肺上沟瘤

疑难典型病例讨论记录时间:2006/07/15地点:十四区医师办公室主持人:潘主任医师参加人员:潘医师。

记录:病史摘要患者男，6120次，总剂量均在正常范围。

左侧Pancoast，FEV1%143%，MVV%134%，讨论记录骆实习医师：汇报病史（如病史摘要）何荣琦主治医师：患者为老年男性，2月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。

自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。

一月前患者于我院门诊行胸部X-ray及CT检查发现左肺尖部占位，大小约4cm×6cm，临床诊断：左肺尖部癌。

已行局部放疗20次，总剂量40Gy。

一周前复查胸部CT示：左肺尖占位较前明显缩小。

入院查体一般情况可，生命体征平稳，左肺上叶呼吸音稍弱，余未见明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，心电图检查正常，纤维支气管镜检查、头颅CT、全身骨扫描以及腹部B超检查未见异常，肺功能检查正常。

目前患者诊断基本明确，无手术禁忌征，应手术切除病变。

请问一下实习同学，本病有哪些手术禁忌症？黄实习医师：晚期、远处转移为手术禁忌症。

庄副主任医师：同意何医师的意见，该患者临床症状以及影像学表现比较典型，肺上沟瘤诊断成立。

目前肺上沟瘤的标准治疗为术前放疗联合手术切除。

近几十年来的临床经验证实经过联合方案治疗后肺上沟瘤常可获得长期生存（5年生存率约为30％～34％），个别病例甚至能够治愈。

但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。

术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。

术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。

之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。

原发性支气管肺癌的ＩＣＤ－１０编码分析梁雪平 【摘　要】　原发性支气管肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。

本文根据最新版世界卫生组织肿瘤组织学分类及中华医学会肺癌临床诊疗指南，结合疾病和有关健康问题的国际统计分类ＩＣＤ－１０，对原发性支气管肺癌的不同解剖部位和病理分型进行解析，并对应给出正确编码。

对肿瘤病例进行编码工作应通篇阅读整份病例，特别是影像学检查、石蜡切片、免疫组化等检查报告，关注ＷＨＯ肿瘤组织学分类的最新进展，了解每种组织学形态的分级分类，每个类别中哪个更具有特异性，遇到疑难问题积极向病理科和临床医生沟通，才能做到准确分类，提高肿瘤病例首页数据的质量。

【关键词】　肺；恶性肿瘤；ＩＣＤ－１０；编码分析 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标志码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０２１．０１．０３１ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＩＣＤ－１０ｃｏｄｉｎｇｏｆＰｒｉｍａｒｙＢｒｏｎｃｈｏｇｅｎｉｃＣａｒｃｉｎｏｍａＬＩＡＮＧＸｕｅｐｉｎｇ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ＰｒｉｍａｒｙＢｒｏｎｃｈｏｇｅｎｉｃＣａｒｃｉｎｏｍａｉｓｏｎｅｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓｗｉｔｈｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｄｅａｔｈｒａｔｅｉｎＣｈｉｎａａｓｗｅｌｌａｓｉｎｔｈｅｒｅｓｔｏｆｔｈｅｗｏｒｌｄ．ＢａｓｅｄｏｎｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆｔｈｅＷＨＯｔｕｍｏｒｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｓｔａｎｄａｒｄｓｅｒｉｅｓ，ａｎｄｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ ｓｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｂｙＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ｔｏｇｅｔｈｅｒｗｉｔｈｔｈｅｉｎ ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄｈｅａｌｔｈｐｒｏｂｌｅｍｓ（ＩＣＤ－１０），ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅａｎａｌｙｚｅｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎａｔｏｍｉｃｓｉｔｅｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｃｏｄｅｓ．Ｒｅａｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｆｒｏｚｅｎａｎｄｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙｒｅｐｏｒｔ，ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｔｅｐｓｔｏｃｏｒｒｅｃｔｃｏｄｉｎｇ．Ｔｈｒｏｕｇｈｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｌａｔｅｓｔｔｕｍｏｒｈｉｓｔｏｌｏｇｙｃｌａｓｓｉｆｉ ｃａｔｉｏｎｂｙＷＨＯａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇｗｉｔｈＰａｔｈｏｌｏｇｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔａｎｄａｔｔｅｎｄｉｎｇｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｏｆｅａｃｈｃａｓｅ，ｃｏｄｉｎｇｓｔａｆｆｃｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄａｔａｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｓｈｅｅｔｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｍａｌｉｇｎａｎｔｎｅｏｐｌａｓｍｏｆｂｒｏｎｃｈｕｓａｎｄｌｕｎｇ；ＩＣＤ－１０；Ｃｏｄｉｎｇａｎａｌｙｓｉｓ 【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】 ＪｉａｎｇｍｅｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｍｅｎ５２９０００，Ｃｈｉｎａ 原发性支气管肺癌简称肺癌，是世界范围内发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤［１］。

