下载文档原格式
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１１年第３卷第１期·论著· 判断多胎妊娠羊膜性和绒毛膜性的临床实践赵胜 译（湖北省妇幼保健院超声科，湖北武汉 ４３００７０）【摘要】 目的 以组织病理诊断为参照，评价一所三级医院及转诊医生产前判断多胎妊娠羊膜性和绒毛膜性的准确性。
方法 回顾性分析２８９例多胎妊娠转诊医生、三级医院及组织病理学判断羊膜性和绒毛膜性的情况。
结果 从基层医院转诊来的２８９例多胎妊娠中，仅４３．６％（１２６／２８９）在转诊前获得准确判断。
三级医院诊断羊膜性和绒毛膜性的总体准确率为９４．８％（２７４／２８９），并且双胎及三胎妊娠１００％在早孕期得到诊断。
因为不确定羊膜性和绒毛膜性而转诊的病例中，包括４６．１％（１１３／２４５）的双胎和６４．１％（２５／３９）的三胎。
结论 早期发现关键性的超声特征可用以准确判断羊膜性和绒毛膜性。
转诊医生准确判断羊膜性和绒毛膜性与三级医院相比明显不够准确，建议这些基层医院提高诊断技能并在诊断不确定时及时转诊。
【关键词】 多胎妊娠；双胎；羊膜性；胎盘形成；超声 评估多胎妊娠风险时，准确判断羊膜性和绒毛膜性是最早和最准确的指标。
但是，在一些情况下很难作出准确的诊断，例如体外受精植入２个胚胎后形成三羊膜囊双绒毛膜囊妊娠。
然而，对这种特殊的多胎妊娠提供合适的咨询、随访、是否进行宫内治疗都需要早期确定羊膜性和绒毛膜性［１，７，８，１１］。
准确判断羊膜性和绒毛膜性是至关重要的，它决定了随后的咨询、决策及处理。
１ 材料与方法１．１ 研究对象 该院伦理委员会批准了这个回顾性研究。
选取２００３年２月至２００９年７月在加州大学圣迭戈分校医学中心分娩的所有多胎妊娠患者进行回顾。
１．２ 研究方法 回顾性分析下列医学资料，分别由转诊医院、本研究机构专业产前诊断医师、胎盘病理检查所确定的羊膜性和绒毛膜性、在三级医院初次超声诊断的孕周、转换分娩及产前检查医院、受孕方式及受孕年龄、早产史、孕产史、种族。
多胎妊娠管理：复杂性双胎妊娠应对（全文）过去几十年多胎妊娠发生率显著上升，经过三十多年的上升后近些年来开始出现小幅下降。
上世纪八九十年代多胎妊娠发生率迅速上升，至1998年左右达到高峰。
发生率上升的主要原因归结为两点：孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广。
多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病。
多胎妊娠最常见并发症是早产以及早产儿发病与死亡。
尽管提出许多干预措施以期延长孕周改善预后，但目前没有证据证明任何一项措施有实际疗效。
背景胎儿及新生儿病率与死亡率多胎妊娠增加胎儿及新生儿病率与死亡率（见表1）。
死胎风险增加5倍，新生儿死亡风险增加7倍，主要因为早产造成。
与单胎相比，多胎妊娠妇女早产风险增加6倍，32周前早产风险增加13倍。
多胎妊娠新生儿及婴儿的短期及长期风险也会升高。
＜32周的早产双胎较相当孕周单胎早产儿发生脑室出血及室周白质软化的风险升高2倍。
这也部分解释了为何多胎妊娠脑瘫风险会升高。
多胎妊娠显著增加医疗费用包括产前及新生儿期，主要因为早产。
与足月新生儿相比，双胎早产第一年的医疗费用升高10倍。
表1多胎妊娠发病与死亡02绒毛膜性超声能确定胎儿数目、估计孕周、确定绒毛膜性与羊膜性。
多胎妊娠的绒毛膜性具有很重要的临床价值。
单绒双胎并发症的风险升高。
早孕期判断绒毛膜性最准确，理想孕周为早孕期和中孕期早期。
与双绒双胎相比，单绒双胎胎儿及新生儿病率和死亡率更高，如先天异常、早产和生长受限。
这种趋势也能在高序多胎妊娠中观察到，如单绒三胎或双绒三胎要比三绒三胎风险更高。
单绒毛膜性双胎需要增加筛查和潜在干预。
因此尽早确定绒毛膜性对于多胎妊娠相当重要。
03母体发病与死亡多胎妊娠母体并发症比单胎更常见，如妊娠剧吐、GDM、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁等。
多胎妊娠高血压患病风险与胎儿数目呈正相关，高血压风险分别为：单胎6.5%，双胎为12.7%，三胎为20%。
研究表明辅助生育增加子痫前期风险。
单胎与多胎妊娠卵巢过度刺激综合征的临床分析【中图分类号】r714.43 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0054-02【摘要】：目的：对患有卵巢过度刺激综合征的单胎及多胎患者的妊娠临床特征以及妊娠结局进行回顾性分析。
