头痛的诊断思路
铜陵市人民医院神经内科潘华
概述：头痛是临床工作中最常见的症状之一，很多人都亲身体验过。头痛的病因复杂，分类繁多，按国际头痛学会的分类法，头痛分为13类，共120余种［1］，尽管临床所见头痛绝大部分为功能性或精神性因素所引起，如偏头痛，紧张性头痛等，但脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑瘤等引起的头痛却是丝毫不容忽视的。头痛的病因诊断常出现困难，尽管目前CT、MRI、EEG 等手段已可以解决很多问题，但稍有考虑不周，仍容易误诊误治。以下我们尝试对头痛的诊断思路作一讨论。
一、头痛的解剖基础及发病机理
头痛系头部的痛敏结构受到某种物理的、化学的包括某种生物性的刺激，产生了异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。
1、颅内、外痛敏组织及神经传导
（1）颅内部分：
①部分硬脑膜：小脑幕上，前颅凹及中颅凹处硬脑膜的痛觉由Ⅴ传导，可引起同侧眼眶及前额部痛；小脑幕下和后颅凹的硬膜主要由c1-3神经传导，引起枕部及后颈部痛；ⅨⅩ也传导部分后颅凹硬膜的痛觉，可引起耳及喉部痛。
②颅内血管：颈内动脉的颅内段．Willis环．大脑的前、中、后动脉，硬脑膜动脉、椎动脉及基底动脉主干、上矢状窦、直窦、乙状窦等均属痛敏组织。其中幕上动脉由Ⅴ传导，这些部位的痛感向眼眶、前额和颞部放射，椎动脉和基底动脉主干的痛觉则由c2～3
传导，痛感反映在枕下部。
③ⅤⅦⅨⅩ的神经根及颅内的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前头部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕区。而颅骨、脑实质（除中脑导水管周围的灰质）、软脑膜、蛛网膜（除脑底大血管周围的蛛网膜）、室管膜、脉络膜丛对疼痛均不敏感。
（2）颅外部分：
①颅外动脉：眶上动脉、额动脉、颞浅动脉、枕及耳后动脉的动脉壁均含有丰富的痛觉末梢神经。当这些动脉扩张、牵拉、扭转、炎症时，均可引起局部疼痛，并可扩散及反射到更大范围。前头部动脉痛感由Ⅴ传导，后头部动脉所致痛觉由c2～3传导。
②颅外肌肉：头颈部的肌肉持续收缩和血流受阻，引起各种代谢产物的堆积（如乳酸），产生疼痛。颞部肌肉由Ⅴ传导，颈后肌肉由c2～3传导。
③颅外末梢神经：常见的有眶上神经（Ⅴ
1）、耳颞神经（Ⅴ
3
）、枕大神经、枕小神
经、耳大神经等（c2～3分支）。
④其他组织：头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜、关节面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻窦、口腔等部位的痛觉，分别由Ⅴ
1～3
传导；软颚、扁桃体、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ传导；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中间神经和Ⅹ传导，并可扩散到前头部及后枕区。
（3）头面部疼痛的神经传导：
由上述可知，头面部及颅内外组织的痛觉主要是由三叉神经传导的，其他还有面神经、舌咽神经、迷走神经以及c1～3传导。但所有痛觉的传入纤维，不论其源自上述哪一条神经，均终于三叉神经脊束核（又称为尾核）。痛觉的二级神经元位于三叉神经脊束核。
2、各种头痛的发病机理：
（1）颅内、外动脉的扩张。如偏头痛、发热、血压升高、酒精中毒、代谢性疾病、血管扩张、药物作用等。
（2）颅内、外痛敏结构受压、牵拉、移位、炎症、血液刺激等。
（3）头颈部肌肉持久性收缩。如紧张性头痛、外伤或劳损引起的肌肉痉挛等。
（4）颅内压升高或降低。副鼻窦、眼眶、牙髓腔内的压力增高或降低等。
（5）精神因素。
二、头痛的常见病因及症状特点。
1、颅内病变：
表现为深胀痛、炸裂样痛。常伴有呕吐、抽搐、意识改变、精神异常、中枢神经系统定位体征出现，生命体征改变等。
（1）脑血管病：各类出血性脑血管病、脑动、静脉炎、脑动脉瘤、动静脉畸形等均可有头痛。尤其应注意的是蛛网膜下腔出血，因为大部分患者无偏瘫及意识障碍，极易误诊且往往预后不良。其特点是起病突然，炸裂样头痛，伴呕吐及脑膜刺激征。CT应作为首选检查。若起病超过12小时或出血量很小，CT检查可能阴性，则必须腰穿脑脊液检查，发现均匀血性或黄变脑脊液，提示近期有出血。
（2）中枢神经系统感染：各种病原体引起的脑膜炎、脑炎均可引起头痛。常有发热、呕吐、脑膜刺激征阳性，严重者出现脑神经麻痹、癫癎发作、意识障碍等。脑脊液检查有助诊断。此外，血常规检查、血沉、胸片等检查也是诊断的依据。
（3）颅内压增高：
常见于脑部肿瘤、脑脓肿，脑寄生虫等。一方面占位性病变本身压迫及推移颅内的痛敏结构，引起局部头痛；另一方面，由于颅内压的增高，引起头部深胀痛、炸裂样痛。常伴有呕吐、视乳头水肿等高颅压症状及神经系统定位体征。对于缓慢发生者，往往晨起后头痛明显（因平卧时间长、脑部静脉及脑脊液回流不畅、颅内压更高）。随着病情的发展而症状进行性加重，呈持续性头痛。在用力、咳嗽、排便及体位改变时可使头痛程度加重。
（4）颅内压降低：表现为坐起后头痛，伴恶心、呕吐。平卧后症状消失、偶有徐脉及血压的增高。头痛系颅内痛敏结构失去了脑脊液的依托而移位、牵拉所致，往往腰穿后发生率较高。
（5）癫癎性头痛：少见。头痛多位于前额部，呈短暂、刻板发作。可伴有面色苍白、出汗等自主神经功能紊乱症状，发作间期完全正常。EEG可见特征性癎样放电波。抗癫癎药物治疗有效。
2、颅外病变：
（1）偏头痛：最多见。呈发作性、搏动样或胀痛。常有一些特异性症状，在低头、
受热、咳嗽时可使头痛加重。查体可见颞动脉隆起，压迫后头痛可减轻。
（2）非偏头痛型血管性头痛：无明显的发作性及特异性伴发症状。多为感染、发热、中毒及缺氧等全身性疾患使颅内外血管扩张所致。如全身感染、饮酒、应用扩血管药、心、肺功能不全、中暑等。
（3）头、面、颈部神经痛：常见的有三叉神经痛、枕神经痛等。表现为位于各神经分布范围内或沿某神经走行方向痛。前者为发作性，短暂而剧烈，其性质如刀割状、电击样等，存在无痛间歇期，常伴有板机点，神经系统检查无定位体征；后者常在持续疼痛的基础上有阵发性加重，不存在板机点和无痛间歇期，常有客观体征。CT、MR有助于诊断。
（4）紧张性头痛：也称肌收缩性头痛。凡是能引起头、颈肌肉持续性痉挛收缩的原因均可引起本病。如情绪紧张、焦虑、长期低头工作、颅腔邻近组织器官病变等。此头痛为一种非搏动性的重压感或紧箍样钝痛、刺痛、牵扯样痛，多见于帎、颞、额部有时可扩散到颈肩部。
（5）五官科疾病所致头痛：
①眼部疾病：有很多眼疾可引起头痛。如远视、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫状体炎、角膜炎等。头痛的特点及程度与用眼有关。头痛一般位于眼眶、额部、颞部，有时也可放射到枕部及全头部。尤应注意青光眼，由于眼压增高，常头痛剧烈，伴畏光、瞳孔散大、固定，对光反射消失，结膜充血、角膜浑浊、呕吐等。
②副鼻窦炎：头痛特点多为深在性钝痛，部位依受累相应的鼻窦而异、无搏动感。上午重、下午轻。相应副鼻窦区有扣压痛、伴鼻塞、流脓涕、嗅觉减退。
③耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可产生头痛。多为颞、顶、帎区持续性、搏动样痛。部分人伴全身感染中毒症状。
④牙齿及牙周疾病：牙痛可反射到同侧头部。性质多为搏动样、钝、刺痛。少数患
者头痛的表现类偏头痛，如炎症波及到Ⅴ
2Ⅴ
3
、可表现为发作性剧烈头面部痛。
3、心因性头痛：目前较为常见。可能与对疼痛的耐受阈下降有关。也有些患者因精神紧张，抑郁导致自主神经功能失调，引起颅内外血管舒缩功能障碍。因而具有血管性头痛及紧张性头痛的双重特点。
三、注意头痛的问诊技巧。
在头痛的诊断中，问诊的技巧尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等，依靠病史基本可以作出判断。
1、了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因，以寻找诊断线索。
（1）发作性、一侧的搏动样头痛往往提示偏头痛。
（2）表浅的、针刺样、电击样锐痛、可能为神经痛。
（3）额部、颈枕部的紧缩痛、午后加重则常提示为紧张性头痛。
2、头痛为发作性还是持续性？一旦明确为发作性，如果再了解发作的诱因，则可以大大缩小诊断的范围。
（1）与饮食、劳累、情绪波动等因素有关或诱因不明的发作性头痛，往往提示为
偏头痛、丛集性头痛等。
（2）对受寒、体位不当、受伤后发生的短暂性、发作性的锐痛，多为神经痛。
（3）由体位改变而诱发的头痛，往往为低颅压、后颅凹病变，脑室系统的占位性病变等。
（4）早晨或夜间的头痛加重，常常为高血压、颅内占位、心功能不全、额窦炎等。