第三十六章肺部疾病肺癌病因和流行病学大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素，长期接触石棉、放射线等致癌物质亦有一定关系。

病理中央型肺癌：源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，靠近肺门周围型肺癌：源于肺段支气管以下的肺癌鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌类型多属中央型多周围型，女性多，最常见多属中央型，多发大支气管多发大支气管病理角化珠为其特征胞质丰富，常含黏液癌细胞小，含内分泌颗粒癌C体积大，可见大片坏死特点易形成癌性空洞早期可侵犯血管淋巴管远处转移早，具有神经内分泌功能恶性度高，但转移较SCLC晚治疗特点放化疗较敏感对化疗和放疗最不敏感放化疗敏感放化疗较敏感周围性肺癌是指癌肿位于A.主支气管开口以远，位置在肺的周围B.细支气管，位置在肺的周围C.叶支气管开口以远，位置在肺的周围D.肺门以外的肿瘤，位置在肺的周围E.肺段支气管开口以远，位置在肺的周围『正确答案』E肺癌的分期原发肿瘤（T ）局部淋巴结转移（N ）远处转移（M ）Tx 不能确定原发瘤，在支气管分泌物或冲洗液中找到瘤细胞，胸片或支气管镜下未见肿瘤Nx 不能确定有无区域淋巴结转移 Mx 不能确定 T 0 无任何原发瘤的依据N 0 无区域淋巴结转移M 0 无远处转移T 1 肿瘤最大直径≤3cm ，被肺或脏胸膜所包绕；叶支气管未受侵（即未侵及主支气管）*N 1 转移到同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和（或）原发瘤直接累及肺内淋巴结M 1 有远处转移*** 同肺内 ≤3cm原发肿瘤（T ） ＞3cm局部淋巴结转移（N ）远处转移（M ）T 2 肿瘤的大小或扩散范围有以下任何一项特征：瘤体最大直径＞3cm ，累及主支气管，但距隆突≥2cm ；脏胸膜受侵；肿瘤引起肺不张或阻塞性肺炎并扩展到肺门，但并未累及全肺N 2 转移到同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 同纵隔T 3 无论肿瘤大小、只要直接侵犯以下任一部位：胸壁（肋骨、包括上沟瘤）、横膈、壁胸膜（纵隔胸膜）、壁层心包等；侵及主支气管距隆突＜2cm ，但未及隆突；由肿瘤引起全肺的肺不张或阻塞性肺炎N 3 转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 对侧未，脏，壁横、全不张*少见的任何大小的浅表肿瘤，其侵犯程度局限在支气管壁，但可能累及主支气管近端，也被定义为T1期。

肺癌的临床表现及转移症状肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。

肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。

中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。

肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。

咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。

肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。

肿瘤生长于管径较大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。

肿瘤生长在段以下较细小支气管黏膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。

对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。

1.痰中带血或咯血：常见的症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；有些病人即使出现一两次血痰对诊断具有重要参考价值。

有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。

癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性咳嗽。

癌肿增大影响支气管引流，继发肺部感染时可以有脓痰。

①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。

②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。

③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。

④侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。

⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。

⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。

误诊为神经根型颈椎病的肺上沟癌1例神经根型颈椎病是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。

临床上开始多为颈肩痛、短期内加重，并向上肢放射。

放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。

皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。

同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。

肺上沟癌(肺尖癌或Pancoastu癌)是肺癌的一种特殊类型，肺上沟癌因其区域狭小而易浸及壁层胸膜、臂从神经、肋间神经、交感神经、星状神经及邻近肋骨和椎体，从而产生一组特殊的临床表现。

其中包括肩背剧痛、上肢麻痹和Horner征等、约95%［1］左右的患者首发症状为肩部、肩胛骨和脊椎边缘的局限性疼痛，随着肿瘤的进一步扩展，可出现疼痛加剧，手部肌肉无力萎缩。

并在同侧面部及上肢出现Horner综合征。

现将误诊为神经根型颈椎病的Pancoastu癌1例报道如下。

患者男，57岁。

因左颈肩背疼痛伴左上肢放射痛、麻木、无力2+月，于2011年1月1日到我县中医院疼痛科就诊，并行了颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C5/6，C6/7间盘变性轻度后凸。

胸片未见明显异常。

临床诊断为：神经根型颈椎病。

并经过针炙、理疗、推拿按摩以及小尖刀治疗约20 d，患者自觉病情未明显缓解而主动要求出院。

于2011年2月25日患者又因左肩背疼痛伴上肢放射痛、麻木、无力，来我院内科就诊。

患者入院后诉自觉症状较前加重，但患者发病以来，无明显咳嗽、咳痰、无胸痛，也无畏寒、发热。

精神较差，食欲尚可。

大小便正常。

否认外伤、皮疹史，3+年前做过“甲状腺囊肿”切除术。

入院时查患者生命体征平稳，全身浅表淋巴结未扪及，头颅大小、形态正常，眉毛无脱落、垂，双眼球运动自如，巩膜无黄染，角膜透明，左侧瞳孔大约2 mm，右侧瞳孔约3 mm，对光反射尚可，无眼睑下垂。

