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缩短了手术时间,出血量亦明显减少。
3.4术后并发症、局部复发及生存质量分析保肛手术常见的并发症有吻合口漏、盆腔感染、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口复发、排便失控等。
但若严格按规范操作,严密止血、避免手术中污染、保证吻合口血运正常、吻合口无张力,上述并发症均可避免。
本组仅2例吻合口狭窄,经保守治疗缓解。
而Miles 手术因创伤较大、出血较多、手术时间较长,难免引起手术中污染,术后出血和感染机会增加。
另外采取结肠造口,不论是经腹腔造口还是腹膜外造口,不论是一期开放造口,还是二期开放造口,造口引起并发症的发生率仍较高,故保肛手术有其明显的优越性。
3.5直肠癌术后复发是导致病人死亡的主要原因本组术后3a局部复发率为12.5%(3/24),较以往报道的复发率为低[1],可能与术中严格按TME操作规范有关。
另有报道指出中低位直肠癌局部复发与其Dukes分期和病理临床分型有直接关系[4,5]。
本组直肠癌局部复发主要集中在DukesC,D期的病例,这可能与肿瘤侧方浸润和淋巴结转移有关,但未发现与病理类型有直接关系。
笔者认为,术中保证无瘤操作及术后盆腔脱落细胞的处理与术后局部复发亦有一定的关系,特别对于超过Dukes B期的低位直肠癌病例尤应注意。
保肛术后直肠癌复发有可能导致肠梗阻,切除又十分困难,故应严格掌握保肛适应证。
笔者体会以下情况可试行保肛术:癌肿距肛缘在5 cm以上;临床分期不超过Dukes C期,癌肿周围无浸润;癌肿位于直肠前壁,<1/2周径,或位于直肠后壁,虽>1/2周径,但可推动;病理活检为高、中分化腺癌;年龄>70岁或已属Dukes D期,病人及其家属坚决要求保肛者。
保肛术后病人因无排便失控、身体异味和心理障碍,工作、生活和社交几乎不受影响,生存质量明显提高。
参考文献:[1]邓海军,卿之华,李国新,等.直肠癌安全切缘与K-ras和P53基因突变的关系[J].中华胃肠外科杂志,2003,6:203.[2]覃谦,李洪,熊秋华,等.超低位直肠保肛术22例临床分析[J].消化外科,2002,1:433-435.[3]庄潮平,陈维荣,李廷汉,等.低位直肠癌超低位吻合保肛术48例疗效评价[J].广州医药,2004,35:21-23.[4]高志斌,王浩声.中低位直肠癌48例保肛术后局部复发分析[J].南通医学院学报,1998,18:116.[5]汪建平,杨祖立,王磊,等.结直肠癌临床病理特征与预后的多因素回归分析[J].中华肿瘤杂志,2003,25:59-61.(收稿日期:2008-02-14)髋臼后壁骨折合并股骨头骨折的治疗张作权(商城县人民医院,河南商城465300)[关键词]髋臼后壁骨折;股骨头骨折;治疗[中图分类号]R274.19[文献标识码]B[文章编号]1671-5098(2008)14-1853-02单纯髋臼后壁骨折伴股骨头骨折属于Pipkin骨折Ⅳ型,多由高速强大暴力导致,是较严重的涉关节损伤,我院自2000年至2007年收治此类患者6例,采用切开、复位内固定方法治疗,临床效果满意。
髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗
发表时间：2015-11-10T16:17:27.853Z 来源：《健康世界》2015年8期供稿作者：徐志强张晓军[导读] 新疆焦煤（集团）职工医院 830025 根据骨折类型采取适当的治疗，防止股骨头缺血坏死，常可达到满意效果。
新疆焦煤（集团）职工医院 830025
摘要：目的探讨髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗方法及其效果。
方法：15例髋关节脱位合并股骨头脱位患者，根据Pikpin分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，应用手法复位及可吸收钉手术治疗。
结果经6个月-5年随访，根据黄公怡关节功能评定标准，优良率80.99%，其中1例出现股骨头部分吸收。
结论髋关节后脱位合并股骨头骨折，根据骨折类型采取适当的治疗，防止股骨头缺血坏死，常可达到满意效果。
关键词：髋关节后脱位；股骨头骨折
股骨头骨折常与髋关节后脱位并存，单纯发生甚少见。
髋关节后脱位中，约7%合并股骨头骨折[1]。