3、了解头痛的伴随症状：如果头痛伴呕吐，应提高警惕，应注意排除颅内占位，中枢神经系统感染，颅内出血，青光眼等。高血压头痛、偏头痛亦可有呕吐，前者持续、后者短暂；头痛伴眩晕：往往多见于后颅凹病变；头痛伴视觉障碍：颅内压升高往往呈视物模糊，偏头痛有视觉先兆，表现为闪光、暗点等；头痛伴癎样发作：见于脑内占位性病变，脑部寄生虫、脑血管畸形等；头痛伴精神症状：紧张性及功能性头痛常伴失眠、焦虑，而额叶肿瘤可伴有记忆、定向、计算、判断力减退及情感淡漠等。
4、非初次发病者：应询问既往的诊断、检查结果、治疗及疗效，以供参考。
5、注意病史的可靠性：部分患者因头痛症状严重，或因颅内病变，可能存在轻微的意识改变，对医生的提问厌烦回答而随声附和以及存在理解与记忆障碍，可能导致病史失真。所以问诊时要注意避免过多或过于具体，更不要有暗示性的提问。
四、有目的、有重点的检查。
根据病史和初步检查考虑最大可能性的一种或几种疾病后，进行重点检查。例如头痛并伴呕吐者，一旦病史不符合偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、青光眼、心因性头痛等，就应考虑颅内病变可能，尽快进行神经系统检查，注意有无意识障碍、精神症状、脑膜刺激征、眼底水肿或出血等。再根据需要进行必要的辅助检查，如CT、MRI、ECG、脑脊液性状、压力及化验检查，以求尽快肯定或否定诊断。
五、偏头痛的诊断、发病机理及防治进展。
偏头痛(migraine headache)是一种常见病。医学文献记载已有2000余年。是以反复发作性头痛为特征，常伴有恶心、呕吐，发作前可能有视觉症状，头痛可自动缓解或为药物缓解。常有家族史，发作间隙期一切正常。根据国内外的流行病学调查报告，偏头痛的患病率十分悬殊。欧美达8%～28%，亚洲与非洲1%～8%，我国抽样调查共3837597人，为0.985%。［2］究其原因，可能与诊断标准不统一有关。现将常见的二大类国际诊断标准介绍如下：
（一）诊断标准
1、无先兆型偏头痛（以往称普通偏头痛）
①至少发作5次；②头痛持续时间4小时至72小时（不治疗或治疗不满意）；③头痛特点至少要符合以下4条中的2条，a、偏侧，b、搏动性、c、中重度影响日常工作，d、走楼梯或类似活动可加重头痛；④至少要有下列伴随症状之一，a、恶心或呕吐，b、畏光，畏声。
2、有先兆型偏头痛（以往称典型偏头痛）
除需符合无先兆型偏头痛中的第2条至4条外，还必须：①至少发作2次；②至少有一个先兆，逐渐发展呈现的时间最短4分钟，最长不能超过60分钟，若有2个以上的先兆，其呈现时间可按比例增加；③先兆消失后至头痛出现的间隔时间不能超过60分钟。
影像学检查必须正常。
3、对“特殊类型偏头痛”的诊断质疑
特殊类型偏头痛一般是指：眼肌麻痹型偏头痛、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、晚发型偏头痛、偏头痛等位发作等。这在全国高等医学院校教材及其他专著、文献中均有明确记载。但晚近国内有学者通过对此类病人的追踪分析后认为：头痛是临床上的常见症状，常常是其他疾病的一个伴随症状。作为描述性诊断的“特殊类型偏头痛”，随着现代检查手段的不断进步，更多被确定为其它疾病。因而对“特殊类型偏头痛”这一诊断存在的合理性提出了质疑。笔者赞成此观点。很有可能今后将取消这一诊断。所以，提醒在坐各位在今后的临床工作中，对此类患者的诊断务必慎重！应进行进一步检查，以免误诊误治。
（二）发病机制
有关偏头痛的发病机制至今尚未完全明了。血管学说与神经学说之争已有百余年。
1、血管学说：该学说认为偏头痛是原发性血管疾病，头痛前期系颅内血管的收缩（造成短暂脑缺血，如出现视觉症状）。头痛发作期系颅外血管的扩张（牵引了血管壁上的神经纤维末梢的痛觉感受器）。但自1980年以来，诸多新技术及仪器的问世，动摇了该学说的基础。例如在有先兆型偏头痛：当先兆期出现神经系统症状时，虽然脑血流量降低，出现低灌注区，但在先兆症状消失后，在头痛期，低灌注状态仍持续扩展5～6小时，最长可达24小时，然后出现过度灌注。功能核磁共振（fMRI）研究发现低灌注区的细胞内无PH值变化。正电子发射断层扫描（PET）研究发现低灌注区无氧代谢率变化。血管学说还认为偏头痛的发作与血小板释放出5－羟色胺（5－HT）有关，是由于发现偏头痛患者在头痛发作期血浆中5－HT降低，并维持整个发作期。发作后尿中5－HT代谢产物5－羟吲哚乙酸（5－HTAA）含量增加。但又有证据表明血小板释出的5－HT不足以引起尿中5－HIAA增多，尿中的5－HIAA含量的增高主要源于胃肠道，是由于胃肠道在偏头痛发作时活动增加。以上证据均不支持血管学说。
2、神经学说：该学说认为偏头痛是由原发性神经系统功能紊乱引起。与脑的局部代谢、生化改变，引起脑皮层扩散抵制（CSD）有关，血管性改变是继发的。头痛期的畏光、畏声、对震动和气味敏感、注意力下降、体温不稳等症状都不能用颅外血管的扩张
延长，来解释，是神经源性的。偏头痛的发作期EEG异常可达20%～55%，视觉诱发电位P
2
也支持神经源学说。但确实有30%以上的偏头痛患者颞动脉搏动增加，无论血管扩张是原发还是继发，血管收缩药物如麦角胺可缓解头痛就不能完全用神经学说来解释。
3、三叉神经血管学说：该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管系统和中枢神经系统内源性镇痛系统功能缺陷及过多的内外刺激所引起。
（1）颅内痛敏结构上的三叉神经纤维末梢受到刺激时，这些血管活性肽类物质可以释放出来，这些物质具有强烈的扩张血管及致痛作用。
（2）脑干中缝核的触发。脑干中缝核（以5－HT为神经介质）在接受了过多的内、外刺激时，可以被触发。这些刺激可来自大脑皮层（如情绪波动、过度紧张等）、丘脑（如过多的传入冲动、噪音、强光等）或下丘脑（如内环境变化、生物钟改变等）。中缝核被触发后可引起脑内、外血管的扩张，刺激血管壁上的三叉神经纤维末梢引起头痛。
支持该学说的研究认为：①电刺激三叉神经节，出现频率依赖性脑血流量增加，而5－HT受体激动药可降低脑血流量；②电刺激三叉神经节可引起血浆蛋白外渗（PPE），而PPE可被麦角碱类、吲哚美辛、水杨酸及5－HT受体激动药阻断；③偏头痛发作时，颈外静脉血中钙基因相关肽（CGRP）、P物质及神经肽水平增高，5－HT受体激动药可使之降低；④第二代5－HT受体激动药，可直接抑制三叉神经二级神经元的兴奋性；⑤国内晚近有研究表明，用同位素示踪法发现刺激三叉神经节可增加被刺激侧的脑膜的通透性，超微结构研究发现有肥大细胞脱颗粒，天容穴治疗可以逆转这些变化。
目前处于主导地位的学说是三叉神经血管学说。
（三）治疗
1、头痛发作期治疗
（1）镇痛药与止吐药合用，必要时加用镇静药。
迄今为止，最一致的临床证据支持非甾体类抗炎药为一线用药。⑵如无禁忌证可选用阿斯匹林、复方阿斯匹林、对乙酰氨基酚（Paracetamol，扑热息痛）、酚咖片（每片含对乙酰氨基酚500mg，咖啡因65mg）、索米痛（去痛片）、散利痛等。由于对乙酰氨基酚对肝、肾损害的血药浓度为120μg/ml，是有效血药浓度（10-12μg/ml）的6-12倍，而阿斯匹林有效血药浓度在（150-300μg/ml）内，当血药浓度＞200μg/ml时，就可出现不良反应。所以应先考虑对乙酰氨基酚。咖啡因无镇痛效果，但与镇痛药合用，其含量达60mg时，能提高镇痛效应。如果与对乙酰氨基酚合用，能诱导提高对乙酰氨基酚的生物利用度及吸收常数，具有保肝作用。
偏头痛急性发作时胃肠的蠕动降低，出现频繁恶心、呕吐。故宜同时加用止吐药。如甲氧氯普胺（胃复安），胃复安有抗多巴胺受体作用，可抑制延髓呕吐化学感觉区，还可增强M受体对乙酰胆碱的敏感性，兴奋上消化道的平滑肌，胃及食道的蠕动增强，促进胃排空，提高食物及药物的通过率、调整胃功能。胃复安起效快，肌注10mg～20mg 后，15分钟起效。若症状不重可以口服，5～10mg Tid，餐前服。
受体的拮抗剂，其不良反应中常见锥体外系症状。故也常应注意的是胃复安为D
2
用多潘立酮（吗丁啉），10～20mg Tid，肌注每次10mg，总量每天﹤60mg。吗丁啉属外周多巴胺受体拮抗剂，胃动力作用较强而有止吐作用，由于其不易透过正常的血脑屏障，所以不易阻断脑内黑质纹状体多巴胺受体，从而较少产生急性锥体外系症状。
对头痛症状严重者，可同时加用镇静剂，在光线较暗的房间内休息，一般睡醒后头痛就能缓解或减轻。
2、麦角碱类药物
常以麦角胺咖啡因片（含酒石酚麦角胺1mg，咖啡因100mg）为代表。麦角胺虽为传统治疗偏头痛急性发作的药物，但由于其作用复杂，不仅作用于5－HT
受体，还作
IB/ID
用于5－HT受体的其他亚型，甚至还作用于肾上腺素及多巴胺受体。由于其与受体的结
受体可造成患者呕合缺乏选择性，所以可以产生许多不良反应。如作用于脑干多巴胺D
2
吐及腹泻；作用于肾上腺素及5－HT受体，可造成强烈、持续的全身动脉及冠状动脉收缩。其药代动力学研究资料不足，也缺乏双盲、对照、安慰剂临床研究资料（methew，1997）。因此近年来已逐渐被疗效较好、不良反应小的曲普坦类（triptans）药物所取代。
3、曲普坦类药物
