内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌,和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用,甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。以下为根据《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》整理出乳腺癌内分泌治疗策略。
一、绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略
在发达国家，乳腺癌发病率随年龄增加而升高，在70~74岁达到发病高峰。而我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为45~55岁，绝经前乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上。
对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治疗5年一直是标准治疗方式。新的临床研究如ATLAS，aTTOM研究发现长期治疗将在治疗10年后显示出生存的改善。“进一步降低年轻乳腺癌患者体内的雌激素水平是否可转变为生存改善”一直是绝经前患者内分泌治疗的研究热点。结合最新公布的SOFT和TEXT研究结果，2015年St.Gallen全球专家组就是否应该联合卵巢功能抑制、联合多久以及预后是否获益等也达成了一些共识。
中国乳腺癌专家参考这些进展，基于我国现状，达成了以下共识：
目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。
联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益，但辅助化疗后激素水平恢复到绝经前水平很难作为一个因素来评价是否应联合卵巢功能抑制治疗，因为还与化疗的方案、疗程及监测的时间有关。
大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。
多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。
根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗2~3年。
二、绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略
早先绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准疗程为5年的他莫昔芬，近年各个指南推荐第3代芳香酶抑制剂（AI）作为绝经后激素受体阳性患者标准的辅助治疗，但治疗期间出现的不良反应需要引起关注。中国乳腺癌内分泌治疗共识专家组结合我国乳腺癌治疗的临床实践，就“哪些患者需要更长的辅助内分泌治疗”、“合理的延长治疗方案是什么”以及“当患者完成５年芳香化酶抑制剂治疗后又该如何治疗”等提出了自己的观点。
专家组认为：
激素受体阳性乳腺癌患者可能存在术后2~3年和7年两大复发高峰，内分泌延长治疗可能更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。
对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，对在TAM治疗过程中转为绝经后的患者，可选择延长AI治疗直至完成10年内分泌治疗。
对于绝经后的患者，5年AI为标准治疗。继续延长AI治疗或换用TAM治疗尚待进一步的临床研究证实，
如肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有转移的绝经后患者，可考虑继续TAM或AI 治疗。
专家组指出，延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。
三、转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗策略
晚期乳腺癌应优先选择疗效好且不良反应尽可能轻的治疗方案。传统理念认为，对发生内脏转移者首选化疗进行一线治疗，而仅对激素受体阳性的局部复发、淋巴结以及骨、软组织转移者首先使用内分泌治疗。2014年，ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共识、ESMO 晚期乳腺癌诊治指南均推荐转移性激素受体阳性乳腺癌患者应首选内分泌治疗。Intergroup Study研究，FIRST的Ⅱ期临床试验，CONFIRM试验也对新型内分泌治疗药物和/或应用方案进行了验证。
我国专家进行相关讨论后达成以下共识：
激素受体阳性乳腺癌患者发生转移后，内分泌治疗是首选的一线治疗方案，特别是无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的晚期患者。内脏转移并非内分泌治疗的禁忌证。
对一线内分泌治疗获益的患者，需继续其治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。
对于绝经后晚期乳腺癌患者，在辅助TAM治疗后发生复发转移，一线内分泌治疗可以选择AI或者氟维司群500 mg治疗方案；在辅助AI治疗后发生复发转移，内分泌治疗可尝试首选氟维司群500 mg治疗方案，但需要更多的循证医学证据支持。
对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类AI联合依维莫司治疗，但应权衡受益和药物治疗导致的不良反应。
