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乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新策略江泽飞
内分泌治疗是乳腺癌重要的全身治疗手段之
一。20世纪70年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌
内分泌药物治疗的里程碑;20世纪90年代,第三代
芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌的内分泌治疗进
入了一个新时代。2005午1月,我国部分从事乳腺
癌临床工作的专家也就内分泌治疗在乳腺癌的复发
转移、术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和
地位进行了讨论,并达成基本共识¨J。现结合近年
来国内外该领域研究进展¨j,更新如下看法。
一、术后辅助内分泌治疗
1.乳腺癌术后辅助内分泌治疗原则:(1对于
雌激素受体(ER和(或孕激素受体(PR阳性的
乳腺癌患者,术后辅助内分泌治疗可有效降低肿瘤
复发率,并可提高总生存率。(2辅助内分泌治疗
在化疗之后使用,但可以和放射治疗以及生物靶向
治疗同时应用。(3出于不同月经状态的患者体内
雌激素来源不同,所以对患者的药物选择不同。
2.绝经标准:绝经判定需要符合下列条件之一:
(1年龄>160岁已停经者。(2年龄在45—60岁
之间,自然停经1年以上。(3双侧卵巢切除术后。
(4双侧卵巢放疗去势后。
以下情况需要根据血雌激素(E2、卵泡刺激素
(PSH、促黄体生成素(LH的水平,判断患者是否
达到了绝经后水平:(1年龄在45~60岁之问,自
然停经不足1年。(245岁以下,因化疗等其他原
因停经。(3曾接受单纯子宫切除术而保留卵巢。
但应注意,有时患者的血激素水平会因化疗发生暂
时的改交,所以判定这部分患者是否绝经应慎重,需
要动态检测激素水平。
3.绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌
治疗可以选择:(1术后5年芳香化酶抑制剂,研究
证明3种芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑及依
西美坦疗效都优于三苯氧胺¨1,而3种芳香化酶
DO[:10.3760/cma.j.im 0376-2491。2012.20,002
作者单位:100071北京。军事医学科学院307医院乳腺肿瘤科,
Emil:ji¨耐@hotmait c11111 .专家论坛.
抑制剂安全性相似。(2三苯氧胺2—3年,再序贯使用2~3年芳香化酶抑制剂。(3已经使用三苯氧胺5年的患者,可再后续强化使用5年芳香化酶抑制剂。(4不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者,仍然可以用三苯氧胺5年。(5已经完成5年芳香化酶抑制剂治疗的患者,原则上应该停药;但对于部分高危患者,在充分药物评估安全性的前提下可谨慎考虑使用三苯氧胺或继续使用芳香化酶抑制剂,但基于这方面的研究数据不多,临床决策要慎重。 4.绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗:(1首选三苯氧胺5年。(2对于复发风险高且化疗后未导致闭经的患者,可考虑行卵巢去势与三苯氧胺联合应用。(3卵巢去势后也可以与第3代芳香化酶抑制剂联合应用,但目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。(4对三苯氧胺有禁忌者亦可以使用卵巢去势治疗。(5对于月经状态不明的患者及使用化疗闭经的患者,不建议单独使用第3代芳香化酶抑制剂,可先使用三苯氧胺。一旦明确判定为绝经,可开始使用芳香化酶抑制剂。二、复发转移乳腺癌内分泌治疗
1.复发转移乳腺癌内分泌治疗目的:延长生存期、提高生活质量HJ。要考虑患者原发和复发肿瘤组织的ER状况、患者年龄、月经状态以及患者术后无病间期和复发转移后肿瘤负荷。原则上,进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者应首选内分泌治疗。
2.迸展缓慢复发转移乳腺癌的特点:(1原发和(或复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或PR阳性。(2术后无病生存期较长,如术后2年以后出现复发转移。(3仅有软组织和骨转移,或无明显症状的内脏转移,如非弥散性的肺转移和肝转移, 肿瘤负荷不大、不危及生命的其他内脏转移。
3.内分泌治疗药物选择:(1不推荐使用辅助治疗失败或解救治疗失败的药物。(2三苯氧胺辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂。 (3适合内分泌治疗的复发转移乳腺癌,在解救治疗阶段,非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑或来曲唑和甾体类芳香化酶抑制剂、氟维司群或孕激