笔者自2013年2月至2014年10月共收治15 例髋关节后脱位合并股骨头骨折患者，根据骨折类型采用个体化的治疗方法，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组患者15 例，男10 例，女6 例；年龄20～48岁，平均34岁。
右髋9例，左髋7例。
致伤原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤4例，重物砸压伤1例。
骨折按Pipkin分型分为：Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2 例（髋臼后柱加后壁骨折）。
合并股骨、胫腓骨骨折8 例手术时间为伤后6 h~7 d。
1.2 治疗方法本组患者16例，其中3 例伤后24 h内，在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位，经CT三维重建显示解剖复位，行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。
8例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位，采用Smith-Peterson入路，完全取出碎骨折片2 例，可吸收螺钉内固定6 例。
Ⅲ型3例和Ⅳ型2 例予切开复位内固定，手术时间为伤后1周内，采用Kocher-Langenbeck入路。
探查坐骨神经均系挫伤，松解神经外膜，股骨头骨折用可吸收螺钉内固定。
术后常规使用抗生素3～7 d，术后第2天开始应用下肢静脉梯度治疗仪2次/d，预防下肢深静脉血栓形成，并鼓励患者术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼，3周后不负重髋关节功能锻炼，每4周复查X线片，3个月后根据复查影像学资料决定部分负重或完全负重，详细记录患者复诊随访情况。
2 结果
本组均获随访，时间最长36个月，最短14个月。
根据Epstein四级法评定，优6例，良7例，可2例，差1例，优良率80.99%。
本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生，1例异位骨化，1例发生创伤性关节炎，1例PipkinⅢ型患者术后1年发生股骨头坏死，行人工全髋关节置换术。
3讨论
对于髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗，手法复位失败或影像学提示未及解剖复位者、复位后髋关节不稳定者、复位后出现坐骨神经症状或原有的症状加重者、合并股骨颈骨折者、股骨头负重区大块骨折以及关节内游离骨折块者应考虑手术治疗。
髋关节后脱位伴股骨头骨折多由高能量的纵向暴力沿股骨方向作用于屈曲、中立位的髋关节所致，股骨头的血供严重受损，游离的骨折块本身血供丧失，同时还会妨碍髋关节复位，影响股骨头骨折的愈合，从而导致后期股骨头缺血性坏死及髋关节骨性关节炎的发生。
因此，多数学者主张早期复位、手术。
髋关节后脱位合并股骨头骨折以Ⅰ型居多，骨折位于股骨头前内下部，前内侧入路治疗，操作方便，不必脱位股骨头，也完全不需切断骨折块的血液循环，并且可直视下复位固定骨折。
Ⅲ型髋关节后脱位合并股骨颈骨折，后关节囊破裂，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏，行前入路势必会影响残存于股骨头前方的血供，使股骨头的血供进一步丧失；而外侧入路可保护血供，利于显露影响髋关节复位的结构，利于骨折的复位固定。
对于坐骨神经损伤者可行探查术，对于合并髋臼骨折及创伤时间较长者，后入路也有利于显露骨折部位，且对软组织损伤轻，不会破坏前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复，且操作简便合理。
对于股骨头骨折伴髋关节脱位，术中应尽可能保留附着于股骨头骨折块上的软组织，保留附着于股骨颈的髋关节囊，保护滑膜下的支持带血管以减少股骨头缺血性坏死的发生率。
术后应尽早进行髋关节伸屈功能锻炼，以避免关节僵硬及创伤性关节炎的发生。
参考文献：
[1]陈余庆，季祝永，孙凤翔，等.髋关节脱位合并股骨头骨折的治疗[J].创伤外科杂志，2009，11（4）：344.
[2]徐阿炳，马玉海.髋关节后脱位伴股骨头骨折15例治疗体会[J].武警医学，2008，19（8）：751-753.
[3]刘文源，郭长海，刘慈英.可吸收螺钉治疗股骨头骨折的临床观察[J].。