目前市场供应的各种曲普坦类抗偏头痛药，主要是针对无先兆型及有先兆型偏头痛，对其他各类偏头痛尚缺乏随机、双盲、对照研究。
①第一代为舒马曲普坦（Sumatriptan，Imigran英明格）。该药于1991年研制成
受体激动剂。其作用机制为：功，是治疗偏头痛的重大突破。它为选择性很强的5－HT
IB/ID
a、强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜动脉，而对管径正常的脑动脉收缩作用很轻微，所以可以减轻疼痛；
b、抑制硬脑膜的神经源性炎症，通过抑制有致痛物及扩张血管的神经介质的释放，阻断硬脑膜血管扩张及血浆外渗；
c、抑制疼痛刺激的传入。舒马曲普坦可以迅速控制头痛、畏光、畏声、恶心、呕吐等诸症状。口服100mg或皮下注射6mg，头痛于1～2小时内缓解。每日最大剂量﹤300mg（口服）。
②第二代为佐米曲普坦（zolmitriptan，zomig佐米格）。1997年投放市场。其优点为：a、吸收率较高；b、生物利用度高；c、能透过血脑屏障。因此该品种除了具有与第一代相同的作用外，还可以进入血脑屏障，直接抑制三叉神经脊束核的神经元的兴奋性。头痛缓解率高，毒副作用小。
（二）头痛的药物预防。目的是预防头痛的发作或降低头痛发作的频率和强度。
1、采用预防性用药的标准：①偏头痛发作每月≥3次；②每次发作﹥48小时；③先兆期过长；④以往的发作伴发脑梗死者；⑤急性发作期抗偏头痛药物无效或药物产生严重不良反应者。
2、预防性药物应用时的注意事项：①偏头痛诊断必须明确；②从小剂量开始；③至少连用3个月；④预防性药物有效者，在服用9～12个月后可暂停用观察；⑤预防性用药，并不能根治，仅能减少发作次数及疼痛程度；⑥不选择已有证据表明无预防效应的药物。
3、预防药物
（1）普萘洛尔（Propranolol，心得安）：为肾上腺素β受体阻断剂。为一线预防药物。开始剂量为20～40mg/天。常见不良反应为困倦、胃肠道不适。哮喘及充血性心力衰竭为绝对禁忌证。
（2）丙戊酸：一线预防药。丙戊酸具有促进氨酪酸（GABA）的合成及阻断GABA降解的作用。GABA是周围及中枢神经系统的抑制性神经介质。丙戊酸通过GABA的α受体起作用。用以预防偏头痛发作的剂量比用以抗癫痫发作的剂量小。一般剂量为400～600mg/天。不良反应有嗜睡、胃肠道不适、抑郁、体重增加、脱发。禁忌证：肝功能障碍、妊娠、血小板减少。
（3）氟桂利嗪（Flunarizine，西比灵Sibelium）：二线预防药。钙离子拮抗剂，具有保护脑缺血作用，故用作偏头痛的预防。开始剂量为5mg/天，男性可增至10mg/天。常见不良反应有抑郁、体重增加及锥体外系症状。若应用2个月无预防效果，则应停药。即使有效，用药半年后也应停药。注意：其他钙拮抗剂，如异搏定及尼莫地平无预防效果。
（4）苯噻啶（Pizotifen）：以往为常用的偏头痛预防药，但现在仅用于预防丛集性头痛的发作。
（5）临床研究已证实无预防偏头痛作用的药物有：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、西米替丁、硝苯地平、利尿剂、消炎痛、利血平、抗精神病药物。
小结
①偏头痛的诊断标准必须统一；②偏头痛属原发性神经血管性头痛，其发病主要为三叉神经血管机制；③偏头痛发作时，镇痛药与止吐药、镇静药同时使用；④曲普坦类药物的发明是一个突破；⑤预防性药物的使用要严格掌握适应证，心得安、丙戊酸、西比灵为预防药，不选择已经证明无预防作用的药物，不采用治疗急性发作的药物为预防药。
六、丛集性头痛的发病机理、诊断及防治进展。
丛集性头痛（cluster headach，CH）是最严重的疼痛性疾病之一，临床少见。其头痛特点是反复的一连串密集地发作，剧烈锐痛、爆炸样，位于一侧眼眶、球后、额颞部，伴同侧眼球结膜充血、流泪、鼻塞及Horner征。头痛可连续数周至数月，故名“丛集性”。发作后随之有数月、甚至数年的缓解期。CH曾有不同的命名：蝶腭神经痛、睫状神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组织胺头痛、红色偏头痛、Horton头痛等。1952年由Kunkle定名为CH，1962年CH这一命名确立，渐被采纳。
（一）发病机理
认识CH已有250年，但迄今为止其发病机理仍不清楚。Ekbom於1970年首先发现在CH患者头痛发作时，脑血管造影发现海绵窦部位的颈内动脉扩张。MRA也发现相同现象（may等，1999）。Kudrow（1976）发现：CH发作时有睾丸酮水平变化，提示下丘脑有病变。松果体产生黑色素，有很强的昼夜规律，其分泌黑色素的高峰在晚上，在CH患者，这种分泌高峰减弱。松果体的分泌活动受视交叉上核的调控，所以这也提示下丘脑病变。
虽然MRA研究发现，不论是CH患者或辣椒素（capsaicin）注射诱发的Ⅴ
支疼痛，
1
均可见海绵窦区的颈内动脉扩张及血流改变。但是PET研究（may，1998）仅发现CH患
支疼痛无下丘脑变化。这个结果提示了CH 者发作时下丘脑有变化，而辣椒素诱发的Ⅴ
1
的血管变化是继发于神经系统变化，而非原发性。因此CH应属原发性神经血管性头痛。其发病机制与偏头痛相同，也是三叉神经血管系统反射及其调控系统的缺陷。与偏头痛的发病机理不同之处在于，CH的病变位于下丘脑灰质，调控生物钟的神经元功能紊乱。所以若能研制出一种能针对这一缺陷的药物，将可能对CH的防治有益。
（二）临床表现
发病年龄20～50岁，好发于男性。头痛突然发作，无先兆；头痛发作常出现于凌晨或午睡时，可使病人突然惊醒；头痛位于一侧眶周、球后，可向额、颞区及下颌放射；头痛为尖锐、爆炸样剧痛，患者常以手击头部，甚至以头撞墙，在室内外奔跑，十分烦燥、痛苦；头痛持续15分钟至1.5小时；发作频度不一，可隔日一次或一日数次；头痛发作时常伴同侧眼结膜充血、流泪、流涕、鼻塞及Horner征，无恶心、呕吐；头痛发作可连续几周至几月；在丛集期，头痛发作十分规律。每次发作的部位、时间以及发作持续时间几乎固定不变。丛集发作后，可有数月甚至数年的间歇期；出现丛集发作期的时间也十分规律，如每年的春季或秋季；在丛集期，饮酒或应用血管扩张药物如硝酸甘油、钙离子拮抗剂，可激发头痛发作。但在间歇期，两者均不会诱发CH发作。
（三）诊断
CH的诊断主要根据临床表现。目前尚无一种设备及实验室检查可作为CH的诊断依据。
1、诊断标准：
①至少发作过五次；
②重度、单侧眼眶、眶上或颞部疼痛，持续15～180分钟（若不治疗）。
③头痛至少伴随以下症状之一：眼结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额及面部出汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、眼睑水肿；
④发作频度：每隔日一次至每月8次。
2、分类：按国际头痛学会的头痛分类法，CH可分为五类：
①发作性CH；
②慢性CH；
③发作性转为慢性CH（以往称继发性慢性CH）；
④发病起始就是慢性CH（以往称为原发性慢性CH）；
⑤CH样发作。
（四）药物预防：
在丛集期，头痛发作时可给予吸氧、高压氧或4%利多卡因滴鼻。但由于头痛发作持续时间十分短暂，通常不到半小时，一般药物难以奏效。虽有报道皮下注射曲普坦类药物如舒马曲普坦或口服佐米曲普坦可以控制，但也并非十分理想，且价格昂贵，所以必须采用药物预防。
1、药物预防标准：
（1）头痛发作程度重，每月发作一次以上；
（2）头痛持续时间﹥15分钟；
（3）头痛发作难以用药物控制；
2、药物预防的注意事项：
（1）发作性、慢性CH均要采取预防措施；
（2）药物预防在丛集出现之初就进行，如等到出现典型丛集性发作再给药预防，则效果很差。间歇期不应给予药物治疗；
（3）药物预防个体化；
（4）注意药物依赖或成瘾，剂量不宜过大，时间不宜过长；
（5）丛集期终止后，预防药物还应继续给予一周。
3、预防CH的药物：
A、预防发作性CH的药物：
一线预防药：
（1）维拉帕米（verapamil，Isoptin异搏定），剂量达120mg Tid时有效率达85%。并非所有钙离子拮抗剂均有效，硝苯地平或尼莫地平的疗效不如异搏定。异搏定的副作用有钠潴留和便秘等。
（2）碳酸锂。有报道可降低发作频度。但该药物副作用多，尤其老年人的发生率
高。有胃及心血管疾病患者不宜应用。
（3）糖皮质激素。见效快且效果好。注意早期应用，小剂量、短疗程、个体化。可选用强的松、地塞米松、甲基强的松龙等。
二线预防用药：
丙戊酸钠：曾有人报道，当丙戊酸钠剂量达到每日600～2000mg时，成功地预防了CH，且有的患者在每天250～500mg时就有效。但仍需前瞻性、双盲、对照试验加以证实。
三线预防药：
10%可卡因溶液滴鼻：这也是最后措施。这种药昂贵，难获得，有成瘾危险。
其他药品如消炎药、塞庚啶、心得安等均有过报道，但缺乏双盲、对照研究。
B、预防慢性CH的药物：
慢性CH的药物防治，其采用的药物，剂量与方法大致与发作性CH一致。可以合并二种甚至三种。糖皮质激素仅用于丛集期的“高峰”时期，也如同发作性CH，小量、短程。