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素可先后使用。(4非甾体类芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的绝经后患者,可以选择甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦、氟维司群或孕激素。(5ER阳性的绝经前患者可行卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗,随后遵循绝经后妇女内分泌治疗的原则。(6未接受抗雌激素治疗的绝经前患者, 可选择三苯氧胺,卵巢去势,或卵巢去势加三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。(7有研究表明,mTOR抑制剂依维莫司可有效逆转内分泌耐药,联合依西美坦可治疗非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的患者p J。 4.复发转移乳腺癌内分泌治疗临床应用几点意见:(1首选化疗的激素受体阳性患者,在化疗无效、肿瘤未控的治疗间隙,或患者因任何原因不能耐受继续化疗时,应及时给予内分泌治疗。(2在治疗阶段,严格疗效评价标准,在每次治疗失败后, 都提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用,疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类型的内分泌治疗药物。治疗后晚期患者疾病长期保持稳定应视为临床获益,因为持续稳定6个月以上的患者,生存期与完全缓解(cR、部分缓解(PR患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药的特点,有效患者应该尽量延长用药时间。(3除绝经前患者药物性卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂,目前专家不主张不同类别内分泌药物之间联合应用。(4尽管有三苯氧胺联合化疗可能逆转化疗耐药的实验和小样本临床研究报道,以及孕激素联合化疗增加疗效、减轻化疗不良反应的报道,但目前并不主张内分泌药物和化疗药物联合应用,尤其是第3代芳香化酶抑制剂,还没有它们与化疗药物合用的成功经验。孕激素可以改善转移晚期乳腺癌患者的一般状况,与化疗药物合用可以增强患者对化疗的耐受性。
三、术前新辅助内分泌治疗
术前新辅助内分泌治疗,可以作为绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择,尤其是不适合化疗的老年患者,可待肿瘤缩小后,再考虑手术切除[6J。术前内分泌治疗有效的患者.手术后可以采用同样的药物作为术后辅助内分泌治疗。临床研究结果表明,第3代芳香化酶抑制剂用于绝经后患者的新辅助治疗,疗效优于三苯氧胺、他莫西芬。新辅助内分泌治疗的最佳治疗疗程,原则上应该在达到最佳疗效后
再考虑手术治疗,时间一般需要4—8个月。 1.适合人群:肿瘤体积大,但可手术或局部晚期不能手术者,且ER阳性,年老体虚不适合手术、放疗和化疗的患者,另有研究表明基线Ki67低水平以及Luminal A型乳腺癌新辅助芳香化酶抑制剂治疗疗效更佳H1。
2.疗程:研究表明,新辅助来曲唑治疗可以安全地治疗长达2年,新辅助治疗仍然需要在最初的 3个月进行评价,如果患者有治疗反应,但仍然无法手术或者保乳手术。可以继续新辅助内分泌治疗;如果患者没有治疗反应,可以考虑换用化疗;最合适的患者延长新辅助治疗疗程超过4个月可能获得更多的肿瘤缩小和更佳的保乳率。
四、内分泌治疗引起骨质丢失的预防和治疗芳香化酶抑制剂和卵巢功能抑制治疗(LHRH 类似物等均可导致骨质丢失,引起骨密度下降或骨质疏松。在使用此类内分泌药物之前应常规行骨密度检测,在用药过程中应每6个月检测一次骨密度。如T一值<一2.0,或伴两个危险因素的患者,则推荐使用唑来膦酸4ms/6个月,预防骨丢失,并辅以适当的运动和维生素D及钙剂摄入哺J。危险因素包括:T.值<一1.5、年龄65岁、低体质指数 (<20ks/m2、有髋骨骨折家族史、个人50岁后有脆性骨折史、口服皮质类固醇素>6个月、既往有吸烟史或还在吸烟。
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(收稿日期:2012-03-12 (本文编辑:陈新石
万方数据
乳腺癌内分泌治疗 乳腺的内分泌治疗属于乳腺癌的全身治疗措施，是通过改变人体正常生理过程来阻碍癌细胞的生长和繁殖。相当类型的乳腺癌组织需要雌激素和孕激素的刺激来生长，那么用某些化学方法阻止这些激素反应过程，就有可能减慢甚至使癌细胞停止生长。 那么这个过程如何实现呢？在一些类型的乳腺癌癌细胞表面散在分布着一些激素受体位点（我们将其比喻为“锁”），激素分子象钥匙一样可以和激素受体位点“锁”相结合，进而刺激细胞分裂生长，因此可以促进肿瘤快速生长。这种类型的的乳腺癌称为雌激素或孕激素受体阳性的乳腺癌。那么，减少“钥匙”或“锁”的数量及影响“钥匙”和“锁”相配或其他任何可以阻止这种结合过程的治疗方法均可以起到内分泌治疗的作用。 内分泌治疗可以通过以下几种方式之一起作用。 1、选择性雌激素受体调节剂（雌激素竞争抑制剂）代表药物：他莫昔芬（三苯氧胺） 这类药物可以抑制体内正常雌激素的作用。他莫昔芬的分子结构类似于雌激素，可以与乳腺癌细胞表面的激素受体结合，从而阻止体内正常雌激素和孕激素与受体的结合。让我们想象一下：一把错误的钥匙插进门锁中，可以很合适的插入，但无法转动，而正确的钥匙因为锁孔被占无法开锁。这样，癌细胞无法接受激素的刺激，肿瘤停止生长。 2、芳香化酶抑制剂代表药物：氟隆、瑞宁得、依西美坦 芳香化酶是女性体内产生雌激素过程必需的一种活性酶，抑制芳香化酶可以有效的减少体内雌激素水平，起到减少“钥匙”的作用，因而减少其对癌细胞的刺激作用。 3、去势药物代表药物：诺雷得