此外，专家组也指出，依维莫司在中国大陆尚未批准其用于治疗晚期乳腺癌的适应证。
四、年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值
许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。在乳腺癌治疗同时，进行卵巢功能保护、尽可能保留生育功能非常必要。在国外，通常对有生育要求的患者在化疗前可选择卵母细胞冷冻，但在我国很少采用此冷冻技术。因此，采用GnRHa对卵巢功能进行保护尤为重要。POEMS
研究的结果及2015年St. Gallen全球专家共识均支持激素受体阴性的年轻乳腺癌患者在接受化疗的同时应加用卵巢功能抑制进行生育功能的保护。
鉴于目前国内对卵巢功能的评估和保护还未完全普及和推广，专家组就该领域进行了讨论并达成以下共识：
激素受体阴性的早期乳腺癌患者如有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的发生率并提高后续妊娠可能。
对于激素受体阳性的年轻患者，在辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望，需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及患者的年龄等因素，部分中、低危患者可在辅助化疗同时给予GnRHa，辅助内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
乳腺癌内分泌治疗 乳腺的内分泌治疗属于乳腺癌的全身治疗措施，是通过改变人体正常生理过程来阻碍癌细胞的生长和繁殖。相当类型的乳腺癌组织需要雌激素和孕激素的刺激来生长，那么用某些化学方法阻止这些激素反应过程，就有可能减慢甚至使癌细胞停止生长。 那么这个过程如何实现呢？在一些类型的乳腺癌癌细胞表面散在分布着一些激素受体位点（我们将其比喻为“锁”），激素分子象钥匙一样可以和激素受体位点“锁”相结合，进而刺激细胞分裂生长，因此可以促进肿瘤快速生长。这种类型的的乳腺癌称为雌激素或孕激素受体阳性的乳腺癌。那么，减少“钥匙”或“锁”的数量及影响“钥匙”和“锁”相配或其他任何可以阻止这种结合过程的治疗方法均可以起到内分泌治疗的作用。 内分泌治疗可以通过以下几种方式之一起作用。 1、选择性雌激素受体调节剂（雌激素竞争抑制剂）代表药物：他莫昔芬（三苯氧胺） 这类药物可以抑制体内正常雌激素的作用。他莫昔芬的分子结构类似于雌激素，可以与乳腺癌细胞表面的激素受体结合，从而阻止体内正常雌激素和孕激素与受体的结合。让我们想象一下：一把错误的钥匙插进门锁中，可以很合适的插入，但无法转动，而正确的钥匙因为锁孔被占无法开锁。这样，癌细胞无法接受激素的刺激，肿瘤停止生长。 2、芳香化酶抑制剂代表药物：氟隆、瑞宁得、依西美坦 芳香化酶是女性体内产生雌激素过程必需的一种活性酶，抑制芳香化酶可以有效的减少体内雌激素水平，起到减少“钥匙”的作用，因而减少其对癌细胞的刺激作用。 3、去势药物代表药物：诺雷得
绝经前女性体内雌激素主要由卵巢分泌。以往我们是通过对绝经前妇女施行卵巢切除（用外科手术和射线）、或者肾上腺切除和垂体切除来降低雌激素水平。现在我们可以采用药物来达到类似的作用。 4、激素受体调节剂代表药物：氟维司群 氟维司群的主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用，因而起到内分泌治疗的作用。 Q&A 我是一名乳腺癌患者，我需要内分泌治疗吗？ 如果癌肿仅局限于乳腺，那么手术和放疗等局部治疗即可以有效起到治疗作用。但当癌肿已转移到其他部位时，治疗起来就会困难的多。不幸的是，乳腺癌是否已经发生转移很难确定。因此，临床医生建议，无论是否有证据表明癌细胞发生转移，浸润性乳腺癌患者手术后应给予全身辅助治疗，如化疗、放疗或二者同时给予。尽管化疗、内分泌治疗可能有副作用，但一旦癌肿复发将危及生命。因此，辅助治疗利大于弊。 并不是所有的乳腺癌患者均可进行内分泌治疗。要想明确你是否适合进行内分泌治疗，首先要将你的癌肿样本送至病理科，进行雌激素受体和孕激素受体的检测。如果检查结果表明你的癌肿是雌激素阳性（ER+）或孕激素阳性（PR+）或双阳性，那么意味着你的癌肿对激素敏感。这时，你的医生会建议你进行内分泌治疗。如果你的检测结果是阴性（ER—PR—），无论你的年龄大小，内分泌治疗将对你的肿瘤生长没有明显作用。
生堡医堂盘查垫!!生!旦望目筮丝鲞苤21塑塑型丛鲤』￡堑磐,§垒!翌:!!12:型:丝:型垒垫 乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新策略江泽飞 内分泌治疗是乳腺癌重要的全身治疗手段之 一。20世纪70年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌 内分泌药物治疗的里程碑;20世纪90年代,第三代 芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌的内分泌治疗进 入了一个新时代。2005午1月,我国部分从事乳腺 癌临床工作的专家也就内分泌治疗在乳腺癌的复发 转移、术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和 地位进行了讨论,并达成基本共识¨J。现结合近年 来国内外该领域研究进展¨j,更新如下看法。 一、术后辅助内分泌治疗 1.乳腺癌术后辅助内分泌治疗原则:(1对于 雌激素受体(ER和(或孕激素受体(PR阳性的 乳腺癌患者,术后辅助内分泌治疗可有效降低肿瘤 复发率,并可提高总生存率。(2辅助内分泌治疗 在化疗之后使用,但可以和放射治疗以及生物靶向 治疗同时应用。(3出于不同月经状态的患者体内