七、紧张性头痛的发病机制、诊断要点及治疗。
紧张性头痛（tension headache，TH）又称肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，约占头痛患者的40%。由于TH直接影响患者的工作和学习，从而给患者及其家庭带来了心理负担和经济损失。
（一）发病机制：TH的病理生理基础是头颈部肌肉持久的收缩。对引起肌肉持久收缩的原因，近年的研究主要集中在以下几方面：
1、精神因素。TH已成为当代人的“时髦病”。随着社会生活节奏的加快，人们的紧张程度越来越高，人际关系也越来越复杂。激烈的竞争、工作的风险及压力、职称晋升、各种考核考试、上下级关系的协调、人情往来的烦恼等等。使人们产生焦虑、抑郁、疲劳等，可使头、颈、肩部的肌肉痉挛和血管收缩。这一点已被多数学者所认可。
2、血管因素：TH与偏头痛的关系十分密切，二者各种临床表现都有一定的重叠性。有些患者早期临床症状可表现为偏头痛，长期发作后具有TH的临床特点。
3、致痛物质因素：因头颈部肌肉的持续收缩，导致肌肉血液循环障碍，细胞内、外钾离子转运障碍，乳酸、5－HT、缓激肽等致痛物质的局部堆集而产生头痛。
（二）临床表现与诊断要点。
1、临床表现：TH多见于青年女性，头痛多位于两侧颞部、后枕部或全头部。表现为钝、胀痛、头部压迫感或紧箍感，以持续性头痛为主。亦可见发作性加剧，有时出现头发的牵拉痛，头、颈、肩背肌肉有僵硬感。大部分患者伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。TH通常不伴有呕吐，极少数患者可伴有头晕、恶心、对强光敏感，以至难以和偏头痛鉴别，有的患者可兼有偏头痛和TH。
2、诊断要点：
目前尚无任何一种仪器或检测方法可用于确诊TH，其诊断的主要依据是临床表现。头颈紧张试验可供参考：患者平卧，检查者托起患者头部，使其前屈，然后将手轻轻拿开，患者头位仍在原处，此即所谓“空心枕头征”。按国际头痛学会所制订的诊断标准，TH可分为发作性及慢性两大类。
（1）发作性TH；
①发作至少有10次以上，发作时间少于180天，每月少于15天。
②头痛发作持续30分钟～7小时。
③头痛发作有以下特点：头部压迫感或紧束感；双侧性；行走楼梯或日常活动中不加重；无恶心及呕吐；可有畏声或畏光，但两者不同时存在。
发作性TH头痛又可分为两个亚型：①伴有颅周肌肉收缩的TH，有颅周肌肉触痛及肌电图变化；②不伴有颅周肌肉收缩的TH，无颅周肌肉触痛及肌电图变化。
（2）慢性TH：
头痛时间每年超过180天，每月超过15天。头痛发作的特点同发作性TH。
3、鉴别诊断：
（1）颈椎病：多见于中老年人。常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈及后仰诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛。体检发现颈部活动受限，颈椎正、侧、斜位X摄片，颈椎CT或MRI可以诊断。
（2）后颅凹肿瘤：应引起重视！因肿瘤的压迫或脑水肿牵拉小脑幕，导致后枕部疼痛，进行性加重。常伴呕吐及视乳头水肿等高颅压症状，MRI检查可确诊。
（3）枕神经痛：一侧或双侧枕及上颈部阵发性剧痛，电击样或烧灼样。枕神经出口处压痛（枕大神经压痛点在乳突和第二颈椎棘突连线的中点，即风池穴部位；枕小神经的压痛点在胸锁乳突肌的后上缘）。
（三）治疗
由于TH是多种因素引起，故其治疗应根据不同个体特点，选择不同方法进行综合治疗，单纯的药物治疗效果不好。
1、心理治疗：由于心理因素是引起TH的重要原因之一，故本病一经诊断，应及时对病人进行心理疏导，这是治疗TH的前提。
2、松弛疗法：枕颈部、额颞部肌肉按摩，理疗、针灸等，可达到松弛肌肉的目的。
3、药物治疗：
（1）镇静催眠药：常用的是苯二氮草类，该类药物为镇静抗焦虑药，已应用多年，其优点是不良反应少，除服后困倦外，对脏器毒性极小，病人耐受好。可以消除肌肉紧张，调整情绪。常用的有劳拉西泮（Lorazepam），硝西泮（Nitrazepam，硝基安定），地西泮（Diazepam，安定）
（2）抗抑郁药：可选用氟西汀（Fluoxetine，Prozac百忧解）或舍曲林（Sertraline，zoloft 左乐复）。此类药物主要是通过抑制中枢神经对5－HT的再摄取而起作用的。常见的不良反应为焦虑、头晕、皮疹等，严禁与MAO抑制剂联用。此外，还可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林(Amitriptyline)及多塞平(Doxepin)等，可减少发作次数。不良反应有嗜睡、体重增加及口干与便秘，宜睡前服用。不要与MAO抑制剂合用。
（3）镇痛药：
一线镇痛药：可选用阿斯匹林、对乙酰氨基酚、酚咖片、索米痛、散利痛等。
二线镇痛药：一些常用的止痛药无效，在头痛明显时可考虑二线镇痛药（阿片样止痛药），如可卡因、度冷丁、曲马多、吗啡、盐酸、二氢埃托啡等。要注意成瘾、非不得
以，不要应用，更不要推荐病人自己使用。
八、颅内高压性头痛
病因：脑部肿瘤、血肿、寄生虫、等各种原因所致颅内压增高，使脑血管及脑膜牵拉、压迫。
临床特点：1,头痛全面性,额极和双颞为重. 2,清晨剧烈. 3,痛呈搏动性,下蹲/咳嗽/用力时症状加重.(因腹压增高,椎管内血管扩张,容积加大致颅内压升高)
附件1： 项痹诊疗方案 【定义】 项痹是因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。以项部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。 【诊断标准】 西医诊断标准：(1)有颈性眩晕，可有猝倒史；(2)旋颈试验阳性，多伴有交感症状；(3)X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退变表现；(4)应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等疾病 1、神经根型 ⑴一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限。 ⑵皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。 ⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。 ⑷颈椎X线检查：可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。 ⑸肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。 ⑹应排除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。
2、椎动脉缺血型 ⑴多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。 ⑵有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒。 ⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。 ⑷颈椎X线检查：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲异常。 ⑸多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小，每分钟血流量减少等。 ⑹眼震颤图检查：呈阳性。 3、脊髓型 ⑴多见于中、老年人。 ⑵临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。 ⑶霍夫曼征阳性（Hoffmann）或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增高。 ⑷X线片：显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。 ⑸腰椎穿刺：奎氏试验阳性，脑脊液蛋白含量增加。 4、交感神经型 ⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。