绝经前女性体内雌激素主要由卵巢分泌。以往我们是通过对绝经前妇女施行卵巢切除（用外科手术和射线）、或者肾上腺切除和垂体切除来降低雌激素水平。现在我们可以采用药物来达到类似的作用。 4、激素受体调节剂代表药物：氟维司群 氟维司群的主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用，因而起到内分泌治疗的作用。 Q&A 我是一名乳腺癌患者，我需要内分泌治疗吗？ 如果癌肿仅局限于乳腺，那么手术和放疗等局部治疗即可以有效起到治疗作用。但当癌肿已转移到其他部位时，治疗起来就会困难的多。不幸的是，乳腺癌是否已经发生转移很难确定。因此，临床医生建议，无论是否有证据表明癌细胞发生转移，浸润性乳腺癌患者手术后应给予全身辅助治疗，如化疗、放疗或二者同时给予。尽管化疗、内分泌治疗可能有副作用，但一旦癌肿复发将危及生命。因此，辅助治疗利大于弊。 并不是所有的乳腺癌患者均可进行内分泌治疗。要想明确你是否适合进行内分泌治疗，首先要将你的癌肿样本送至病理科，进行雌激素受体和孕激素受体的检测。如果检查结果表明你的癌肿是雌激素阳性（ER+）或孕激素阳性（PR+）或双阳性，那么意味着你的癌肿对激素敏感。这时，你的医生会建议你进行内分泌治疗。如果你的检测结果是阴性（ER—PR—），无论你的年龄大小，内分泌治疗将对你的肿瘤生长没有明显作用。
生堡医堂盘查垫!!生!旦望目筮丝鲞苤21塑塑型丛鲤』￡堑磐,§垒!翌:!!12:型:丝:型垒垫 乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新策略江泽飞 内分泌治疗是乳腺癌重要的全身治疗手段之 一。20世纪70年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌 内分泌药物治疗的里程碑;20世纪90年代,第三代 芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌的内分泌治疗进 入了一个新时代。2005午1月,我国部分从事乳腺 癌临床工作的专家也就内分泌治疗在乳腺癌的复发 转移、术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和 地位进行了讨论,并达成基本共识¨J。现结合近年 来国内外该领域研究进展¨j,更新如下看法。 一、术后辅助内分泌治疗 1.乳腺癌术后辅助内分泌治疗原则:(1对于 雌激素受体(ER和(或孕激素受体(PR阳性的 乳腺癌患者,术后辅助内分泌治疗可有效降低肿瘤 复发率,并可提高总生存率。(2辅助内分泌治疗 在化疗之后使用,但可以和放射治疗以及生物靶向 治疗同时应用。(3出于不同月经状态的患者体内
雌激素来源不同,所以对患者的药物选择不同。 2.绝经标准:绝经判定需要符合下列条件之一: (1年龄>160岁已停经者。(2年龄在45—60岁 之间,自然停经1年以上。(3双侧卵巢切除术后。 (4双侧卵巢放疗去势后。 以下情况需要根据血雌激素(E2、卵泡刺激素 (PSH、促黄体生成素(LH的水平,判断患者是否 达到了绝经后水平:(1年龄在45~60岁之问,自 然停经不足1年。(245岁以下,因化疗等其他原 因停经。(3曾接受单纯子宫切除术而保留卵巢。 但应注意,有时患者的血激素水平会因化疗发生暂 时的改交,所以判定这部分患者是否绝经应慎重,需 要动态检测激素水平。 3.绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌 治疗可以选择:(1术后5年芳香化酶抑制剂,研究 证明3种芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑及依 西美坦疗效都优于三苯氧胺¨1,而3种芳香化酶 DO[:10.3760/cma.j.im 0376-2491。2012.20,002 作者单位:100071北京。军事医学科学院307医院乳腺肿瘤科,
讲座 文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03 乳腺癌治疗基本原则和临床选择 尉承泽，江泽飞 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗 Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy 乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。 1局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。 2术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。 St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。 低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。 中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。 近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟 作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.doczj.com/doc/079348747.html,
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变