雌激素来源不同,所以对患者的药物选择不同。 2.绝经标准:绝经判定需要符合下列条件之一: (1年龄>160岁已停经者。(2年龄在45—60岁 之间,自然停经1年以上。(3双侧卵巢切除术后。 (4双侧卵巢放疗去势后。 以下情况需要根据血雌激素(E2、卵泡刺激素 (PSH、促黄体生成素(LH的水平,判断患者是否 达到了绝经后水平:(1年龄在45~60岁之问,自 然停经不足1年。(245岁以下,因化疗等其他原 因停经。(3曾接受单纯子宫切除术而保留卵巢。 但应注意,有时患者的血激素水平会因化疗发生暂 时的改交,所以判定这部分患者是否绝经应慎重,需 要动态检测激素水平。 3.绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌 治疗可以选择:(1术后5年芳香化酶抑制剂,研究 证明3种芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑及依 西美坦疗效都优于三苯氧胺¨1,而3种芳香化酶 DO[:10.3760/cma.j.im 0376-2491。2012.20,002 作者单位:100071北京。军事医学科学院307医院乳腺肿瘤科,
乳腺癌的综合治疗 肿瘤二科顾金生乳腺癌为妇女最常见的恶性肿瘤之一；发病率在世界各地虽有明显差异，但都有上升趋势。在多数发达国家，乳腺癌的发病率居女性常见恶性肿瘤的第二位或首位。我国上海市乳腺癌的发病率1972年为20.1/10万，1988年为28/10万；天津市1981年的发病率18.2/10万，均居女性恶性肿瘤发病率第二位。据最近完成的居民死因抽样调查乳腺癌死亡率从70年代到90年代在城市增加18％，但在农村无变化。 乳腺癌的发生和月经初潮、绝经年龄、初次生育年龄、哺乳及家族史有关；长期服用雌激素、高脂肪膳食、绝经后妇女体重增加、电离辐射等都会增加发病的危险。 一．乳腺癌综合治疗的原则 乳腺癌的综合治疗已经逐渐在世界各地比较统一，以下程序可供参考： 10期（Tis N0 M0） 1.1导管内原位癌治疗原则： ①乳房切除术 ②乳腺保留术（BCS）加术后乳房切线照射： ?术前应拍钼靶片排除多发病灶，术后排除浸润癌。 ?区域淋巴结不照射（因为原位癌区域淋巴结转移的几率约1％）； ?排除妊娠 ?不建议行化疗； ?内分泌治疗有争议，但大多数学者仍建议术后行内分泌治疗。 1.2小叶原位癌的治疗原则：大致同导管内原位癌，但更要注意对侧重复癌的可 能性。 2Ⅰ期(T1 N0 M0) 2.1根据情况选用保守手术 2.2术后内科处理： 可使复发率降低30％，仅有10％的病人受益，90％的无益。所以T≤2cm、
低SPF、核分裂好、DNA整倍体、无Her-2癌基因过度表达、PS2基因蛋白阳性等低危因素的可不化疗，否则有一项则为高危病人应化疗。 一般可以简单的从下表评价。 表乳腺癌患者预后及风险估计： 2.3根据手术方式对待放疗：改良根治术或乳腺切除术后原则上不术后放疗。乳 腺保留术应加术后乳房切线照射。 3Ⅱ期( T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0 ) 3.1手术：乳腺癌根治术、改良根治术、乳房保留术（肿瘤直径≤40mm）。 3.2术后内科处理： 即使没有淋巴结转移的T1-2患者，如有播散倾向（如：年轻、发展快、分化差、淋巴结/血管有癌栓、癌周细胞反应不佳等）也予术后化疗。 3.3术后放疗根据术式及淋巴结情况、局部肿块酌情放疗。 4ⅢA、B期(T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0、T4NaM0、TaN3M0) 4.1术前化疗或放疗 4.2根治术或改良根治术
乳腺癌内分泌治疗大事记 1、卵巢切除术是最经济的手术去势治疗方法。 2、卵巢放射去势：不稳定，显效时间长，非永久性，毗邻器官的损伤。 药物治疗阶段： 1、选择性ER调节剂 他莫西芬TAM NATO试验：证实了他莫西芬用于术后辅助治疗乳腺癌，降低复发率 1982年Preece研究：TAM用于新辅助内分泌治疗客观缓解率73% 1986年NSABP的B-09试验发现化疗+TAM的无病生存期和总生存期的提高与ER、PR状态有关 1986年美国批准TAM用于ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物 1988年EBCTCG的Meta分析TAM降低死亡率 1998年EBCTCG研究口服TAM2年疗效优于1年，5年优于2年，治疗时间越长，疗效越显著，疗效不依赖于年龄、月经状态和淋巴结是否存在转移和既往是否接受化疗 2002年SWOG-8814研究TAM序贯化疗优于单独使用TAM 2007年NCCN指南TAM作为ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物 2011年EBCTCG发表了Meta分析5年的他莫西芬第一个10年的乳腺癌复发率，对10年后的复发风险无影响。且在雌激素ER阳性的患者中，相对危险度与孕激素PR状态、年龄、淋巴结状态及是否化疗无相关性。 2013年ATLAS试验和aTTom试验证实使用TAM10年效果优于5年（复发率和死亡率） 他莫西芬类似物Toremifen和Raloxifene用于他莫西芬不能耐受的替代治疗和二线治疗 2、卵巢去势药物（LHRH类似物）-戈舍瑞林和亮丙瑞林 戈舍瑞林有效率33%-36.4% 1972年的ABCSG 05试验：绝经前激素受体阳性早期患者接受内分泌治疗组无复发生存率和无局部复发率优于化疗组 1996年EBCTCG发表在Lancet临床研究：无论采用外科手术或放疗去势，绝经前女性卵巢功能抑制可明显提高DSF和OS 2014年ASCO提前公布了大型临床研究SOFT、TEXT研究联合分析结果，相比TAM联合卵巢功能抑制剂，依西美坦联合卵巢功能抑制剂显著改善DFS、无乳腺癌复发时间和无远处复发时间，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗选择。 