鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板

耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室ENT 病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间______________________________________________________________ __________术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）手术名称：FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4．同上法处理右侧鼻腔。

5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：无记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：鼻中隔偏曲手术名称：术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：7．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

8．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

9．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

10．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。

11．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。

其发病原因多样，症状表现复杂，对患者的生活质量产生了显著影响。

以下将对几例鼻窦炎病例进行详细分析。

病例一患者_____，男性，32 岁。

因“鼻塞、流涕伴头痛 1 周”就诊。

患者自述 1 周前感冒后出现双侧鼻塞，流脓涕，前额部胀痛，嗅觉减退。

查体：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦炎症。

诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦炎）治疗方案：1、全身应用抗生素：根据药敏试验结果，选用敏感的抗生素，如头孢呋辛酯，口服，每日 2 次，疗程 10 14 天。

2、鼻腔局部应用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日 1 次，每个鼻孔 1 喷，以减轻鼻腔黏膜炎症。

3、鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日 2 3 次，以清除鼻腔内的分泌物和致病菌。

4、黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，口服，每日 3 次，以促进鼻窦分泌物的排出。

经过 2 周的治疗，患者鼻塞、流涕、头痛症状明显缓解，嗅觉恢复正常。

复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症明显减轻。

病例二患者_____，女性，45 岁。

反复鼻塞、流涕 2 年，加重伴头痛 1 个月。

患者 2 年来间断出现双侧鼻塞，流黏脓性鼻涕，嗅觉下降。

近 1个月症状加重，并出现右侧头部钝痛。

查体：双侧下鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，窦口鼻道复合体阻塞。

诊断：慢性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦炎）治疗方案：1、药物治疗：同病例一，但疗程延长至 3 个月。

2、鼻内镜手术：经保守治疗无效，行鼻内镜下鼻窦开放术。

手术开放上颌窦、筛窦、额窦，清除病变组织，重建窦口鼻道复合体的通气和引流。

术后患者定期复查，进行鼻腔清理和换药。

经过半年的随访，患者症状完全消失，鼻窦黏膜恢复正常。

病例三患者_____，儿童，8 岁。

因“鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾 3 个月”就诊。

耳鼻喉病例模板入院记录资料来源:医学教育网姓名XXX 工作单位XXXXXXXXXX性别X 职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠) [医学教育网整理发布]主诉：鼻阻XX年余。

现病史：XX年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，以左侧为重，每于受凉，感冒后加重，无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现前额胀痛及鼻根胀痛不适，不伴流脓涕及鼻出血，院外给予对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以鼻中隔偏曲收入我科。

患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊[医学教育网整理发布]。

个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。

月经史：XX X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。

家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。

耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。

牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。

颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。

胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。

病历书写- 耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历1( 现病史1) 耳部病史(1) 耳痛: 部位、性质、程度。

(2) 耳鸣: 时间(持续性、间歇性) ，强度(比喻某种声音)。

(3) 耳聋: 突发性、进行性，程度。

(4) 眩晕: 频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5) 分泌物: 时间(持续性、间歇性) ，性质(脓性、血性、粘液性) ，量，气味等。

2) 鼻部病史(1) 鼻塞: 持续性、间歇性、交替性。

(2) 分泌物: 性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂) ，程度(少、中、多)，与体位的关系。

(3) 嗅觉: 减退、丧失、异常。

(4) 鼻出血: 频发、偶发，每次出血量。

(5) 有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

3) 咽喉部病史(1) 有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

(2) 有无声音嘶哑、发音障碍。

2( 专科检查1) 耳(1) 耳廓: 有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

(2) 外耳道: 有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3) 鼓膜: 鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位) ，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4) 乳突: 有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

( 注: 耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。

)2) 鼻(1) 外鼻: 有无畸形、压痛、红肿。

(2) 鼻前庭: 鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3) 鼻甲: 有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4) 鼻道: 有无脓液( 体位引流情况) 、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5) 鼻中隔: 有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

3) 咽(1) 鼻咽部: 粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

(2) 口咽部:软腭: 有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

八月份护理查房：鼻息肉主查人：朱才娣成恋主持：今天我们对耳喉鼻科23床许超男24岁2011.8.8入院的病人进行护理查房。

本次查房目的学习鼻息肉疾病。

鼻息肉为鼻部常见病，是由于极度水肿的鼻腔鼻窦粘膜在重力作用下逐渐下垂而形成。

多数认为慢性感染和变态反应是致病的可能原因。

下面由主查人朱才娣向大家做一下简要病史汇报。

朱才娣---病史介绍23床许超男性24岁2011年8月8日入院诊断：鼻息肉主管医生：方旭华责任护士：袁圆现病史：患者数月前无明显诱因下出现双鼻塞，自觉嗅觉有所减退，伴有脓涕，否认鼻出血，偶有大量喷嚏，头面部胀痛，无面部蚁走感。