方法：选取2006年6月至2012年6月期间促卵泡发育治疗过程中出现ohss入院诊疗的患者，其中26例单胎，48例多胎，回顾性分析患者的妊娠临床特征以及结局。
结果：临床特征：多胎患者有白蛋白使用率高、肝肾损害严重、病程长、胸腹腔穿刺率高以及胸腹水发生率高的特点；妊娠结局：多胎患者早产以及流产病例较多。
结论：ohss患者中多胎妊娠的情况会使得患者病情加重、加长治疗周期并且使得妊娠结局受到较坏影响，因此要清楚认识多胎妊娠带来的不利。
【关键词】：单胎妊娠；多胎妊娠；卵巢过度刺激综合征；临床分析卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome ，ohss）是一种医源性并发症，出现于促排卵后黄体阶段或妊娠早期[1]。
ohss患者伴有恶心、腹胀、大量胸腹水、肝肾功能受损等等症状[2]，此病危害较大，是由辅助生殖技术中促排卵药物引起的并发症，如尿促性腺激素（hmg）、尿促卵泡生成素（ufsh）等[3]。
ohss是自限性疾病，在采取治疗后一般于10至14天内症状会缓解，但是内源性hcg增长或许延长及加重ohss症状从而引起晚发性ohss。
此外有报道[4]认为ohss会对妊娠结局产生较坏影响。
本文对26例单胎及48例多胎ohss患者资料进行了分析，以下是详细资料。
1 资料与方法1.1 一般资料26例单胎患者年龄20至39岁，平均29岁；不孕时间1至11年，平均5年。
48例多胎患者年龄21至39岁，平均30岁；不孕时间1至12年，平均5年。
患者在年龄、体重、不孕时间等一般资料上差异没有统计学意义。
1.2 研究方法单胎组患者26例，多胎组患者48例。
多胎妊娠的特点及处理发表时间：2013-03-07T13:43:23.450Z 来源：《中外健康文摘》2012年第51期供稿 作者： 徐邱鸿[导读] 一次妊娠官腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。
徐邱鸿（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R714.23 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0184-02
一次妊娠官腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。近20年，由于辅助生育技术的广泛应用，多胎妊娠发生率明显增高。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、胎儿发育异常等。 1 双胎的类型及特点 1.1双卵双胎 由两个卵子分别受精形成两个受精卵，约占双胎妊娠的70％。双胎的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型不同或因两个精子、两个卵子的血型遗传基因一致(纯合子)而相同、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等多种表型不同。胎盘多为分离的两个，也可融合成一个，但胎盘内血液循环各自独立。胎盘胎儿面见两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。双卵双胎形成可能与内源性高水平的FSH、女方遗传、应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植有关。
同期复孕一种两个卵子在短时期内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型别可识别精子的来源。 1.2 单卵双胎 一个卵子受精后分裂形成两个胎儿，约占双胎妊娠的30％。形成原因不明。单卵双胎因具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及其它各种表型完全相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，可形成以下4种类型。