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：采用药物卵巢去势，推荐治疗时间2-5年3、芳香化酶抑制剂AI 1981年第一代芳香化酶抑制剂安鲁米特批准用于乳腺癌，安鲁米特应用时必须常规补充可的松，并且伴有共济失调、甲状腺功能抑制等严重副作用 第二代芳香化酶抑制剂 非甾体类芳香化酶抑制剂法倔唑和甾体类芳香化酶抑制剂兰特唑 研究表明晚期患者的临床缓解率为23%-37% 第三代芳香化酶抑制剂 非甾体类可逆性芳香化酶抑制剂 阿那曲唑1995年英国上市 来曲唑1996年英国上市 甾体类芳香化酶灭火剂：依西美坦1997年进入临床 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：第三代芳香化酶抑制剂可向所有绝经后的ER 和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素者（1）高度复发风险者；（2）对他莫西芬
乳腺癌内分泌治疗药物概况 主讲：方红副主任医师 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI 在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起 血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］ 1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔
乳腺癌内分泌治疗 乳腺得内分泌治疗属于乳腺癌得全身治疗措施,就是通过改变人体正常生理过程来阻碍癌细胞得生长与繁殖。相当类型得乳腺癌组织需要雌激素与孕激素得刺激来生长,那么用某些化学方法阻止这些激素反应过程,就有可能减慢甚至使癌细胞停止生长。 那么这个过程如何实现呢？在一些类型得乳腺癌癌细胞表面散在分布着一些激素受体位点(我们将其比喻为“锁”),激素分子象钥匙一样可以与激素受体位点“锁”相结合,进而刺激细胞分裂生长,因此可以促进肿瘤快速生长。这种类型得得乳腺癌称为雌激素或孕激素受体阳性得乳腺癌。那么,减少“钥匙”或“锁”得数量及影响“钥匙”与“锁”相配或其她任何可以阻止这种结合过程得治疗方法均可以起到内分泌治疗得作用。knQJptc。0PCXCt1。 0kEYdlx。 内分泌治疗可以通过以下几种方式之一起作用。 1、选择性雌激素受体调节剂(雌激素竞争抑制剂) 代表药物:她莫昔芬(三苯氧胺) 这类药物可以抑制体内正常雌激素得作用。她莫昔芬得分子结构类似于雌激素,可以与乳腺癌细胞表面得激素受体结合,从而阻止体内正常雌激素与孕激素与受体得结合。让我们想象一下:一把错误得钥匙插进门锁中,可以很合适得插入,但无法转动,而正确得钥匙因为锁孔被占无法开锁。这样,癌细胞无法接受激素得刺激,肿瘤停止生长。f1b780C。U6jhYPH。G30m5kT。 2、芳香化酶抑制剂代表药物:氟隆、瑞宁得、依西美坦 芳香化酶就是女性体内产生雌激素过程必需得一种活性酶,抑制芳香化酶可以有效得减少体内雌激素水平,起到减少“钥匙”得作用,因而减少其对癌细胞得刺激作用。m9iT0I9。rvvCc9L。8rhlj3c。
乳腺癌的内分泌治疗 发表时间：2009-03-01发表者：吴世凯 (访问人次：1604) 吴世凯宋三泰 军事医学科学院附属医院乳腺癌内科 从1893年英国Beatson博士应用卵巢切除去势术治疗晚期乳腺癌首获成功至今，一百多年的乳腺癌内分泌治疗发展，我们已经拥有了卵巢切除去势术、诺雷德药物去势、三苯氧胺（T AM）、孕激素类、芳香化酶抑制剂类、氟维司琼等诸多乳腺癌内分泌治疗的选择。特别是近年来随着第三代芳香化酶抑制剂（AIs）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦的相继研发成功，以及多项第三代芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的前瞻性、随机对照临床研究的完成，第三代芳香化酶抑制剂日益成为激素受体阳性乳腺癌患者的重要治疗选择。但在临床实践中，临床医生如何科学解读文献、如何合理应用临床研究结论，常常面临困惑。我们在乳腺癌的临床实践中，用一句通俗的话说，始终坚持“辅助治疗跟着人家的文章走，解救治疗跟着自己的疗效走”的科学理念，力求实现“患者利益的最大化”这一主要目标。 一、早期乳腺癌的辅助内分泌治疗 “辅助治疗跟着人家的文章走”的意思是，因为辅助治疗是在手术切除可见肿瘤以后所进行的治疗，故无法根据具体病灶的大小变化来评价临床疗效。医生只能依据已经完成的相关的前瞻性、随机对照研究结果来选择辅助方案，也就是遵循循证医学的证据确定我们的辅助治疗。目前乳腺癌辅助内分泌治疗的药物主要为TAM和第三代AIs （一） TAM 绝经前术后早期乳腺癌患者，如果不进行卵巢去除或卵巢功能抑制，TAM几乎为唯一选择。但关于TAM应用的时限长短，NSABP B14的研究结果曾显示，淋巴结阴性的乳腺癌患者延长TAM到10年，与服药5年相比并没有显示无病生存及总生存的优势，反而还导致子宫内膜癌、心脑血管疾病的发生增高。但新近ATLAS试验的研究结果则显示不同的结果。该试验共11500例早期乳腺癌患者入组，完成5年TAM辅助治疗后，再随机分为继续TAM治疗及空白对照两组，10年的研究结果发现，10年TAM治疗组的复发率，显著低于对照组，这种优势不受ER（+）或不明、年龄大小、淋巴结有无转移的影响。研究还发现在TAM后 5-9年、1 0-14年期间，这种优势持续存在。虽然两组死亡率的差异无显著性，但10年TAM组的死亡率较低。这一研究结果尚未得到最后的结论，但至少提示我们，对有淋巴结转移的患者，延长TAM的用药时间，仍可能是一种治疗的选择。 （二）第三代AIs 对于绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗选择，第三代AIs已经成为重要的治疗选择，但其