一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增加2 ~ 4倍。 （五）环境因素 环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。 二、病理分类与临床分期 （一）病理分类 乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型： 1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。 2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化
第二十五章乳房疾病 一、填空题 1．急性乳腺炎的致病原因是和。 2．急性乳腺炎的治疗原则是和。 3．酒窝征是癌肿侵犯乳腺；桔皮征是癌细胞侵犯，致使皮肤障碍所致。 4．乳腺癌的治疗原则：是以为基础的治疗，包括化疗、放疗、以及免疫治疗。 5．乳腺癌X线钼靶拍片的特征表现是征，当出现颗粒细小、密集的钙化点时，恶性可能更大。 二、判断改错题 1．有乳头溢血的都是乳腺癌。 2．乳腺癌内分泌治疗的基本目的是降低或消除体内孕激素水平，抑制乳癌细胞生长繁殖。 3．第一期乳腺癌，肿块的直径不超过1。 4．急性乳腺炎与炎性乳腺癌的主要鉴别点是：局部红、热伴水肿，沉重感，无局部或全身炎性症状。 5．乳腺检查分辨率高，增强扫描可发现约2的小癌灶及肿大的区域淋巴结。 三、选择题 [A型题] 1．急性乳腺炎最常见于。
A．妊娠期妇女 B．产后哺乳期妇女 C．乳头凹陷妇女 D．以上都是 E．以上都不是 2．乳腺癌常常发生于乳腺的哪个部位。 A．外上象限 B．乳腺内上侧 C．乳腺外下象限 D．乳腺尾叶 E．乳腺内下象限 3．以下哪一种药物属于乳腺癌化疗常用的方案。 A．氟尿嘧啶 B．顺铂 C．阿霉素 D．丝裂霉素 E．羟基喜树碱 4．阳性的乳腺癌患者可以选用哪种药物行针对性治疗。A．维甲酸 B．三尖极酯碱 C．三苯氧胺 D．四氢叶酸钙
E．雌二醇 5．病是。 A．导管内癌 B．髓样癌 C．大肝腺样癌 D．乳头湿疹乳腺癌 E．炎性乳癌 6．下列那种乳腺疾病不会出现乳头内陷。A．乳腺浸润性导管癌 B．乳腺结核 C．乳腺浸润性小叶癌 D．乳腺囊性增生 E．髓样癌 [B型题] A．轮辐状切口 B．乳房上弧形切口 C．乳房下弧形切口 D．乳晕边缘弧形切口 E．乳晕区弧形切口 7．乳房脓肿。 8．深部脓肿或者乳房后脓肿。 9．乳晕下脓肿。
乳腺癌内分泌治疗大事记 1、卵巢切除术是最经济的手术去势治疗方法。 2、卵巢放射去势：不稳定，显效时间长，非永久性，毗邻器官的损伤。 药物治疗阶段： 1、选择性ER调节剂 他莫西芬TAM NATO试验：证实了他莫西芬用于术后辅助治疗乳腺癌，降低复发率 1982年Preece研究：TAM用于新辅助内分泌治疗客观缓解率73% 1986年NSABP的B-09试验发现化疗+TAM的无病生存期和总生存期的提高与ER、PR状态有关 1986年美国批准TAM用于ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物 1988年EBCTCG的Meta分析TAM降低死亡率 1998年EBCTCG研究口服TAM2年疗效优于1年，5年优于2年，治疗时间越长，疗效越显著，疗效不依赖于年龄、月经状态和淋巴结是否存在转移和既往是否接受化疗 2002年SWOG-8814研究TAM序贯化疗优于单独使用TAM 2007年NCCN指南TAM作为ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物 2011年EBCTCG发表了Meta分析5年的他莫西芬第一个10年的乳腺癌复发率，对10年后的复发风险无影响。且在雌激素ER阳性的患者中，相对危险度与孕激素PR状态、年龄、淋巴结状态及是否化疗无相关性。 2013年ATLAS试验和aTTom试验证实使用TAM10年效果优于5年（复发率和死亡率） 他莫西芬类似物Toremifen和Raloxifene用于他莫西芬不能耐受的替代治疗和二线治疗 2、卵巢去势药物（LHRH类似物）-戈舍瑞林和亮丙瑞林 戈舍瑞林有效率33%-36.4% 1972年的ABCSG 05试验：绝经前激素受体阳性早期患者接受内分泌治疗组无复发生存率和无局部复发率优于化疗组 1996年EBCTCG发表在Lancet临床研究：无论采用外科手术或放疗去势，绝经前女性卵巢功能抑制可明显提高DSF和OS 2014年ASCO提前公布了大型临床研究SOFT、TEXT研究联合分析结果，相比TAM联合卵巢功能抑制剂，依西美坦联合卵巢功能抑制剂显著改善DFS、无乳腺癌复发时间和无远处复发时间，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗选择。 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：采用药物卵巢去势，推荐治疗时间2-5年3、芳香化酶抑制剂AI 1981年第一代芳香化酶抑制剂安鲁米特批准用于乳腺癌，安鲁米特应用时必须常规补充可的松，并且伴有共济失调、甲状腺功能抑制等严重副作用 第二代芳香化酶抑制剂 非甾体类芳香化酶抑制剂法倔唑和甾体类芳香化酶抑制剂兰特唑 研究表明晚期患者的临床缓解率为23%-37% 第三代芳香化酶抑制剂 非甾体类可逆性芳香化酶抑制剂 阿那曲唑1995年英国上市 来曲唑1996年英国上市 甾体类芳香化酶灭火剂：依西美坦1997年进入临床 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：第三代芳香化酶抑制剂可向所有绝经后的ER 和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素者（1）高度复发风险者；（2）对他莫西芬