1．头部的痛敏结构包括：①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；②头颈部的血管和肌肉；③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2～3神经。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛；小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈2～3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。 如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。 2．头痛的分类①根据发病的缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；②根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛； ③根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。 国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。 3．头痛的诊断应遵循以下原则：①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；③先兆症状及伴发症状等；④详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI 检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 偏头痛 【诊断】偏头痛的诊断可依据国际头痛协会(1988)的诊断标准 1．无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准：(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。 (2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。 (3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。 (4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。 (5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。 2．有先兆的(典型)偏头痛
流行性感冒诊疗方案 （2018年版） 流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。 流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。 2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平，流感活动水平仍呈现上升态势，本次冬季流感活动强度要强于往年。 为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，在《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》和《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学 流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学 （一）传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1～3周。 （二）传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。 （三）易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。 （四）重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，
头痛病人的临床诊断 发表时间：2011-05-27T14:10:34.250Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：沈文财 [导读] 头痛病因众多，多以病因结合发病机制来分类，诊断时首要根据临床特点来决定的。 沈文财 (黑龙江省林口县刁翎镇中心卫生院 157606) 【中图分类号】R747.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)6-0107-01 【关键词】头痛病人临床诊断 头痛病因众多，多以病因结合发病机制来分类，诊断时首要根据临床特点来决定的。 1.原发性头痛 (1)偏头痛青年女性多见，多有家族史，特征为突然发作性头部剧烈疼痛，可自行或药物缓解，间歇期无症状，易复发。 1)有先兆的偏头痛临床较少见，多有家族史，常在青春期发病，呈周期性发作，发作过程分4期。①先兆期：在头痛发作前10～20分钟出现视觉先兆，如闪光、暗点、黑矇，少数可出现烦躁、眩晕、言语含糊、口唇或手指麻木等；②头痛前期：颅外动脉扩张引起的搏动性头痛，多位于一侧的前头部，也可为双侧或两侧交替；③头痛极期：头痛剧烈，范围可扩散，伴面色苍白、恶心、呕吐、畏光，症状持续数小时或1～2天，数日不缓解者，称为偏头痛持续状态；④头痛后期：头痛渐减轻，多转为疲劳感、思睡，有时见兴奋、欣快，1～2天后消失。 2)无先兆的偏头痛临床最多见，先兆症状不明显，头痛程度较有先兆的偏头痛轻，持续时间较长，可持续数日。 3)特殊类型偏头痛临床上很少见。①基底动脉型偏头痛：常见于青年女性，与经期有密切关系，先兆症状累及脑干、小脑和枕叶，类似基底动脉缺血的表现，如视力障碍、眩晕、耳鸣、共济失调、构音障碍等，数分钟至半小时后出现枕部搏动性头痛，伴恶心、呕吐，甚至出现短暂意识障碍；②眼肌瘫痪型偏头痛：头痛以眼眶和球后部为主，头痛减轻后出现同侧眼肌瘫痪，常表现为动眼神经麻痹，数小时至数周内恢复；③偏瘫型偏头痛：头痛发作的同时或过后出现同侧或对侧肢体不同程度的瘫痪，并可持续一段时间，脑电图可见瘫痪对侧半球出现慢波。 (2)丛集性头痛青壮年男性多见，多无家族史。特征为无先兆的突然一侧头痛，起于眶周或球后，向同侧颅顶、颜面部扩散，伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞、面红。多在夜间睡眠中突然发生，每次持续数十分钟至数小时，每天一至数次，并规律地在相同的部位和每天相同的时间出现，饮酒、精神紧张或服用血管扩张剂可诱发，丛集期持续3～6周。间隔数月或数年后再发。 (3)紧张型头痛是慢性头痛中最常见的一种。主要是由于精神紧张或因特殊头位引起的头颈部肌肉的持久性收缩所致。可发生于枕部、双颞部、额顶部或全头部，有时还可扩散至颈、肩及背部，呈压迫、沉重、紧束样钝痛，颈前后屈伸可诱发，局部肌肉可有压痛和僵硬感。头痛虽然可影响日常生活，但很少因头痛而卧床不起。通常持续数日至数月，常伴紧张、焦虑、烦躁及失眠，很少有恶心、呕吐。 2.继发性头痛 (1)颅内压变动性头痛由于颅内压改变，牵引颅内疼痛敏感结构(主要是血管)引起头痛。颅内高压性头痛大多为全头痛，在晨间和疲劳后加剧，咳嗽、喷嚏、低头、屏气用力时，促使头痛加重，幕上占位性病变常以额颞部头痛为多，幕下占位性病变以后枕部头痛为著。颅内低压性头痛常见于腰穿后，偶见于脱水、禁食、腹泻后，部分病人原因不明，为额部或枕部持续性胀痛、钝痛，直立时加剧，平卧后减轻或消失，卧床和补盐可使症状消失。 (2)颅脑损伤性头痛多为受伤部位的头皮、脑膜神经受损或压迫，如颅骨骨折、继发性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等。 (3)感染引起的头痛中枢神经系统或全身性感染性疾病均可出现头痛，多为枕部痛，后转为全头痛，性质为钝痛或搏动性，活动后加剧，下午和夜间较重，体温、血象和病原学检查常可提供感染的证据。脑膜炎的头痛可因直立或屈颈而加剧，卧位时减轻，随炎症消退而缓解。 (4)头部邻近器官组织病变的头痛头部附近的器官病变也可引起头痛，常有扩散性疼痛，如眼部病变多在眶及额部疼痛，鼻、鼻窦及咽部所致多为额部或额颞部疼痛，严重牙痛也扩散至同侧额颞部。 (5)全身性疾病的头痛发热、中毒、缺氧、高血压、高碳酸血症均可通过增加脑血流，甚至扩张脑血管而引起头痛，同时具有全身各系统机能障碍的征象。常为持续性全头部搏动性疼痛，早晨较重，低头或屏气用力时加剧。 (6)脑血管病变导致的头痛见于脑出血、颅内动脉瘤、脑动脉炎、脑动脉硬化、脑血管畸形，可伴有相应的定位体征。颞动脉炎常呈持续性和搏动性颞部疼痛，平卧位时加剧，常有视力损害，颞动脉明显扩张、隆起、压痛。 (7)精神性头痛神经症、抑郁症等，经常出现头痛，部位不定，性质多样，呈钝痛、胀痛，易受环境和情绪的影响，持续数周甚至数年，常伴记忆力、注意力及睡眠等精神方面的症状。 参考文献 [1]邵书凤.头痛216例临床观察. 临床医学2001年3期. [2]王利群,周翠玲,张延霞,赵延贤. 神经科门诊头痛病人200例临床分析. 中国疼痛医学杂志,2005年01期. [3]通络汤治疗紧张性头痛临床观察.中医药研究2007年08期. [4]张秋波. 以头痛或牙痛为主要症状的急性心肌梗塞的临床分析(各附1例报告). 中外健康文摘,2009年5期.