乳腺癌的内科治疗及研究进展 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，且呈现逐年上升的趋势。目前发现与乳腺癌相关的基因有brca-1、brca-2、p53等。除此以外，乳腺癌的发生还与生殖因素有着密切关系。 传统医学是应用npi（诺丁汉预后指数）来评估乳腺癌的病理学预后，它包括肿瘤的大小、淋巴结分期以及组织学分级。但随着医学的发展，传统病理学方法已经不能满足现代临床的需要，而乳腺癌的分子分型、基因分型则是对传统病理学分型的补充与发展。perou等人在2000年首先根据乳腺癌的分子特征将其分为不同的亚群：luminal a型（er+／pr +，her2-）、luminal b型（er+／pr +，her2+）、her-2过表达型（er-，pr-，her2+）和basal-like型（er-或pr-,her2-伴有cytokeratin5/6+或 her1+）。5年生存率分别为95％、5o％、30％、10％[1]，luminal a型预后最佳，luminal b 型次之，basal-like型和her-2过表达型存活期最短，预后较差。乳腺癌的内科治疗 1化学治疗：st gallen 共识认为er、pr低水平表达、her-2阳性、高增殖患者、组织学分级3级、淋巴结4枚以上阳性、5cm以上肿块、广泛脉管侵犯及多基因分析高得分患者是化疗的相对适应症。nccn指南和esmo指南推荐方案中药物选择集中在蒽环类、紫杉类、ctx和5-fu。蒽环类药物是乳腺癌术后辅助治疗最常用的药物，紫杉类更多的应用于淋巴结阳性的患者。研究显示，无论er 状态如何，her-2阳性患者均能从紫杉醇化疗中获益，但在er阳性、
乳腺癌内分泌治疗药物概况 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI 在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起 血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］ 1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔 芬获准治疗此适应证，未来有望替代TAM而成为绝经后妇女预防乳腺癌的首选药物。 2 AI
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变 一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增
乳腺癌是通常发生在乳房腺上皮组织，是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重影响妇女身心健康甚至危及生命。手术是治疗乳腺癌最直接最常用的方法之一，但是术后容易出现复发和转移，也容易出现一些并发症，患者术后需要进一步治疗。乳腺癌术后内分泌治疗是术后治疗的方法之一，乳腺癌术后内分泌治疗效果怎么样呢? 内分泌治疗的方法有多种，如卵巢切除、抗雌激素药物。乳腺癌术后内分泌治疗虽然对某些患者有一定的效果，但是对大部分患者的术后治疗效果不甚明显，且花费较高。专家建议乳腺癌患者术后及时服用中药巩固治疗，同时注重饮食健康，保持乐观的心态，适度运动锻炼，更有利于病情的治疗和身体的恢复。 中医药治疗乳腺癌有着独特的优势，希望大家观看下面的视频：中医药袁希福三联平衡疗法治疗乳腺癌患者真实病例，相信他们的康复经验一样值得你借鉴采用。 中医三联平衡疗法是由著名的中医肿瘤专家袁希福教授根据30年的抗癌经验，在先辈们阴阳平衡疗法的基础上，将传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的中医治疗肿瘤的方法。该疗法具备中医药”清热解毒、活血化瘀、扶正固本、软坚散结、以毒攻毒”等优势，并通过反复的临床实践应运而生。且治疗费用低，适合治疗各个时期的癌症患者。 中药三联平衡疗法治疗乳腺癌优势： 一、无毒无痛，防治同步：虽然说手术治疗可以将癌变病灶切除，但却会给患者带来一定的功能障碍，且创伤大;放化疗虽然可以杀死一定的癌细胞，但是却明显的抑制了消化道和造血系统的正常功能。而这些不良症状可以在服用中药三联平衡疗法后，而获得明显的改善。 二、以人为本，辩证施治：中医多是从患者全身考虑，而并不只是局限于病灶本身。局部的治疗并不能彻底的根治疾病，中医则是标本兼治，并改善患者的组织形态及体质，在整体的治疗中不但保证了患者的生存质量，并且在适当的条件下消灭病灶。 三、应用形式多样化：中药三联平衡疗法可以提高远期疗效，减少肿瘤的复发，这些都是中医治疗的益处。增强患者的体质，提高机体的免疫力，有利于彻底治疗疾病。 四、方法简便，费用低：此药物无任何味道;服用量小;患者在家里便可接受治疗，花费少，适用广大工薪族和农民患者朋友。 此外，乳腺癌患者术后也更应该注重健康合理的饮食，忌食含激素的保健品及用激素喂养的家禽。避免食用霉变、腌制、熏烤、油炸食品，注意饮食合理化、多样化、营养化，以养正气。坚持适度锻炼，保持乐观的心态。也有利于乳腺癌患者身体的康复。 以上就是关于乳腺癌术后内分泌治疗的有关介绍，如果您还想要了解更多关于乳腺癌的内容，欢迎在线咨询我们的专家，相信他会给您满意的答复!