追问病史，患者10年前有鼻息肉手术史。

遂来我院门诊，拟诊“鼻息肉，鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎”收治入院，行手术治疗。

收治入院，行手术治疗。

患者入院后予以完善各项检查，于2011.8.10在神经阻滞麻醉下行“”鼻息肉摘除＋筛窦根治术+下甲骨切除术。

术后给予二级护理，饮食：普食。

遵医嘱予悦乐新，地米抗炎治疗，对症治疗香菊胶囊治疗鼻炎，克拉仙口服抗炎，吉诺通改善通气。

现在患者心理状况佳，恢复良好。

体格检查：T：36.8℃P:76次/分BP:120/70mmhg 一般情况好，神清，精神可，发育中等，营养良好，步入病房，自由体位，检体合作，对答切题。

皮肤、粘膜无黄染，下肢无水肿，皮肤无瘀点、瘀斑，毛发分布如常。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，未及肿块。

眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，角膜无白斑，双侧瞳孔等大，直接、间接对光反射存在，自发性眼震未引出。

颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称。

心脏视诊心尖搏动不明显，无异常隆起，触诊无震颤，心界正常，听诊心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。

桡动脉、足背动脉搏动正常，无毛细血管搏动征，无水冲脉。

呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧触觉语颤等强，未及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，无异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

耳鼻喉病历张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄44 岁科别耳鼻喉床号10 床住院号0548 （首次病程记录2008-05-11 10:20）: 患者邱培高，男，44 岁，张家港人。

因“间断右侧鼻塞半年，加重1 月余”入院。

该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治;1 月余前始患者-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X 感右侧鼻塞加重，故于2008-05 线片号:516）检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。

病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。

查体: 体温36.3 ? 脉搏54 次/ 分呼吸18 次/ 分血压150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm对光反射灵敏。

耳鼻咽喉部情况见专科检查。

牙齿排列整齐，伸舌居中。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。

胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双侧呼吸运动对称，双肺呼未闻及干湿性啰音。

腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，吸音清，全腹未触及包块。

肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形, 关节活动自如。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常; 外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛; 咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡; 间接喉镜下未见明显异常。

初步诊断:1（慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2（鼻息肉（双）3（鼻中隔偏曲（右）诊断依据:1（因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2（专科检查: 外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛;姓名邱培高性别男年龄44 岁科别耳鼻喉床号10 床住院号05483（2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X 线片号:516）检查提示: 肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。

鼻窦炎的发病机制较为复杂，可能与感染、鼻腔解剖结构异常、变态反应、免疫功能障碍等多种因素有关。

以下将通过对几例鼻窦炎病例的详细分析，深入探讨鼻窦炎的临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。

病例一患者姓名 1，男性，35 岁，因“鼻塞、流脓涕伴头痛 1 周”就诊。

患者 1 周前感冒后出现鼻塞，逐渐加重，伴有大量脓性鼻涕，前额部头痛明显，嗅觉减退。

查体：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物引流。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦炎症，窦腔内充满低密度影。

诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦炎）治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染治疗，同时使用生理性海水鼻腔喷雾剂冲洗鼻腔，糠酸莫米松鼻喷雾剂减轻鼻腔黏膜炎症。

治疗 1 周后，患者症状明显改善，鼻塞减轻，脓性鼻涕减少，头痛缓解。

继续治疗 2 周后，症状完全消失，复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症基本消退。

病例二患者姓名 2，女性，42 岁，因“反复鼻塞、流脓涕 2 年，加重 1 个月”入院。

患者 2 年来经常出现鼻塞、流脓涕，伴有嗅觉下降，曾多次在外院诊断为鼻窦炎，给予药物治疗（具体不详），症状时有反复。

近 1 个月来，症状加重，伴有右侧面部胀痛。

查体：双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物。

鼻窦 CT 检查显示：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，窦腔内密度增高，部分窦壁骨质增厚。

诊断：慢性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦炎）治疗：在完善术前检查后，行鼻内镜下鼻窦开放术。