头痛病（神经性头痛）中医诊疗方案2016年版 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照国家中医药管理局1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中头痛的诊断标准。 ①头痛部位多在头部一侧额颞、前额、颠顶，或左或右辗转发作，或呈全头痛。头痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等。头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者。 ②隐袭起病，逐渐加重或反复发作。 ③应查血常规，测血压，必要时做腰穿、骨穿，脑电图。有条件时做经颅多普勒、CT、磁共振等检查，以明确头痛的病因，排除器质性疾病。 2、西医诊断：西医诊断参照《临床诊疗指南.神经病学分册》（中华医学会主编，人民卫生出版社，2006.12） ①头痛多于30岁前后发生，多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛，而头痛的持续性为其主要特征； ②部分病人和偏头痛并存； ③部分病人有“空枕头”征； ④排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。 （二）证候诊断 1、肝阳上亢：头痛而胀，或抽掣而痛。痛时常有烘热，面红目赤，耳鸣如蝉，心烦口干。舌红，苔黄，脉弦。 2、痰浊上扰：头痛胀重，或兼目眩。胸闷脘胀，恶心食少，痰多粘白。舌苔白腻，脉弦滑。 3、瘀阻脑络：头痛反复，经久不愈，痛处固定，痛如锥刺。舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细弦或细涩。 4、气血亏虚：头痛绵绵。两目畏光，午后更甚，神疲乏力，面色huang(恍）白，心悸寐少。舌淡，苔薄，脉弱。 5、肝肾阴虚：头痛眩晕，时轻时重。视物模糊，五心烦热，口干，腰酸腿软。舌红少苔，脉细弦。 二、诊疗方案 （一）辩证选择中药汤或中成药。 1、肝阳上亢：头痛而胀，或抽掣而痛。痛时常有烘热，面红目赤，耳鸣如蝉，心烦口干。舌红，苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、山栀子、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、益母草 2、痰浊上扰：头痛胀重，或兼目眩。胸闷脘胀，恶心食少，痰多粘白。舌苔白腻，脉弦滑。 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药：半夏白术天麻汤。半夏、茯苓、陈皮、白术、生姜、天麻。
头痛题库2-1-8
问题： [单选]与体位有关的头痛是（） A.有先兆的偏头痛 B.无先兆的偏头痛 C.丛集性头痛 D.紧张性头痛 E.低颅压性头痛
问题： [单选]20岁女患者，发作性头痛1年，在头痛前有短暂而轻微的视力模糊和闪光，继之偏侧搏动性头痛，常伴恶心和呕吐，持续3-6h后缓解。应当诊断为（） A.典型偏头痛 B.紧张型头痛 C.普通型偏头痛 D.丛集性头痛 E.基底动脉型偏头痛
问题： [单选]有关典型偏头痛的临床表现，下列哪项说法是正确的（） A.发作前多出现先兆，以视觉先兆多见 B.双侧头痛可排除偏头痛 C.最常见的先兆为躯体感觉先兆 D.头痛发生在先兆后，通常间隔1小时以上 E.头颈部活动可使头痛减轻 偏头痛并不是指单侧头痛，而是一种临床常见的特发性头痛。典型偏头痛为有先兆的偏头痛，最常视觉为视觉先兆，头痛发生在先兆后，间隔小于60分钟，头颈部活动可使头痛加重，睡眠后减轻。常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声，大多数头痛发作时间为2小时至1天。 https://www.doczj.com/doc/a716222084.html,/ 好玩的手游
问题： [单选]偏头痛病人服用麦角胺咖啡因治疗，正确的服法是（） A.头痛初期服用，每次2片，以后每日2次，每次2片 B.头痛初期服用，每次1片，半小时后若无效可再服1片 C.头痛初期服用，每次1片，以后每日3次，每次1片 D.头痛剧烈时服用，每次2片，每周总量不超过8片 E.头痛剧烈时可加用到4片
问题： [单选]关于偏头痛发病机制，下列叙述不正确的是（） A.女性发作多与内分泌失调有关 B.可能有家族遗传因素影响 C.与体内5-羟色胺（5-HT）代谢异常有关 D.可能与颅内外血管功能调节障碍有关 E.可能与皮质锥体细胞功能障碍有关
2016年优势病种头痛病诊疗方案优化总结 一、概念 头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。 头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。 二、诊断依据 参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）及HIS《国际头痛疾病分类》（2004年第2版（ICHD-II））、《临床诊疗指南-神经病学分册》（2006年第1版）诊断依据进行诊断。 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 （1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 （2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。 2、西医诊断标准 头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。 1）偏头痛 以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下： A.符合B-D项特征的至少5次发作； B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时； C.至少有下列中的2项头痛特征； 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动 D.头痛过程中至少伴随下列1项； 1.恶心和（或）呕吐 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾病。 2）丛集性头痛 A．至少有5次头痛发作符合B～D； B．严重单侧眶部、眶上和(或)颞部疼痛，不处理持续15～180分钟； C．发作频率：隔日1次到每日8次； D．头痛时在头痛侧至少伴有下列1项体征：(1)结膜充血； (2)流泪； (3)鼻塞； (4)流涕； (5)前额和面部出汗； (6)瞳孔缩小； (7)上睑下垂； (8)眼睑水肿。 3）紧张型头痛 A．至少以前有10次头痛发作需符合B～D所列标准。这种头痛发作的数目：＜180日/年 (<15天／月)；
头痛病（偏头痛）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》中的头风、头痛病的诊断标准。 （1）主要症状：以头痛为主要临床表现。部位为单侧、前额或全头的疼痛；程度为轻、中、重度；疼痛性质为搏动痛、刺痛、绞痛、烧灼痛、隐痛、触痛等；疼痛时间不等，可以数小时、数天或呈慢性疼痛。 （2）辨经：分为阳明、少阳、太阳和厥阴头痛。太阳经头痛，以后头部疼痛为主，下连于项部；阳明经头痛，以前额部及眉棱骨疼痛为主；少阳经头痛，以头侧疼痛为主，并连及耳部；厥阴经头痛，以巅顶疼痛为主，或连及目系。 2、西医诊断：依据2004年HIS《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD~II）原发性头痛（偏头痛）诊断标准，主要包括伴先兆或不伴先兆的偏头痛。 （1）无先兆偏头痛诊断标准 A：至少5次发作符合标准B~D B：头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗不成功）； C：头痛至少具备以下特点中的2条： ①单侧：②搏动性；③疼痛程度为中度或重度；④日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯） D：在头痛期间至少具备以下中的1条：1、恶心和/或呕吐；2、畏光和畏声。 E：不归因于其他疾患 （2）有先兆偏头痛诊断标准 A：至少二次发作符合标准B B：至少有下列4种特征中的3种 ①出现一种以上提示脑功能障碍的完全可逆的先兆症状 ②至少一种先兆症状逐渐发展超过4分钟以上，或两种以上症状连续出现 ③没有单个先兆症状持续60分钟以上 ④先兆与随后的头痛间歇小于60分钟（头痛也可能在先兆之前或同时开始） （二）证候诊断：参照脑病科头痛病（偏头痛）证候诊断标准。 （三）疾病的分期 1、发作期：偏头痛发作或先兆症状出现。 2、缓解期：偏头痛缓解。 二、治疗方案 （一）取穴： 1、主穴：百会、神庭、头维（双侧）、率谷透角孙（患侧）、凤池（患侧）、太阳（双侧）、内关（双侧） 2、辨经加减穴： 太阳头痛加昆仑（双侧）、后溪（双侧）； 阳明头痛加合谷（双侧）、内庭（双侧）； 少阳头痛加外关、阳陵泉（双侧）； 厥阴头痛加太冲、丘墟（双侧）。 3、辨证加减穴： 气血两虚：三阴交、足三里（双侧）； 脾肾两虚：气海、太溪（双侧）；
头痛（偏头痛）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 按照《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科技出版社 2009年）。 （1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 （2）辅助检查：血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI、MRA检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD），排除器质性疾病。 2.西医诊断标准 按照《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD-Ⅱ）（HIS，2004年）。 （1）偏头痛不伴先兆 A.至少5次疾病发作符合标准B-D。 B.每次疼痛持续4～72小时（未治疗或治疗无效）。 C.至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。 D.发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。 E.不能归因于另一疾病。 （2）偏头痛伴典型先兆 A.至少2次疾病发作符合标准B～D。 B.先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；完全可逆的言语困难性语言障碍。 C.以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。 D.头痛符合无先兆偏头痛的标准B～D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。
诊疗方案模板一 一．诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断 2.西医诊断 （二）临床分型 （三）证候诊断 二．治疗方案 可适当的根据各科室优势病种的特点，进行书写治疗方案（重点在于治疗中中药、方剂和实际临床操作的记录书写） 三．辅助检查 （一）必要的辅助检查 （二）可选择性的辅助检查 四．疗效评价 （一）评价标准 （二）评价方法 格式字体： 大标题：黑体二号 一级标题：仿宋三号加粗 二级标题：仿宋四号 正文：仿宋四号 行间距：固定值 22磅