乳腺癌的内科治疗 发表时间：2015-06-29T11:31:41.953Z 来源：《世界复合医学》2015年第5期供稿作者：娄柏松[导读] 乳腺癌是发生在乳腺组织的恶性肿瘤，也是女性发病率最高的恶性肿瘤之一。 娄柏松 齐齐哈尔第一医院黑龙江齐齐哈尔 161005 【摘要】乳腺癌是发生在乳腺组织的恶性肿瘤，也是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，发病率占各种恶性肿瘤的7%―10%，一般发生在中老年绝经前后的妇女。近年来，乳腺癌发病率呈明显上升趋势，我国每年新增乳腺癌患者达17万，乳腺癌的死亡患者达4.5万例，并且在未来的10年内，我国乳腺癌的发病率仍然会持续上升。 【关键词】乳腺癌；内科治疗；术前化疗；靶向药物 【中图分类号】R181.3+5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-398-01 1 乳腺癌的致病因素 1.1 乳腺癌相关的家族基因：乳腺癌疾病患者与遗传相关的大约占5%―10%。有研究表明一级亲属患乳腺癌妇女发生乳腺癌的概率较无家族史者高2―3倍，若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌的话，相对危险性更是高达9倍。 1.2 生殖因素：未婚、初潮年龄早、产次少、月经周期短、绝经年龄大于55岁、不育或30―35岁以后妊娠、未哺乳的女性其发生乳腺癌的危险性较大。 1.3 雌激素水平：从35岁开始乳腺癌的发病率逐年上升，且这种发病率的增长几乎贯穿妇女的一生，研究表明，雌酮和雌二醇的异常增加与雌三醇的缺乏是乳腺癌发病原因之一。 1.4 营养饮食：乳腺癌与饮食密切相关的恶性肿瘤之一，高热量饮食、脂肪、饮酒、长期吸烟均使乳腺癌的危险性增加。 1.5 其他因素：既往有乳腺良性肿瘤史、放射线、病毒、化学刺激、某些疾病也会引起乳腺癌的发病率增加。 2 乳腺癌的内科治疗 2.1化学治疗：St Gallen 共识认为ER、PR低水平表达、高增殖患者、Her-2阳性、淋巴结4枚以上阳性、组织学分级3级、5cm以上肿块、广泛脉管侵犯及多基因分析高得分患者是化疗的相对适应症。NCCN指南和ESMO指南推荐方案中药物选择集中在蒽环类、紫杉类、CTX和5-Fu。蒽环类药物是乳腺癌术后辅助治疗最常用的药物，紫杉类更多的应用于淋巴结阳性的患者。研究显示，无论ER状态如何，HER-2阳性患者均能从紫杉醇化疗中获益，但在ER阳性、Her-2阴性患者中却并未发现类似现象。 2.2内分泌治疗：对于绝经前患者，建议先使用他莫西芬或他莫西芬联合卵巢功能抑制治疗。NCCN指南中明确指出对于绝经前患者使用TAM后需评价患者是否绝经，一旦绝经则转换AI治疗。对于绝经后归纳起来，可选择5年TAM或TAM2-3年转换为AI治疗；对高复发风险的患者选择AI5年up-front治疗；而对于淋巴结阳性患者在接受5年TAM后可考虑继续2-5年的AI治疗。 3 乳腺癌的术前化疗 3.1乳腺癌术前化疗目的和适应症（1）术前化疗后的病理坏死率可作为术后辅助化疗的依据。（2）降低肿瘤细胞的活力，减少散播。由于早期开始治疗，更有利于消除微小转移灶，延长病人生存期。（3）缩小原发灶，便于手术，损伤小，对术后功能恢复和美容有利。（4）适用于Ⅲ期乳腺癌及炎性乳腺癌，并向含高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病人扩展。 3.2乳腺癌术前化疗的化疗方案选择一般选CAF方案或CAP方案，CAF方案有效率为70%～80%，CAP方案的有效率为90%左右，一般不将CMF方案作为术前的化疗方案，因体外试验证实，小剂量的MTX可诱导ADM的耐药。 4 靶向药物治疗 靶向药物治疗指的是使药物瞄准肿瘤部位，在局部保持相对高的浓度，延长药物时间提高对肿瘤的杀伤力，而对正常组织细胞影响较小，这类治疗包括分子靶向药物、被绑定缓释的化疗药物以及化学消融药等的治疗。其中分子靶向药物治疗是特异性最高的层次，它以肿瘤细胞异常表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，有效干预受该标志性分子调控，并与肿瘤发生密切相关的信号传导通路，从而达到抑制肿瘤生长及转移的目的，但从目前临床治疗水平来看，靶向治疗还不能替代传统化疗，但是靶向治疗联合化疗已成趋势，疗效优于单用，靶向治疗还可以作为化疗或内分泌治疗失败患者的新手段，对老年人，体力状况差的患者，靶向治疗也可作为首先治疗。 5新药研究 5.1新型微管动力抑制剂，于2010年11月15日被美国FDA批准用于治疗已接受过蒽环类和紫杉类化疗，并且至少二线化疗以上的转移性乳腺癌患者。代表药物甲磺酸艾臼布林是一种从黑色软海绵中提出的化疗活性药物，通过抑制微管蛋白，阻断癌细胞的有丝分裂过程，使之停止于G2/M期并破坏纺锤体，导致细胞死亡。除常见化疗药物的副作用外，该药可延长QT间期，对充血性心衰、缓慢性心律失常、使用其他延长QT间期的药物及电解质异常的患者慎用。 5.2Her-2抗体嵌合药物（T-DM1）：即在曲妥珠单抗的基础上偶联微管抑制剂DM1，是一种融合了抗体和细胞毒药物作用的新型靶向药物。2010年ASCO与SABCS均报道了一项国际多中心Ib/II期临床研究，结果显示Her-2阳性、多线治疗失败的局部晚期或转移性乳腺癌患者，接受T-DM1与帕妥珠单抗联合治疗仍有效。稍后的ESNI报道了T-DM1对比TD（曲妥珠单抗+多西他赛）一线治疗转移性乳腺癌患者的II期研究，TD组的患者在疾病进展后可交叉入T-DM1组治疗。中期安全性分析显示T-DM1组的安全性较TD组更佳，3度以上不良时间的发生率分别为37.3%和75.0%。这些研究结果提示T-DM1可能成为一种更有效的抗Her-2靶向治疗药物。 5.3mTOR抑制剂：雷帕霉素为代表的mTOR抑制剂及其类似物CCI-779和RAD-001，通过抑制mTOR下游的4E-BPI和S6序列磷酸化从而抑制蛋白合成。研究发现，RAD-001联合TAM和来曲唑可以促进肿瘤细胞凋亡，联合组疗效提高，Ki67表达降低明显。临床前实验显示RAD-001能增强曲妥珠单抗的抗瘤活性，并且能逆转曲妥珠单抗耐药，临床研究结果将为提高Her-2阳性乳腺癌的疗效和解决耐药问题带来新的希望。 参考文献： [1]韩明利.乳腺癌分子分型的研究进展.中国普通外科杂志.2009，18（11）：1180-1183