乳腺癌内分泌治疗药物概况 主讲：方红副主任医师 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI 在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起 血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］ 1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔
乳腺癌内分泌治疗 乳腺得内分泌治疗属于乳腺癌得全身治疗措施,就是通过改变人体正常生理过程来阻碍癌细胞得生长与繁殖。相当类型得乳腺癌组织需要雌激素与孕激素得刺激来生长,那么用某些化学方法阻止这些激素反应过程,就有可能减慢甚至使癌细胞停止生长。 那么这个过程如何实现呢？在一些类型得乳腺癌癌细胞表面散在分布着一些激素受体位点(我们将其比喻为“锁”),激素分子象钥匙一样可以与激素受体位点“锁”相结合,进而刺激细胞分裂生长,因此可以促进肿瘤快速生长。这种类型得得乳腺癌称为雌激素或孕激素受体阳性得乳腺癌。那么,减少“钥匙”或“锁”得数量及影响“钥匙”与“锁”相配或其她任何可以阻止这种结合过程得治疗方法均可以起到内分泌治疗得作用。knQJptc。0PCXCt1。 0kEYdlx。 内分泌治疗可以通过以下几种方式之一起作用。 1、选择性雌激素受体调节剂(雌激素竞争抑制剂) 代表药物:她莫昔芬(三苯氧胺) 这类药物可以抑制体内正常雌激素得作用。她莫昔芬得分子结构类似于雌激素,可以与乳腺癌细胞表面得激素受体结合,从而阻止体内正常雌激素与孕激素与受体得结合。让我们想象一下:一把错误得钥匙插进门锁中,可以很合适得插入,但无法转动,而正确得钥匙因为锁孔被占无法开锁。这样,癌细胞无法接受激素得刺激,肿瘤停止生长。f1b780C。U6jhYPH。G30m5kT。 2、芳香化酶抑制剂代表药物:氟隆、瑞宁得、依西美坦 芳香化酶就是女性体内产生雌激素过程必需得一种活性酶,抑制芳香化酶可以有效得减少体内雌激素水平,起到减少“钥匙”得作用,因而减少其对癌细胞得刺激作用。m9iT0I9。rvvCc9L。8rhlj3c。
乳腺癌的内分泌治疗 发表时间：2009-03-01发表者：吴世凯 (访问人次：1604) 吴世凯宋三泰 军事医学科学院附属医院乳腺癌内科 从1893年英国Beatson博士应用卵巢切除去势术治疗晚期乳腺癌首获成功至今，一百多年的乳腺癌内分泌治疗发展，我们已经拥有了卵巢切除去势术、诺雷德药物去势、三苯氧胺（T AM）、孕激素类、芳香化酶抑制剂类、氟维司琼等诸多乳腺癌内分泌治疗的选择。特别是近年来随着第三代芳香化酶抑制剂（AIs）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦的相继研发成功，以及多项第三代芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的前瞻性、随机对照临床研究的完成，第三代芳香化酶抑制剂日益成为激素受体阳性乳腺癌患者的重要治疗选择。但在临床实践中，临床医生如何科学解读文献、如何合理应用临床研究结论，常常面临困惑。我们在乳腺癌的临床实践中，用一句通俗的话说，始终坚持“辅助治疗跟着人家的文章走，解救治疗跟着自己的疗效走”的科学理念，力求实现“患者利益的最大化”这一主要目标。 一、早期乳腺癌的辅助内分泌治疗 “辅助治疗跟着人家的文章走”的意思是，因为辅助治疗是在手术切除可见肿瘤以后所进行的治疗，故无法根据具体病灶的大小变化来评价临床疗效。医生只能依据已经完成的相关的前瞻性、随机对照研究结果来选择辅助方案，也就是遵循循证医学的证据确定我们的辅助治疗。目前乳腺癌辅助内分泌治疗的药物主要为TAM和第三代AIs （一） TAM 绝经前术后早期乳腺癌患者，如果不进行卵巢去除或卵巢功能抑制，TAM几乎为唯一选择。但关于TAM应用的时限长短，NSABP B14的研究结果曾显示，淋巴结阴性的乳腺癌患者延长TAM到10年，与服药5年相比并没有显示无病生存及总生存的优势，反而还导致子宫内膜癌、心脑血管疾病的发生增高。但新近ATLAS试验的研究结果则显示不同的结果。该试验共11500例早期乳腺癌患者入组，完成5年TAM辅助治疗后，再随机分为继续TAM治疗及空白对照两组，10年的研究结果发现，10年TAM治疗组的复发率，显著低于对照组，这种优势不受ER（+）或不明、年龄大小、淋巴结有无转移的影响。研究还发现在TAM后 5-9年、1 0-14年期间，这种优势持续存在。虽然两组死亡率的差异无显著性，但10年TAM组的死亡率较低。这一研究结果尚未得到最后的结论，但至少提示我们，对有淋巴结转移的患者，延长TAM的用药时间，仍可能是一种治疗的选择。 （二）第三代AIs 对于绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗选择，第三代AIs已经成为重要的治疗选择，但其