(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：在受精后72小时内分裂，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，羊膜囊间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个。此种类型占单卵双胎的30％左右。
(2)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精72小时后至8日内分裂，胚胎发育处于囊胚期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊间仅隔有两层羊膜。此种类型约占单卵双胎的68％。
多胎妊娠的理论研究
多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内同时有两个或以上的胎儿。
多胎妊娠虽属生理现象，但其并发症和围生期死亡率均高于单胎妊娠，临床应予以高度重视。
本文通过病例回顾的方式，了解多胎妊娠临床特点，分析造成各类不良妊娠结果的原因，以期为临床多胎围生期保健和并发症防治提供参考。
标签：多胎妊娠；并发症；胎儿
笔者总结本院2001~2005年间住院分娩的247例多胎妊娠病例资料，分析其临床特点、孕产妇并发症发生情况以及影响妊娠结果的因素，探索可能的防治措施，以期指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
247例多胎妊娠病例，其中，双胎235例，三胎12例，四胎及以上0例。
共出生新生儿476人，其中，男婴255名，女婴221名。
孕妇年龄20~53岁，平均(28.42±3.23)岁。
初产妇228例，经产妇19例。
分娩孕周29~39+4周，平均孕周36.34周。
1.2 研究方法
以病例回顾方式分析孕产妇的一般临床特点：年龄，孕产次，围产保健是否规律，主要并发症[包括早产、妊娠期高血压疾病（PIH）、胎膜早破（PROM）、贫血、产后出血、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）及其他一些严重的并发症]，产妇的胎位，分娩方式及住院时间；分析新生儿性别、Apgar评分、胎盘检查、围生儿体重、预后及转儿科原因和住院时间等。
并采用病历资料分析、电话和信访的方式，了解多胎妊娠妇女孕前是否使用促排卵药物或辅助生殖技术。
将收集到的临床资料录入生成表格，采用χ2检验、t检验和logistic多元回归进行数据统计和分析。
2 结果
2.1 多胎妊娠发生率
我院2001~2005年5年间多胎妊娠发生率变化见图1。
本组资料中，24例有多胎妊娠家族史，27例孕前有服用促排卵药物或采用助孕技术（10.9%）。
235例双胎中，14例采用IVF-ET手术，6例为促排卵药物治疗后妊娠（8.51%）；12例三胎中，7例为IVF-ET术后妊娠（58.3%）。
2.2 围生儿死亡因素分析
247例多胎妊娠（双胎235例，三胎12例）共506名围生儿，死亡43名，包括死胎30例和早期新生儿死亡13例，围生儿死亡率为85.0‰。
平均分娩孕周为36.34周。
对可能影响围生儿预后的6项因素进行了单因素和多因素分析，发现围生儿体重对围生儿预后影响最为显著(P=0.000)，其次是分娩孕周(P=0.026)。
见表1，2。
2.3 多胎妊娠孕周、新生儿体重和围生儿死亡率之间的关系
235例双胎妊娠的445例活产新生儿中，孕周≤32周的占8.76%（39/445）；32~34周的占8.31（37/445）；34~36+6周的占41.3%（184/445），双胎妊娠累计早产率为58.4%（260/445）。
孕周≤32周组39例活产儿，平均Apgar评分为(5.42±2.59)分；32~34周组37例活产儿，Apgar评分为(6.45±3.83)分；34~36+6周组184例，Apgar评分为(8.36±1.32)分；≥37周组185例，Apgar评分为(9.53±2.38)分。
≥37周组Apgar评分最高，4组比较有显著性差异（P＜0.01）。
孕周和新生儿体重与新生儿窒息、围生儿死亡率之间的关系分别见表3，4。
2.4 产前检查对改善孕产妇和围生儿预后的作用
双胎妊娠产前检查次数在5次及以上者平均孕周为37周左右，产前检查少于5次者平均孕周35周左右。
两组产妇比较结果见表5。
2.5 不同分娩方式对围生儿预后的影响
235例双胎妊娠剖宫产189例（80.4%），阴道分娩40例（17.0%），阴道手术产6例（2.6%）。