示例一： 康复科--中风病（脑梗死）恢复期 中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）”。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2．西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 （1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）证候诊断 1.中经络 ?肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 ?风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 ?痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。
2016年头痛病优势病种总 结分析 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2016年优势病种头痛病诊疗方案优化总结 一、概念 头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。 头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。二、诊断依据 参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）及HIS《国际头痛疾病分类》（2004年第2版（ICHD-II））、《临床诊疗指南-神经病学分册》（2006年第1版）诊断依据进行诊断。 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 （1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。 2、西医诊断标准 头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。1）偏头痛 以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下： A.符合B-D项特征的至少5次发作； B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时； C.至少有下列中的2项头痛特征； 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动 D.头痛过程中至少伴随下列1项； 1.恶心和（或）呕吐 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾病。 2）丛集性头痛 A．至少有5次头痛发作符合B～D； B．严重单侧眶部、眶上和(或)颞部疼痛，不处理持续15～180分钟； C．发作频率：隔日1次到每日8次； D．头痛时在头痛侧至少伴有下列1项体征：(1)结膜充血； (2)流泪； (3)鼻塞； (4)流涕； (5)前额和面部出汗； (6)瞳孔缩小； (7)上睑下垂； (8)眼睑水肿。 3）紧张型头痛
眩晕中医诊疗方案（2017年优化版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》（2008年），及全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲英主编，第二版，中国中医药出版社，2007年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。包括疾病种类有：美尼尔综合征、前庭神经元炎、高血压病、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗死等。 诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 （4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRl或MRA检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准
0级：无眩晕发作或发作已停止。 1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 11级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 Ⅲ级：发作过后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。 V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、I级；中度：Il、Ⅲ级；重度：Ⅳ、V级。 （二）证候诊断 1、风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。 2、阴虚阳亢证：头晕目涩，心烦失眠、多梦，面赤，耳鸣、盗汗，手足心热，口干，舌红少苔、脉细数或弦细。 3、肝火上炎型：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。 4、痰湿中阻型：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。 5、气血亏虚型：头晕目眩，动则加剧，劳累即发，面色晄白，唇甲不华，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉细弱。 6、瘀血阻窍型：眩晕头痛、健忘、失眠、心悸、精神不振、耳呜耳聋、面唇紫暗、舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。 二、治疗方案 （一）一般处理 眩晕是一种疾病，也是多种疾病的一个症状。导致眩晕发病的因素较多，针对发
头痛的诊断思路 铜陵市人民医院神经内科潘华 概述：头痛是临床工作中最常见的症状之一，很多人都亲身体验过。头痛的病因复杂，分类繁多，按国际头痛学会的分类法，头痛分为13类，共120余种［1］，尽管临床所见头痛绝大部分为功能性或精神性因素所引起，如偏头痛，紧张性头痛等，但脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑瘤等引起的头痛却是丝毫不容忽视的。头痛的病因诊断常出现困难，尽管目前CT、MRI、EEG 等手段已可以解决很多问题，但稍有考虑不周，仍容易误诊误治。以下我们尝试对头痛的诊断思路作一讨论。 一、头痛的解剖基础及发病机理 头痛系头部的痛敏结构受到某种物理的、化学的包括某种生物性的刺激，产生了异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。 1、颅内、外痛敏组织及神经传导 （1）颅内部分： ①部分硬脑膜：小脑幕上，前颅凹及中颅凹处硬脑膜的痛觉由Ⅴ传导，可引起同侧眼眶及前额部痛；小脑幕下和后颅凹的硬膜主要由c1-3神经传导，引起枕部及后颈部痛；ⅨⅩ也传导部分后颅凹硬膜的痛觉，可引起耳及喉部痛。 ②颅内血管：颈内动脉的颅内段．Willis环．大脑的前、中、后动脉，硬脑膜动脉、椎动脉及基底动脉主干、上矢状窦、直窦、乙状窦等均属痛敏组织。其中幕上动脉由Ⅴ传导，这些部位的痛感向眼眶、前额和颞部放射，椎动脉和基底动脉主干的痛觉则由c2～3 传导，痛感反映在枕下部。 ③ⅤⅦⅨⅩ的神经根及颅内的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前头部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕区。而颅骨、脑实质（除中脑导水管周围的灰质）、软脑膜、蛛网膜（除脑底大血管周围的蛛网膜）、室管膜、脉络膜丛对疼痛均不敏感。 （2）颅外部分： ①颅外动脉：眶上动脉、额动脉、颞浅动脉、枕及耳后动脉的动脉壁均含有丰富的痛觉末梢神经。当这些动脉扩张、牵拉、扭转、炎症时，均可引起局部疼痛，并可扩散及反射到更大范围。前头部动脉痛感由Ⅴ传导，后头部动脉所致痛觉由c2～3传导。 ②颅外肌肉：头颈部的肌肉持续收缩和血流受阻，引起各种代谢产物的堆积（如乳酸），产生疼痛。颞部肌肉由Ⅴ传导，颈后肌肉由c2～3传导。 ③颅外末梢神经：常见的有眶上神经（Ⅴ 1）、耳颞神经（Ⅴ 3 ）、枕大神经、枕小神 经、耳大神经等（c2～3分支）。 ④其他组织：头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜、关节面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻窦、口腔等部位的痛觉，分别由Ⅴ 1～3 传导；软颚、扁桃体、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ传导；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中间神经和Ⅹ传导，并可扩散到前头部及后枕区。 （3）头面部疼痛的神经传导：
头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。 （1）有头部外伤或间接外伤史。 （2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。 （3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。 2．西医诊断标准：参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。 分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。 （二）证候诊断 1．瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。 2．痰浊上蒙证：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。 3．肝阳上扰证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。 4．心脾两虚证：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。 5．肾精不足证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。 二、治疗方案 根据临床实际情况可选用以下一种或多种治疗方法。 （一）康复治疗 1．针刺疗法 （1）头皮针 选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。 操作方法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。可依病情需要进行快速捻转手法或提插手法。
不寐病（失眠）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 中医诊断：（参照中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008 年出版 的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》。） 入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4 周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。 2．西医诊断标准（参照1993 年人民卫生出版社出版的《ICD-10 精神与行为障碍分类》） （1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。 （2）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。 （3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 （4）睡眠质和/ 或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。 （二）证候诊断 （1）肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。 （2）痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。 （3）胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。 （4）瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。 （5）心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质 淡苔白，脉细弱