手术中开放上颌窦、筛窦和额窦，清除窦腔内的病变组织和脓性分泌物，并矫正鼻中隔偏曲。

术后给予抗生素预防感染，鼻腔填塞止血 48 小时后取出。

患者术后恢复良好，鼻塞、流脓涕等症状明显改善，嗅觉逐渐恢复。

出院后定期复查，进行鼻腔清理和换药，随访 1 年，鼻窦炎未复发。

病例三患者姓名 3，儿童，8 岁，因“鼻塞、流涕 3 个月，睡眠打鼾 1 个月”就诊。

五官科病历模版-⼿术同意书模板-A五官科病历模版-⼿术同意书模板-A 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性⿐窦炎,III型3期,病～需作:⿐内窥镜下双侧⿐窦功能开放术+⿐息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎 45:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命～术后伤⼝感染3:术后终⾝失⾳4:术后咽瘘5:术后肺部感染～全⾝衰竭6:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管:术中因各种原因终⽌⼿术 78:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管异物病～需作:⾷管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中上切⽛松动或脱落4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后⾷管穿孔并发颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿、纵隔脓肿、⾷管周围炎等6:术中术后⽓管⾷管瘘导致肺部感染:术中因各种原因终⽌⼿术 7病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:声带息⾁病～需作:⽀撑喉镜下声带息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后出⾎3:术后感染3:术中损伤⽛齿,松动、脱落,～咽侧壁拉伤～颈椎⾻折～环杓关节脱位4:术后声⾳恢复不佳5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⽿前瘘管病～需作:⽿前瘘管摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经致⾯瘫可能4:术中损伤⽿廓软⾻或术后感染致⽿廓软⾻膜炎～引起外⽿畸形5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性扁桃体炎～需作:双侧扁桃体摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后咽部⼲燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⼩⽿畸形病～需作:外⽿、中⽿成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫4:术中下颌关节囊损伤～导致张⼝受限5:术后创⾯感染～植⽪不能成活～需再次⼿术可能～术后软⾻膜炎可能 6:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～术后⽿鸣、眩晕可能7:术后外⽿道狭窄甚⾄再次闭锁可能8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌窦混合瘤病～需作:⾯中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术后⿐腔狭窄、⿐腔⼲燥不适3:术中送病检～如为恶性肿瘤～需⾏上颌⾻全切甚⾄眶内容物剜出可能 4:术后⾯部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后⼤出⾎危及⽣命7:术后伤⼝感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉梗阻病～需作:⽓管切开术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染、肺部感染等4:术后终⾝带⽓管套管病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:1、⿐中隔偏曲 2、慢性⿐窦炎,I型2期,病～需作:⿐内窥镜下⿐中隔偏曲矫正+双侧⿐窦功能开放术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术后中隔⾎肿、脓肿～导致⿐中隔穿孔7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,III型3期,病～需作:中⽿乳突探查及⿎室成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能6:术后继发中⽿感染7:术中视情况可能改⾏乳突根治术8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽓管⽀⽓管异物病～需作:⽓管镜⽓管⽀⽓管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中插管损伤⽛齿、咽部周围组织引起⽛齿松动、脱落～咽部疼痛 4:术中喉部损伤～导致声嘶或失⾳可能5:术中未见异物或异物不能⼀次完全取出～需⼆次⼿术 6,术后纵隔⽓肿、感染7:肺部感染加重8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽿廓假性囊肿病～需作:⽿廓假性囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术后感染导致化脓性软⾻膜炎4:术后外⽿畸形5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:外伤性听⾻链中断病～需作:⿎室探查术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能 6:术后继发中⽿感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐中隔偏曲病～需作:⿐中隔偏曲矫正术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:术中术后⿐中隔穿孔4:术后⿐中隔⾎肿、脓肿5:症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:甲状⾆管囊肿病～需作:甲状⾆管囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤周围组织如喉上神经、⾎管等4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:额窦⾻瘤病～需作:额窦⾻瘤切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后⾯部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,胆脂瘤型,病～需作:乳突根治术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液⽿漏、颅内感染4:术中术后出现⾯瘫5:术后听⼒⽆提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后术⽿不能⼲⽿7:术后症状改善不理想或术后复发8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐咽新⽣物,⿐咽纤维⾎管瘤,病～需作:全⿇下⿐咽新⽣物摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中因插管损伤⽛齿、咽部组织引起⽛齿松动、脱落、咽部疼痛 4:术中咽⿎管损伤5:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎6:术后⾆⿇⽊7:术后感染8:术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后新⽣物送检明确性质～可能⾏⼆次⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管狭窄病～需作:⾷管狭窄扩张术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中可能出现⾷管穿孔～颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号: 因患:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病～需作:腭咽成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性⿐⾳ 4:术后伤⼝感染5:术后局部肿胀～导致窒息～可能⾏⽓管切开6:术中⽛齿损伤,松动、脱落,5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性化脓性中⽿炎,禁⽌,病～需作:⿎膜修补术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经引起⾯瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液⽿漏 4:术后感染5:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后可能出现继发性⿎膜穿孔7:症状改善不理想8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:下⿐甲肥⼤病～需作:下⿐甲部分切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后感染4:术后出现萎缩性⿐炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:青春期变⾳障碍病～需作:甲状软⾻成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中术后声门⽔肿或术后术区出⾎、肿胀～导致呼吸困难～需⾏⽓管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+双侧颈廓清,X侧根治性～X 侧功能性,+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命,术中如病变组织与颈总动脉粘连严重～分离时可能造成颈总动脉破裂～术后因颈总动脉被病变组织侵蚀～也可出现颈总动脉破裂～以上情况可导致病员⽴即死亡,～3:术后伤⼝感染4:术后终⾝失⾳5:术中损伤迷⾛神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染～全⾝衰竭8:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌物新⽣物～需作:上颌窦探察术,若术中发现恶性肿瘤～须⾏上颌⾻全截术,⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染4:术中发现新⽣物侵⼊眼眶内～可能进⼀步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中⾏上颌⾻全截术～上颌⽛齿须切除～术后会出现发⾳改变～下⽛伸长～以后下颌⾻偏斜～咀嚼功能受限7:术后切⼝感染可能导致⾻髓炎和继发性出⾎8:术后⾯部畸形、凹陷9:⿐腔塌陷、狭窄～⽆正常⿐腔功能10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇。