来源:解放军307医院全军肿瘤中心江泽飞宋三泰孙燕 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌，和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。本文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南，结合国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。 乳腺癌内分泌治疗基本药物 乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI)、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。 1、抗雌激素，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。 2、芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI) 适用于绝经后，据作用机制不同分为两类：①非甾体类药物，通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁得(阿那曲唑)和弗隆(来曲唑)。②甾体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆(福美司坦)、第三代的阿诺新（依西美坦）。 3、LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH /LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladex (诺雷德), 可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。 4、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。 5、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。 复发转移乳腺癌内分泌治疗 复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（Endocrine responsive），既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。 进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点： 1. 激素受体（ER和/或PR）阳性； 2. 术后无病生存期较长； 3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。
乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程
图1 乳腺癌诊断流程
图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
乳腺癌内分泌治疗药物概况 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI 在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起 血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］ 1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔 芬获准治疗此适应证，未来有望替代TAM而成为绝经后妇女预防乳腺癌的首选药物。 2 AI
乳腺癌是通常发生在乳房腺上皮组织，是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重影响妇女身心健康甚至危及生命。手术是治疗乳腺癌最直接最常用的方法之一，但是术后容易出现复发和转移，也容易出现一些并发症，患者术后需要进一步治疗。乳腺癌术后内分泌治疗是术后治疗的方法之一，乳腺癌术后内分泌治疗效果怎么样呢? 内分泌治疗的方法有多种，如卵巢切除、抗雌激素药物。乳腺癌术后内分泌治疗虽然对某些患者有一定的效果，但是对大部分患者的术后治疗效果不甚明显，且花费较高。专家建议乳腺癌患者术后及时服用中药巩固治疗，同时注重饮食健康，保持乐观的心态，适度运动锻炼，更有利于病情的治疗和身体的恢复。 中医药治疗乳腺癌有着独特的优势，希望大家观看下面的视频：中医药袁希福三联平衡疗法治疗乳腺癌患者真实病例，相信他们的康复经验一样值得你借鉴采用。 中医三联平衡疗法是由著名的中医肿瘤专家袁希福教授根据30年的抗癌经验，在先辈们阴阳平衡疗法的基础上，将传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的中医治疗肿瘤的方法。该疗法具备中医药”清热解毒、活血化瘀、扶正固本、软坚散结、以毒攻毒”等优势，并通过反复的临床实践应运而生。且治疗费用低，适合治疗各个时期的癌症患者。 中药三联平衡疗法治疗乳腺癌优势： 一、无毒无痛，防治同步：虽然说手术治疗可以将癌变病灶切除，但却会给患者带来一定的功能障碍，且创伤大;放化疗虽然可以杀死一定的癌细胞，但是却明显的抑制了消化道和造血系统的正常功能。而这些不良症状可以在服用中药三联平衡疗法后，而获得明显的改善。 二、以人为本，辩证施治：中医多是从患者全身考虑，而并不只是局限于病灶本身。局部的治疗并不能彻底的根治疾病，中医则是标本兼治，并改善患者的组织形态及体质，在整体的治疗中不但保证了患者的生存质量，并且在适当的条件下消灭病灶。 三、应用形式多样化：中药三联平衡疗法可以提高远期疗效，减少肿瘤的复发，这些都是中医治疗的益处。增强患者的体质，提高机体的免疫力，有利于彻底治疗疾病。 四、方法简便，费用低：此药物无任何味道;服用量小;患者在家里便可接受治疗，花费少，适用广大工薪族和农民患者朋友。 此外，乳腺癌患者术后也更应该注重健康合理的饮食，忌食含激素的保健品及用激素喂养的家禽。避免食用霉变、腌制、熏烤、油炸食品，注意饮食合理化、多样化、营养化，以养正气。坚持适度锻炼，保持乐观的心态。也有利于乳腺癌患者身体的康复。 以上就是关于乳腺癌术后内分泌治疗的有关介绍，如果您还想要了解更多关于乳腺癌的内容，欢迎在线咨询我们的专家，相信他会给您满意的答复!
