢血管病变（lower extremity peripheral arterial disease in diabetes，LEAD）是2型糖尿病常见的慢性大血管并发症，是导致糖尿病足部溃疡、下肢截肢的主要原因。

严重者可导致动脉闭塞，组织缺血，下肢坏疽。

其病理改变是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS），早期发现，早期治疗对其有重要意义。

【总页数】3页(P126-128)
【作者】李芳;赵学慧;刘爱学
【作者单位】066000,河北省秦皇岛市第一医院老年病科;066000,河北省秦皇岛市第一医院老年病科;066000,河北省秦皇岛市第一医院老年病科
【正文语种】中文
【中图分类】R587.205
【相关文献】
1.2型糖尿病下肢血管病变超声检查与危险因素分析 [J], 陆成改
2.2型糖尿病下肢血管病变相关危险因素研究进展 [J], 金京;李强
3.老年糖尿病下肢血管病变患者的相关危险因素分析及护理对策 [J], 曾玉萍;董丽华;张莉
4.2型糖尿病下肢血管病变发生率及危险因素探讨 [J], 孙甦;张菊红;江开颜
5.2型糖尿病下肢血管病变发生率及危险因素探讨 [J], 孙甦;张菊红;江开颜
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