12例三胎中剖宫产和阴道分娩分别为8例和4例。
分娩方式对多胎妊娠围生儿预后的影响如表6所示。
3 讨论
3.1 多胎妊娠的发生率
多胎妊娠是一种特殊的生理现象，受多种因素影响。
笔者调研资料中，247例多胎妊娠，其中双胎235例，三胎12例，发生率分别为15.2‰和0.78‰。
双胎发生率呈上升趋势，可能与2000年以后辅助生殖技术影响更大以及晚育孕妇增多有一定关系。
目前全世界通过辅助生殖技术受孕的多胎妊娠分别占到了其各自总数的35%，59%~77%和95%。
本组资料中，27例孕前有服用促排卵药物或采用助孕技术（10.9%），其中235例双胎中有14例采用IVF-ET手术，6例为促排卵药物治疗后妊娠（8.51%）；12例三胎中有7例为IVF-ET术后妊娠（58.3%）。
3.2 多胎妊娠的主要合并症和并发症
多胎妊娠可在妊娠期、分娩期和产后出现各类产科并发症和合并症，且发生
率高于单胎。
多胎妊娠并发ICP的发生率比单胎妊娠明显增加，本调研资料中为21.0%。
多胎妊娠并发ICP可引起死胎、死产、新生儿窒息等，而且出现早、病情重，导致围生儿患病率和死亡率增加。
笔者认为，轻症患者在足月后引产，重症有黄疽患者孕35周时促胎肺成熟终止妊娠，可降低围生儿患病率和死亡率。
3.3 孕期监护
关于产前检查，我院的经验是孕28周后每2周检查1次，孕34周后每周检查1次。
坚持计数胎动，监测胎心，34周后每周行胎监2~3次，B超检查1次。
本组资料中，孕期进行了系统产前检查的多胎妊娠孕产妇，其并发症发生率显著降低，孕周延长，而且围生儿预后明显改善。
3.4 多胎妊娠一胎或多胎宫内死亡后的处理
多胎妊娠中一胎宫内死亡的发生率较低，在双胎妊娠中约占0.5%~6.8%，三胎妊娠则为4.3%~17.0%。
本组中，双胎之一死亡13例，发生率5.53%，其中单卵双胎和双卵双胎分别为5例（8.1%）和8例（4.8%），两类双胎有显著性差异。
发现胎儿死亡到分娩的时间从1 d~21周不等，其中10例发生在34周之间，3例发生在34周之后，双胎妊娠一胎死亡产后出血率为15.4%（2/13）。
12例三胎妊娠中有1例三胎之一死亡，2例三胎之二死亡，其中1例产妇发生产时大出血（出血量2 300 m1），行子宫次全切术。
对于此类情况，要根据孕周、胎儿肺成熟情况和宫内胎儿的情况来制定处理方案。
若胎儿已经具备出生后生存能力，应加强监护包括孕妇凝血功能检查、胎儿B超检查、NST。
如果胎儿可能在34周前早产，可给予糖皮质激素促胎肺成熟；妊娠已足37周或证实胎肺已成熟可终止妊娠，常规采取剖宫产方式，还可对双绒毛膜双胎采取期待疗法。
对并发症更严重的单绒毛膜双胎，可根据MRI 等资料与患者讨论新生儿可能出现的严重并发症，权衡利弊，相当部分患者可能选择终止整个妊娠，对要求继续妊娠的患者在严密监护下期待至胎儿具备出生后生存能力，之后根据情况处理，分娩时注意防止产后出血，并注意对新生儿进行随访。
[参考文献]
[1]姚天一.多胎妊娠分娩时机及分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(2):77-78.
[2]许建娟,许倩.246例双胎妊娠临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2000,8(2): 72-73.
[3]上海市多胎妊娠调查协作组.10年多胎妊娠的变化[J].上海医学,2004(3): 147-149.
[4]高显琼,邵大红.体外受精-胚胎移植围手术期的健康指导[J].中国医药导报, 2005,2(17):119-120.
[5]Ayres, Allen MD, FACOG, et al. Management of Multiple Pregnancy: prenantal Care-Part II[J].Obstetrical & Gynecological Survey,2005,60(8):538-549.
[6]Zhang J, Bowes WA, Grey TW, et al. Twin delivery and neonatal and infant mortality:a population-based study[J].Obstet Gynecol,1996,88(4 Pt 1):593-598.
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。