耳鼻喉门诊病历范文100份英文回答：I have seen and treated numerous patients in the Ear, Nose, and Throat (ENT) clinic, and I have encountered a wide range of medical cases. Here, I will provide you with a summary of 100 patient medical records from the ENT clinic.1. Patient A:Chief complaint: Difficulty breathing through the nose.History of present illness: Patient A has been experiencing nasal congestion and difficulty breathing through the nose for the past three months. Symptoms worsen at night and during physical activities.Past medical history: Patient A has a history of chronic sinusitis and has undergone sinus surgery in thepast.Physical examination findings: Nasal congestion, deviated nasal septum, and nasal polyps were observed.Diagnosis: Chronic rhinosinusitis with nasal polyps.Treatment: Prescribed nasal corticosteroid spray and scheduled for endoscopic sinus surgery.2. Patient B:Chief complaint: Recurrent ear infections.History of present illness: Patient B has been experiencing recurrent ear infections with pain, discharge, and temporary hearing loss. The episodes occur every two to three months and are associated with upper respiratorytract infections.Past medical history: Patient B had a tympanostomy tube placement procedure in both ears three years ago.Physical examination findings: Red and bulging tympanic membrane with purulent discharge.Diagnosis: Recurrent acute otitis media.Treatment: Prescribed oral antibiotics and recommended regular follow-up for monitoring.3. Patient C:Chief complaint: Hoarseness.History of present illness: Patient C has been experiencing hoarseness for the past two weeks. There is no associated pain or difficulty swallowing. Patient C is a professional singer and relies on vocal function for work.Past medical history: No significant medical history.Physical examination findings: No abnormalities observed in the oral cavity or larynx.Diagnosis: Acute laryngitis.Treatment: Prescribed voice rest, hydration, and steam inhalation.中文回答：我在耳鼻喉门诊见过并治疗了许多患者，遇到了各种各样的病例。

耳鼻喉科病历模板范本病历模板范本
患者姓名：性别：年龄：就诊日期：
主诉：
现病史：
既往病史：
个人史：
家族史：
过敏史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
随访计划：
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
（详细描述患者的主诉症状）
现病史：
（详细描述患者的病情发展过程、症状表现等）
既往病史：
（描述患者的既往病史，包括手术史、长期疾病史等）
个人史：
（描述患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒等情况）
家族史：
（描述患者家族中是否有相关疾病史）
过敏史：
（描述患者对药物、食物或环境中过敏反应情况）
体格检查：
（详细描述患者的体格检查结果，包括耳鼻喉器官的状况、听力、喉咙、鼻腔等）
辅助检查：
（列出患者进行的辅助检查项目，如X光、CT、MRI等结果）
诊断：
（根据患者的症状和检查结果，给出详细的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
随访计划：
（描述患者的随访计划，包括复诊日期、复查项目等）
以上是耳鼻喉科病历模板范本，希望对您有所帮助。

请根据实际情况填写患者的具体信息并进行适当的修改。

祝患者早日康复！。