内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌,和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用,甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。以下为根据《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》整理出乳腺癌内分泌治疗策略。 一、绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略 在发达国家，乳腺癌发病率随年龄增加而升高，在70~74岁达到发病高峰。而我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为45~55岁，绝经前乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上。 对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治疗5年一直是标准治疗方式。新的临床研究如ATLAS，aTTOM研究发现长期治疗将在治疗10年后显示出生存的改善。“进一步降低年轻乳腺癌患者体内的雌激素水平是否可转变为生存改善”一直是绝经前患者内分泌治疗的研究热点。结合最新公布的SOFT和TEXT研究结果，2015年St.Gallen全球专家组就是否应该联合卵巢功能抑制、联合多久以及预后是否获益等也达成了一些共识。 中国乳腺癌专家参考这些进展，基于我国现状，达成了以下共识： 目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。 联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益，但辅助化疗后激素水平恢复到绝经前水平很难作为一个因素来评价是否应联合卵巢功能抑制治疗，因为还与化疗的方案、疗程及监测的时间有关。 大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。 多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。
乳腺癌：病理分型、靶向药物、系统治疗原则 在全世界范围内，乳腺癌是女性中最常见的癌症。2017年，美国新诊断的乳腺癌病例超过25万例，以一生来算，12%的美国妇女将被诊断为乳腺癌。 本综述总结三种主要乳腺癌亚型的系统和局部治疗方法：激素受体阳性/ERBB2阴性(HR/ERBB2?)、ERBB2阳性(ERBB 2)和三阴性乳腺癌。 美国一半以上的乳腺癌是在筛查乳房X光片时诊断出来的，大约三分之一被诊断为可触及的乳腺肿块。腋窝肿块、乳头溢液、乳头倒置、乳房不对称、乳腺皮肤红斑，乳腺皮肤增厚是乳腺癌的较少见表现。 在美国，62%的乳腺癌诊断时为乳腺原位癌，31%的乳腺癌扩散到区域淋巴结。 只有6%的乳腺癌在诊断时是转移的。 病理诊断及分型 乳腺癌标准的病理组织学诊断： .最常见的乳腺癌组织学是浸润性导管癌(占患者的50%-75%) .其次是浸润性小叶癌(占患者的5%-15%) .其余的患者是导管/小叶混合癌和其他较少见的组织学 乳腺癌发病机制中的两个主要分子靶点已被确定。
一种是雌激素受体α(ERα)，它在大约70%的浸润性乳腺癌中表达。ERα是一种类固醇激素受体和转录因子，当雌激素激活时，激活乳腺癌细胞的致癌生长途径。激素孕酮受体(PR)的表达也是ERα信号的标志。雌激素受体(ER)或PR在至少1%的肿瘤细胞中的表达被归类为HR+，使用内分泌药物下调ER信号是ER阳性或PR阳性乳腺癌的主要系统治疗方法。 第二个主要分子靶标是表皮生长因子2（ERBB2，以前称为HER2或HER2/neu）、表皮生长因子受体家族中的跨膜受体酪氨酸激酶，在大约20%的乳腺癌中被扩增或过度表达，在没有系统全身治疗的情况下预后。具有ERBB2扩增或过度表达的肿瘤是ERBB2+，具有ERBB2扩增或过度表达乳腺癌的患者受益于ERBB2靶向治疗，包括抗ERBB2抗体（例如曲妥珠单抗和pertuzumab）和小分子酪氨酸激酶抑制剂（lapatinib and neratinib）。 三阴性乳腺癌约占所有乳腺肿瘤的15%，缺乏分子靶点ER、PR或ERBB2的表达为特征。三重阴性肿瘤在诊断后的前3-5年内有很高的远距离复发的风险。具体分子病理生理学尚不清楚。 3种乳腺癌亚型：HR+、ERBB2+或三阴性，具有不同的发病率、预后和系统性治疗选择。三阴性乳腺肿瘤更可能发生在年轻、黑人或西班牙裔女性，而老年女性则更有可能出现HR+乳腺肿瘤。 乳腺癌分期为Ⅰ-IV，其中IV表示远处转移性疾病。Ⅰ期乳腺癌，解剖学上定义为小于2cm且无淋巴结转移的乳腺癌，5年生存率分别HR+至少99%、
乳腺癌治疗的基本原则探讨 发表时间：2014-05-22T14:44:35.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第47期供稿作者：崔红霞张运兴[导读] 乳腺癌主要是由恶性肿瘤细胞引起的，如果不对其进行控制，将会扩散到全身。 崔红霞张运兴(通讯作者) (济宁市第一人民医院山东济宁 272000) 【摘要】乳腺癌是当前我国女性最常见的恶性肿瘤之一，它严重威胁到女性的生命健康，给患者带来巨大的痛苦。近几年来我国乳腺癌的发病率不断上升，加强对乳腺癌的治疗成为当前医学发展的重要任务。本文通过对乳腺癌治疗的基本原则探讨，提高患者的治疗效果，找到更加显著的治疗方法，减少副作用，减轻患者的痛苦。 【关键词】乳腺癌治疗方法基本原则问题探讨【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0089-01 乳腺癌对于女性来说是比较大的威胁病症，它不仅给患者带来巨大的身体痛苦，还会让患者产生恐惧心理，从而影响治疗效果。