胸廓对称无畸形，呼吸动度对称，节律规则，两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩清音，呼吸音正常，未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。

第二十九章第二十九章 肺部疾病肺部疾病一、填空题一、填空题1．肺癌的治疗手段主要有________、________、________、________、________等。

80%的肺癌病人在被确诊此时已失去手术机会，但是________仍然是治疗肺癌最重要的最有效的手段。

仍然是治疗肺癌最重要的最有效的手段。

2．手术治疗的目的是彻底切除________和局部及纵隔________，并尽可能的肺组织。

并尽可能的肺组织。

3．肺癌手术治疗结果：非小细胞肿癌T1或T2N0M0病例手术治疗后5年生存率可达年生存率可达 %以上。

我国肺癌手术切除率________，总的5年生存率________左右。

左右。

4．肿癌的免疫治疗包括：________、________。

5．当前肺癌的治疗效果仍不令人满意，因此要提高肺癌治疗的总体效果靠，________，________，________。

二、判断改错题二、判断改错题1．肺部肿块多方面检查仍未能明确病变性质，肺癌可能性又不能排除，如全身情况许可应作剖胸探查。

能排除，如全身情况许可应作剖胸探查。

2．癌细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率是50%以上。

以上。

三、选择题三、选择题[A 型题] 1．肺癌发病率已居男性各种肿瘤的____A____。

A ．第一位第一位B ．第二位第二位C ．第三位第三位D ．第四位第四位E ．第五位五位2．肺癌病人多数是男性，男女之比是___A_____。

A．3～5：1B．1～2：1C．4～5：1D．4～7：1E．3～4：1 3．肺癌好发部位___B_____。

A．左上肺．左下肺．右下肺 D．左下肺．左上肺 B．右中肺．右中肺 C．右下肺E．右上肺．右上肺4．肺癌较早发生转移为___C_____。

A．鳞癌．大细胞癌 ．鳞癌 B．腺癌．未分化小细胞癌 D．大细胞癌．腺癌 C．未分化小细胞癌E．细支气管肺泡癌．细支气管肺泡癌5．在下列肺癌类型中哪一种最为常见___B_____。

肺部疾病一、填空题1、肺癌的治疗手段主要有、、、、等。

80%的肺癌病人在被确诊此时已失去手术机会，但是仍然是治疗肺癌最重要的最有效的手段。

2、手术治疗的目的是彻底切除和局部及纵隔，并尽可能的肺组织。

3、肺癌手术治疗结果：非小细胞肿癌T1或T2N0M0病例手术治疗后5年生存率可达%以上。

我国肺癌手术切除率，总的5年生存率左右。

4、肿癌的免疫治疗包括：、。

5、当前肺癌的治疗效果仍不令人满意，因此要提高肺癌治疗的总体效果靠，，，。

二、判断改错题1、肺部肿块多方面检查仍未能明确病变性质，肺癌可能性又不能排除，如全身情况许可应作剖胸探查。

2、癌细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率是50%以上。

三、选择题[A型题]1、肺癌发病率已居男性各种肿瘤的。

A．第一位B．第二位C．第三位D．第四位E．第五位2、肺癌病人多数是男性，男女之比是。

A．3～5：1 B．1～2：1 C．4～5：1 D．4～7：1 E．3～4：13、肺癌好发部位。

A．左上肺B．右中肺C．右下肺D．左下肺E．右上肺4、肺癌较早发生转移为。

A．鳞癌B．腺癌C．未分化小细胞癌D．大细胞癌E．细支气管肺泡癌5、在下列肺癌类型中哪一种最为常见。

A．腺癌B．鳞癌C．大细胞癌D．细支气管泡癌E．小细胞癌6、在下列肺癌类型中女性较男性多见。

A．鳞癌B．腺癌C．大细胞癌D．小细胞癌E．细支气管肺泡癌7、在下列肺癌类型中，男性较女性多见。

A．鳞癌B．腺癌C．小细胞癌D．大细胞癌E．细支气管肺泡癌8、在肺癌类型中哪一种预后较好。

A．腺癌B．小细胞癌C．大细胞癌D．鳞癌E．细支气管肺泡癌9、在下列肺癌类型中，哪一种类型不起源于支气管粘膜。

A．鳞癌B．腺癌C．小细胞癌D．大细胞癌E．细支气管肺泡癌10、下列哪一项不是肺癌的早期症状。

A．刺激性干咳B．痰中带血C．胸腔积液D．阵发性干咳E．少量咯血11、早期肺癌首选的治疗方法是。

A．手术切除B．放射C．化学治疗D．免疫E．中药[ B型题]A．反复发作的肺部感染、咳脓痰B．声带麻痹膈肌麻痹C．颈交感综合症D．咳嗽、痰中带血E．Cushing综合症12、肺癌晚期易出现的症状是。