头痛的诊断 头痛是一种常见病，不外乎下述7种类型： 偏头痛（即慢性或复发性头痛）；非偏头痛性血管性头痛；炎症性头痛（颅内感染或血管炎而引起的头痛）；牵引性头痛；肌收缩性头痛（紧张性头痛）；神经性头痛（只限于三叉神经分布区）；精神性头痛（神经功能失调而引起的头痛）。 头痛的病因复杂，但一般的头痛不难诊断，只是对疑难病例除了要作详细的病史、细致和全面的神经系统检查外，眼科、耳鼻喉科检查也很重要，有时还要作脑CT、脑电图、脑血管造影、CET（电热成像）、脑脊液检查等。中医辩证认为，外感头痛多因感受六淫所致，内伤头痛通常是由心、肝、脾、肺、肾五脏中，因某一脏器发生病变而引起。 头痛治疗方法很多。西医多是用阿片受体药物和消炎、解热、镇痛药物，前者容易成瘾，后者副作用较大，特别是对消化系统。祖国医药对该病的治疗积累了宝贵的经验。北京医科大学教授刘晖先生继承先父的诊治经验，几经探索，成功地研制了“磷晖速效头痛散”。本散剂不论对何种头痛，使用后1～5分钟立即止痛,国内外患者赞不绝口。 头痛的就诊与分类 如何挂号就诊 1．神经外科由头部外伤引起的头痛，不论有无出血者，均应到
神经外科就诊。 2．神经内科突然发作的剧烈头痛伴有呕吐、意识障碍或偏瘫者，应挂神经内科。反复发作的慢性头痛，有或没有先兆；持续数秒至数十小时的，也应到神经内科就诊。 3．普通内科有高血压病史的慢性头痛患者，应到普通内科就诊。 4。眼科眼周围及眶上方疼痛，伴视力障碍者，应挂眼科。 5．耳鼻咽喉科前额、面颊部痛，流脓性鼻涕，或颞侧疼痛，耳流脓及听力减退者，挂耳鼻咽喉科。 6。骨科头痛常与头部水平转动密切相关，伴头晕和手臂麻木者，应挂骨科。 7。儿科14岁以下的头痛患儿，应挂儿科诊治。在儿童医院就诊者应参照伴随症状选择就诊科别。 概述 头痛是临床常见症状之一，大部分为功能性头痛，但有时却是一些严重器质性疾病的早期症状。头痛的病因复杂，不一定全是由中枢神经系统疾病引起的，例如急性发热性疾病常伴有头痛，随疾病的好转，头痛可自愈。头痛也可为某些疾病的主要表现，如偏头痛、三叉神经痛、高血压及脑血管病变等。这些疾病各有其不同的特殊表现，了解这些疾病的一般知识，对于就诊及自我保护有着极大的帮助。 头痛的分类及常见疾病 1．头痛发生的急缓
眩晕的诊疗方案 一、眩晕的定义 眩晕，指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻则闭目即止；重则如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。 二、诊断标准 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。 (1)头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 (2)可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2.西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。 诊断要点： (1)眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2)眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3)有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 (4)测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT, MRI或MRA检查。（5)肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准 0级：无眩晕发作或发作已停止。 I级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 III级：发作过后大部分日常生活能自理。 N级：过后大部分日常生活不能自理。 V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0, 1级；中度：II、III级；重度：N、V级。 （二）证候诊断
头痛（偏头痛）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009 年）。 （1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 （2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指示，排除器质性疾病。 2.西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（ICHD-II）原发性头 痛（偏头痛）诊断标准。 （1）偏头痛不伴先兆 A、至少5次疾病发作符合标准B-D。 B、每次疼痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）。 C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度（日常活动受 限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常活动（如走路或爬楼梯）。 D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。 E、不能归因于另一疾病。 （2）偏头痛伴典型先兆 A、至少两次发作符合标准B-D。 B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性 的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；③完全可逆的言语困难性语言障碍。 C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展 历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。 D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分 钟以内出现。 E、不能归因于另一疾病。 （3）偏头痛其他类型 （二）证候诊断 1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口 干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。 2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 3.瘀血阻络证：头痛跳痛如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀 点，苔薄白，脉弦或涩。 4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌淡红， 苔薄白，脉沉细而弱。 5.肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌 红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂
一、什么是神经性头痛 神经性头痛主要是指紧张性头痛、功能性头痛及血管神经性头痛，多由精神紧张、生气引起，主要症状为持续性的头部闷痛、压迫感、沉重感，有的病人自诉为头部有“紧箍”感。大部分病人为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。头痛性质为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感和束带样紧箍感。头痛的强度为轻度至中度，很少因头痛而卧床不起或影响日常生活。有的病人可有长年累月的持续性头痛，有的病人的症状甚至可回溯10-20年。病人可以整天头痛，头痛的时间要多于不痛的时间。因为激动、生气、失眠、焦虑或忧郁等因素常使头痛加剧。还有一部分病人，不仅具有肌紧张性头痛的特点，而且还有血管性头痛的临床表现，主诉双颞侧搏动性头痛。这种既有紧张性头痛，又有血管性头痛的临床表现，称为混合型头痛。病人多伴有头晕、烦躁易怒、焦虑不安、心慌、气短、恐惧、耳鸣、失眠多梦、腰酸背痛、颈部僵硬等症状，部分病人在颈枕两侧或两颞侧有明显的压痛点。 二、怎样治疗神经性头痛 1、药物治疗： 本专家门诊部神经内科郭医师长期从事头痛病的研究，有着丰富的临床经验，在对各种慢性头痛的治疗上取得突破性进展。郭医师根据祖传秘方，结合20多年临床研究成果，采用中西医结合的方法成功地运用几十味名贵药物研制出专治神经性头痛的系列方药—静痛灵系列协定处方，郭医师利用该系列特效药成功的治愈了2000多例慢性神经性头痛病人。静痛灵系列协定处方对各种头痛病（包括各种神经性头痛、血管性头痛、偏头痛、肌肉紧张性头痛、月经性头痛、脑外伤性头痛、癫痫性头痛、高血压性头痛等）均有特效，有效率达97%,突出的特点是治愈后不复发。静痛灵系列协定处方具有健脑养神、定心安神、祛风止痛的功效，根据不同病因，类型，辩证用药，具有见效快、疗程短的特点，本方剂调治的优点是：疗效稳定，无毒副作用，巩固治疗后不易复发。 静痛灵系列方药专门用于治疗各种顽固性神经性头痛（包括慢性血管神经性头痛、紧张性头痛、肌收缩性头痛、功能性头痛等）及其伴发的头晕、烦躁易怒、焦虑不安、心慌、气短、恐惧、耳鸣、头部压迫感、失眠多梦、腰酸背痛、颈部僵硬等症。本处方可调整神经功能、改善脑部供血供氧、消除精神紧张、缓解头部肌肉痉挛，对各种类型神经性头痛、头晕、心慌、烦躁易怒、焦虑不安、失眠等症状有特效。 静痛灵系列协定处方每月一个疗程，一般病例1—2个疗程即可治愈。 2、穴位注射神经细胞激活剂： 穴位注射是一种中西医结合的治疗方法，即在有关的针刺穴位、或通过经络触诊发现阳性反应的某些部位注射一定的药物，利用针刺和药液对穴位的刺激作用出现一定的针感，达到治疗疾病的目的。 （1）、穴位的选择：根据经络触诊检查：根据病种、病因及疾病的经络走向循经触摸，选择出现反应最明显的经穴作为治疗的主要经穴，这些反应主要表现为结节、压痛、形态变化等，有经验的医生可很容易的找到这些穴位。其次是用经络测定仪寻找穴位：人体表一定部位与脏腑经络有着密切关系，经络测定仪就是通过一定部位的皮肤电阻变化情况，结合临床表现来观察和推测某些脏腑经络的生理病理变化，作为选穴依据，或作为临床诊断治疗参考。（2）、药物的选择：神经性头痛病人穴位注射“神经细胞激活剂”，这是一种复方制剂，是郭医师经过20多年的临床实践及实验研究发明的，他参考国外的治疗经验，终于发现某些药物对大脑神经细胞有激活作用，对沉睡的神经细胞有唤醒作用，同时还能使某些紧张的神经松弛下来，即可起到调整神经、调节大脑兴奋与抑制过程的作用。还能调整血管舒缩功能、改善大脑血液供应的作用。临床及实验证明本疗法可明显改善大脑功能、提高记忆力及思维