急性肾梗死的治疗课程ppt

1.外科治疗
是否进行外科手术，应考虑患者全 身情况及耐受程度。手术尽可能选择肾 动脉堵塞12小时以内，时间越长肾功能 恢复的可能性越低。12～18h内手术的 肾功能恢复仅50%，时间再延迟者，肾 功能可能无法恢复。手术主要适应证 是：①外伤性肾动脉闭塞。②双侧肾动 脉主干或大分支闭塞。
2.介入性治疗
临床表现
急性肾梗死 病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似 于肾绞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易 误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发 热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。
高血压 约60%的病人短期内出现高血压，持续2～3周 后可恢复正常，部分病人发展为持续性高血压。肾动脉主 干闭塞可出现高血压危象。
计算机化断层显像（CT）或磁共振显像（MRI） 可显示 肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。
超声心动图 有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室 壁运动，并可监测心脏节律。
诊断
肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的 临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。 因此应提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的可能性： 1.有肾梗死的致病因素。 2.持续性腰痛伴恶心呕吐、发热，肾区叩击痛及压痛。 3.突然出现的血尿。 4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。 5.不明原因的血清酶学增高。
一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊 断，确诊须行肾动脉造影。
鉴别诊断
与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别 急性胆囊炎患者 查体Murphy征阳性，腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的 存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的 增高及动态曲线有确诊意义。
与其他肾脏疾病鉴别 肾结石伴泌尿系感染可出现类似 肾梗死的症状和体征，但肾功能受损轻微或正常，无高血 压及血清酶学增高。
与其他部位动脉栓塞鉴别 肠系膜动脉闭塞引起肠缺血 坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或 呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混 淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要。选择性动脉 造影是确诊的“金标准”。
பைடு நூலகம்疗
各种急性和慢性肾血栓栓塞性疾 病的治疗，目标是保存肾功能以及预 防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉 血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开 通闭塞血管，恢复肾血流。
查体：T36.5℃、P60次/分、R16次/分、BP120/80mmHg，急性痛 苦面容，心、肺未见明显阳性体征，腹部平坦，对称，腹软， 中腹及右中腹有压痛、无反跳痛，右肾区叩击痛明显，双侧输 尿管走形无明显压痛。
讨论
1、目前最可能的诊断？ 2、下一步应行何检查进一步明确腹痛原因？
泌尿外科 满 涛
急性肾梗死（acute renal infarction，ATI）主要指肾组织 因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形 成而缺血坏死，致使肾功能急性受损 的一种疾病。此病临床少见，缺乏特 异性症状和体征，少部分病例可无任 何临床表现，因此漏诊率高。
流行病学
急性肾梗死临床少见，欧洲 发病率0.007% （17/248842），亚洲为 0.004%（20/481540）。
尿液检查 可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、 镜下血尿，少数患者出现脓尿。
影像学检查
X线 ①腹平片；②静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓 塞很有价值；③肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。
核医学检查 99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流 灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组 织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显 像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。
（1）静脉全身溶栓 适应证：所有肾动脉血栓形成或栓塞患者 均适用。禁忌证：①高龄患者，一般认为年龄>75岁不宜行静脉 溶栓治疗。②出血倾向。③半年内深部组织外伤或穿刺病史。 ④半年内脑血管意外病史。⑤溶栓剂过敏。⑥不能控制的高血 压。
病因
肾脏血供主要由肾动脉供给，侧支血管细少，一旦动 脉急性阻塞极易发生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死 灶。
栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支是急性肾梗死的常 见原因，栓子主要来源于心脏，多继发于风湿性心脏 病、心律失常、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化等， 少数为脂肪及肿瘤栓子。
肾动脉血栓形成也常导致急性肾梗死，血栓可在肾动 脉损伤、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎或血 液高凝基础上发生。
选择性肾动脉造影术是肾梗死的确 诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取 栓、溶栓及成形术，是目前较为有效安 全的方法。方法是用2%普鲁卡因约4ml 局部麻醉，穿刺股动脉（多取右侧）， 用特制的肾动脉造影导管、取栓用导管 或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行 动脉内抽吸栓子、溶栓或球囊扩张术。
3.内科治疗
急性肾功能衰竭 缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不 全，急性闭塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立 肾的肾动脉栓塞则出现急性恶化的肾功能衰竭，常需立即 血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。
实验室检查
血液检查 可见血白细胞总数增加，核左移；血清 乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶 常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶 常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。血中 肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明 显异常。
病例分析
患者 杨炯，男，38岁，主因“右侧腰腹部疼痛一天”于20158-6 13:26入院。患者于入院前1天无明显诱因突然出现右中腹 及右腰背部疼痛，表现为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，无寒战、 发热，无尿频、尿急，无肉眼血尿及排尿困难。患者发病时于 宁医附院急诊，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未见明 显异常，给予镇痛、解痉治疗，疼痛略减轻。当天下午再次就 诊于银川市中医院，仍给予镇痛治疗，效果不佳。今日疼痛仍 无缓解，急送我院急诊，急查血常规示：白细胞7×10^9/L、 NEU% 79%，尿隐血（-），全腹部CT平扫未见明显异常，给予杜 冷丁镇痛，疼痛无缓解，我科门诊就诊后行卧位腹平片亦未见 明显异常，以“腹痛待查”收住我科。