晚期乳腺癌的“维持治疗”理念 维持治疗并不是一个全新概念，最初来源于结核病治疗经验，后续在白血病治疗中得以应用。“肿瘤维持治疗”是指对接受若干个疗程联合治疗后疾病无进展患者，为巩固疗效而采取的进一步治疗。经典模式是保留其中一个药作为维持治疗直至疾病进展，另一种方式是换药维持。 随着研究深入和治疗手段的进步，2003 年世界卫生组织提出将恶性肿瘤作为一种慢性疾病，2011 年圣安东尼奥国际乳腺大会也进一步强调晚期乳腺癌的“慢性病”治疗理念。因此晚期乳腺癌需转变现有治疗策略，将其作为“慢性病”进行长期治疗和管理，而这也正契合了维持治疗的治疗策略。可以说，目前人们对维持治疗理念是有共识的。但是，如何进行维持治疗，包括患者的选择、方案的选择等，还需更多深入的研究。 维持治疗应遵循什么原则 随着人们对分子肿瘤学研究的深入，现在认为乳腺癌不再是单一疾病，根据基因分析或免疫组化的结果可分为不同亚型，而这些亚型具有不同的生物学特性，治疗策略也不尽相同。2011 年，St.Gallen 国际乳腺癌会议专家组达成共识，根据乳腺癌组织雌激素受体、HER2 和Ki-67 状态分为五类：Luminal A 型、Luminal B 型、HER2 阳性型、三阴性型和其他特殊类型。因此，对于晚期复发转移乳腺癌的治疗应
遵循根据分子分型予分类治疗的原则。 ☆对于激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗有效后的维持治疗虽然无数据支持，但已成为临床专家的经验共识。 ☆对于 HER2 阳性的乳腺癌患者，在曲妥珠单抗联合化疗一线治疗有效后，若出现不能耐受的化疗不良反应，可采用曲妥珠单抗单药维持治疗。这也是临床通常采用的做法，且被一些临床研究证实行之有效。 ☆对于 HER2 阴性、激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗后进展的晚期乳腺癌患者，首选化疗。临床经常发生的一幕是：一位激素受体阴性、HER2 阴性的乳腺癌患者，手术后若干年出现复发转移，此时医生会告诉她需要接受化疗，患者马上就会问：“医生，我需要进行多长时间的化疗？”不同的医生对这个问题一定有不同答案：有的医生回答先接受 4~6 个月化疗，然后停药观察，直至疾病再次进展后再治疗；有的医生认为目前无法确定疗程，有赖于疗效和耐受性。两种回答哪个是对的？ 基于晚期乳腺癌的“慢性病”和“维持治疗”理念，有学者提出与“慢性病”治疗目标更为一致的治疗模式，取代原有“停止化疗，等待复发”的治疗模式，使用“细水长流”的治疗策略，达到“延年益寿”的治疗目的。此即对于适合化疗的晚期乳腺癌患者，一线化疗 6~8 个
内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌,和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用,甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。以下为根据《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》整理出乳腺癌内分泌治疗策略。 一、绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略 在发达国家，乳腺癌发病率随年龄增加而升高，在70~74岁达到发病高峰。而我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为45~55岁，绝经前乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上。 对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治疗5年一直是标准治疗方式。新的临床研究如ATLAS，aTTOM研究发现长期治疗将在治疗10年后显示出生存的改善。“进一步降低年轻乳腺癌患者体内的雌激素水平是否可转变为生存改善”一直是绝经前患者内分泌治疗的研究热点。结合最新公布的SOFT和TEXT研究结果，2015年St.Gallen全球专家组就是否应该联合卵巢功能抑制、联合多久以及预后是否获益等也达成了一些共识。 中国乳腺癌专家参考这些进展，基于我国现状，达成了以下共识： 目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。 联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益，但辅助化疗后激素水平恢复到绝经前水平很难作为一个因素来评价是否应联合卵巢功能抑制治疗，因为还与化疗的方案、疗程及监测的时间有关。 大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。 多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，胡夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国内乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国内外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国范围内应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC是乳腺癌