作为恶性肿瘤之一，它的治疗难度非常大，治疗后复发的概率也较大。如何提高乳腺癌的治疗效果，成为全世界研究的重点。医师在对患者进行治疗时需要遵循相应的原则，尽量保证患者治疗效果，从患者角度出发，提升她们的治疗信心。 1 外科治疗乳腺癌主要是由恶性肿瘤细胞引起的，如果不对其进行控制，将会扩散到全身。因此临床医师在治疗时需要从患者全身出发，将手术治疗和全身治疗放在同样重要的位置[1]。手术适应症为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ期无手术禁忌症者，Ⅲ期乳腺癌，应先行术前化疗，再行手术。其中保乳术为早期乳腺癌治疗发展趋势，但需具备一定的适应证，包括：单发病灶或局灶性微小钙化灶；肿块≤3cm；乳房足够大肿瘤切除术后乳房外形无明显变化；病变位于乳晕以外部位；无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。手术范围包括肿瘤及部分正常腺体+腋淋巴结清除，手术切缘阴性是降低复发率的关键所在，一般认为切缘距肿瘤至少1cm。 2 放射治疗 ①早期乳腺癌保乳术后的放疗。早期乳腺癌保乳术后加术后放疗可以取得与改良根治术相同的疗效，并有良好的美容效果，同时可以降低同侧乳腺肿瘤复发率，提高患者总生存，所有保乳手术的患者原则上均需要术后放疗。放疗照射范围包括：乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁上淋巴结；腋淋巴结清扫者，对于N0或N1-3只照射乳腺及胸壁，N4以上应照射乳腺、胸壁、锁上及腋顶淋巴结。 ②根治术或改良根治术后辅助放疗。早期乳腺癌根治术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低幅度2/3，15年总生存率提高约5%。根治术后放疗适应证：T3-4期；腋淋巴结≥4个；切缘阳性；对于T1-2N1患者，术后放疗能否提高患者总生存率尚有争议。照射范围包括同侧胸壁和锁骨上下区，腋淋巴结清扫不彻底的患者还应照射腋窝。术后放疗剂量以50Gy/5周为宜。 ③乳腺癌根治术后局部和区域淋巴结复发及远处转移患者的放射治疗：单发胸壁复发首选手术，术后行放疗；锁上淋巴结复发先做化疗或内分泌治疗，然后放疗。照射范围包括同侧胸壁和锁骨上下区，至预防剂量，然后对病灶区小野补量，照射剂量与复发灶大小有关，剂量在60-70Gy或更高。 3 全身化疗 ①新辅助化疗：即术前化疗，一般术前给予2-4周期化疗，再行手术或放疗。通过深入研究，术前化疗有以下优势：消灭微小转移灶；防止耐药细胞株形成；缩小肿瘤；便于手术等。常用方案可参考术后化疗方案。 ②术后化疗：乳腺癌患者术后化疗能明显延长无病生存期和总生存期，在世界范围内已被广泛接受。目前认为，对于淋巴结阳性患者应给予术后辅助化疗，无论绝经前或绝经后患者，化疗均能够降低死亡率。对于存在一项或多项高危因素的乳腺癌患者也应该给予术后放疗，这些高危因素包括年龄<35岁、肿块直径大于1cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、HER-2阳性等。术后辅助化疗方案有含蒽环类药物的联合方案（CAF AC）优于CMF方案。关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则就是要考虑肿瘤低内分泌治疗的反应性，可以降低分为内分泌治疗有反应、无反应以及反应不确定等几项[2]。在NCCN指南中列举了常见的临床化疗方案：AC（多柔比星/环磷酰胺）CE（表柔比星/环磷酰胺）、TC（多西他赛/环磷酰胺）、FAC（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺），其它药物还包括：卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、顺铂、米托蒽醌、伊沙匹隆等。含曲妥珠单抗（HER-2阳性患者）的辅助化疗常见有AC→TXT+曲妥珠单抗；密集AC→密集紫杉醇+曲妥珠单抗；化疗序贯曲妥珠单抗等。化疗药物的选择、剂量以及相关毒性的处理比较复杂，由于毒性反应、个体差异、既往治疗合并症的存在有必要改变用药剂量和方案以及启用支持方案，最佳治疗方案需要具有丰富经验的医疗团队，从而提高患者的整体治疗效果，争取获得最大收益。 4 内分泌治疗雌激素受体抑制剂三苯氧胺在乳腺癌内分泌治疗应用上比较广泛，复发转移性乳腺癌及术后预防复发均可使用。第三代芳香化酶抑制剂（来曲唑阿那曲唑依西美坦）在一线治疗中明显优于TAM。新一代芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗领域中也取得显著的成效。国际多中心通过对ATAC、BIG1-98、TEAM、MA-17等研究，证明绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段使用第三代芳香化酶抑制剂能够有效改善患者生存。当前我国乳腺癌患者的发病人群年龄偏年轻化，绝经前患者比例占大多数。卵巢去势术能够有效治疗绝经前晚期乳腺癌患者，它克服了手术和放疗的缺点，在年轻患者中应用比较广泛。卵巢去势术可采用卵巢切除术、射去势术和药物去势术。绝经前激素受体阳性患者内分泌治疗选择：三苯氧胺5年；三苯氧胺2～3年，绝经后改用芳香化酶抑制剂；如果5年后进入绝经，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。绝经后激素受体阳性的患者可以选择：术后5年芳香化酶抑制剂；三苯氧胺2～3年序贯2～3年芳香化酶抑制剂等。 5 总结乳腺癌在治疗时需要结合患者的实际状况来进行，要规范其治疗方法，针对不同年龄、不同阶段、不同体质的患者采用不同的治疗方法，将手术、放疗，化疗以及内分泌治疗等手段充分结合，减轻患者的治疗痛苦，最大限度地提高患者的生活质量，延长生存，为更多乳腺癌患者的治疗提供良好保障，实现我国乳腺癌医学技术的进步。参考文献