发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就 之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于 20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作 和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和转移性乳腺癌（MBC）或Ⅳ期乳腺癌均 适用，而另一些建议则仅适用于MBC。 1、ABC管理复杂，多学科参与非常重要（包括肿瘤科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、心理肿瘤学家、社会工作者、护士和姑息治疗专家）。 2、患者一旦被诊断为ABC，个性化提供适当的心 理关怀、支持治疗和症状相关的干预作为常规。 3、确诊为ABC后，同患者讨论未来的治疗及护理目标，与患者 沟通ABC虽然通常很难治愈，但合理的治疗能够显著延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。谈话时应选择患者易于接受的语言，避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。 4、选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，以满足患者的需求。
《》中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版) 一乳腺癌筛查指南二乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四乳腺MRI检查和报告规范 五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南十一乳腺癌新辅助化疗临床指南 十二晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南十三终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南十四乳腺癌患者康复治疗共识十五乳房重建与整形临床指南十六乳腺导管原位(内)癌治疗指南十七HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十八乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十九乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附录 一乳腺癌筛查指南 1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ?肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ?乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ?筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体普查(mass screening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ?机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。 ?群体普查暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据，卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35~65岁，采用超声检查为主，补充乳腺X线检查。3用于乳腺癌筛查的措施3.1乳腺X线检查 ?乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。 ?建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ?乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ?乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。
乳腺癌内分泌治疗的原理 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发达国家发病率高，已达30-40/10万左右，我国乳腺癌的发病率近年来逐年增高，且呈明显年轻化趋势。目前，乳腺癌的治疗除了手术、化疗、放疗、分子靶向治疗以外，还有一个重要的治疗手段即内分泌治疗。 一、乳腺癌内分泌治疗的历史 1. 1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌。 2. 二十世纪中期，较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌。 3. 内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现（1959～1966）之后，使乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效。 4. 1977年FDA批准三苯氧胺上市。 二、乳腺癌内分泌治疗的依据 1. 乳腺癌是激素依赖性肿瘤，体内雌激素水平病理性升高，刺激乳腺细胞过度增长，内分泌治疗的目的：降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。 2. 乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结
合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对激素治疗的反应。 3. 大约有2/3的绝经后乳癌病人雌激素（和/或）孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻。 三、内分泌治疗的分类 1. 非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体，放疗照射双侧卵巢。 2. 药物治疗：应用刺激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物。 四．、乳腺癌分为2种类型: 一种类型由激素刺激生长, 如雌激素及孕激素; 一种肿瘤的生长不受这些激素的影响. 与肿瘤有关的激素受体：ER+／PR+ 绝经前：雌孕激素由下丘脑(LHRH) + 垂体(LH + FSH), 刺激卵巢产生。绝经后：雌激素由体内雄激素经芳香化酶转化为雌激素。 五、乳腺癌内分泌治疗效果影响因素九 内分泌治疗实施细则: 1.月经状况