从免疫性血小板减少症的病理生理机制理解其诊断_鉴别诊断和治疗革新

原发免疫性血小板减少症(专业知识值得参考借鉴)一概述原发免疫性血小板减少症（ITP），以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病。

是临床所见血小板计数减少引起最常见出血性疾病。

通过对患者血小板相关抗体的研究，目前公认绝大多数ITP是由于免疫介导的自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏所致。

也有新的观点认为是免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成患者血小板生成不足。

临床表现血小板计数不同程度的减少、伴或不伴皮肤黏膜出血症状。

ITP在各个年龄阶段均可发病，一般儿童多为急性型，成人多为慢性型。

两种类型在发病年龄、病因、发病机制及预后有所不同。

二病因1.抗血小板自身抗体大多数患者抗血小板自身抗体与血小板计数之间呈负相关性。

抗血小板自身抗体产生的部位已知主要在脾脏，同时认为血小板破坏的主要器官也是脾脏，说明脾脏在ITP的发病过程中起着中心作用。

2.T细胞异常已在ITP患者血液中发现血小板反应性T细胞。

3.血小板相关抗原有学者认为是机体对血小板相关抗原发生免疫反应引起血小板减少。

4.病毒感染儿童急性ITP常与病毒感染有关，是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病。

三临床表现临床可根据ITP患者病程分为急性型和慢性型。

病程在6个月以内者称为急性型，大于6个月者称为慢性型。

有些是急性转为慢性型。

1.急性型ITP一般起病急骤，表现全身性皮肤、黏膜多部位出血。

最常见于肢体的远端皮肤瘀斑，严重者瘀斑可融合成片或形成血泡。

口腔黏膜、舌体上血泡，牙龈和鼻腔出血。

少数可有消化道和视网膜等部位出血。

颅内出血者少见，但在急性期血小板明显减少时仍可能发生而危及生命。

急性ITP多为自限性，部分病程迁延不愈而转为慢性ITP。

2.慢性型ITP一般起病隐袭，出血症状与血小板计数相关，30%～40%患者在诊断时无任何症状。

主要表现不同程度的皮肤小出血点或瘀斑，尤其在搔抓或外伤后易出现。

女性可表现月经量增多。

临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2019 年 第 6 卷第 48 期2019 Vol.6 No.48191原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展赵秀劼（浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液内科，浙江 杭州 310000）【摘要】原发免疫性血小板减少症ITP ，常见发病人群为儿童，是一种出血性自身免疫性疾病。

该疾病特点为皮肤黏膜瘀点、瘀斑，血象显示外周血血小板计数减少，骨髓象提示巨核细胞数正常或增多，但可见巨核细胞发育、成熟障碍。

目前ITP 发病机制未明，涉及体液免疫、细胞免疫及细胞因子等诸多方面，治疗分一线、二线及其他治疗手段。

本文将对原发性免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展进行综述。

【关键词】原发免疫性血小板减少症；发病机制；治疗进展【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.48.191.01原发免疫性血小板减少症ITP ，既往称特发性血小板减少性紫癜[1]，是一种获得性自身免疫性疾病，它的发生由多种复杂的机制共同参与，同时也是临床最为常见的出血性疾病。

原发性免疫性血小板减少症在出血性疾病中的构成比为25-30%，目前其发病原因暂不明确，主要认为是由机体自身产生抗血小板抗体，启动免疫反应破坏血小板，造成血小板数量减少。

它的主要临床表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑以及各种出血。

儿童原发性免疫性血小板减少症中有75%-82%的病人经过糖皮质激素或丙种球蛋白等治疗后， 6个月内可获得完全缓解，但仍有少部分进展为慢性、难治性原发性免疫性血小板减少症，需要接受其他二线治疗手段。

现就以上所提及的几个方面对原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展进行综述。

1 发病机制1.1 体液免疫方面原发性免疫性血小板减少症经典的发病机制主要是自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统大量清除。

自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗引言：自身免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种常见的自身免疫性出血性疾病，其特点为外周血血小板数量显著减少导致出血倾向。

本文将探讨自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗方法。

一、诊断1. 病史和体格检查在对患者进行初步评估时，医生应详细询问患者的相关病史，包括最初发现出血倾向的时间、程度及频率。

此外，还需了解患者用药史以排除药物引起的血小板减少。

在体格检查中，医生应注意皮肤和黏膜有无紫癜或淤斑等出血现象。

2. 血液学检查ITP的确诊依赖于外周血液学检查结果。

首先需要确定患者是否存在真正的血小板减少。

通常情况下，ITP患者的外周血小板计数低于正常范围。

此外，还应检测血片形态学，排除其他与血小板减少相关的疾病。

3. 骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查对于IPT患者的诊断和治疗决策非常重要。

通过骨髓穿刺可以确定血小板生产是否正常，并排除其他类型的血小板减少疾病，如恶性淋巴瘤或白血病。

4. 免疫学检查ITP的免疫学特征是自身抗体介导的免疫反应导致血小板被肝脾系清除。

因此，进行免疫学检查可以帮助确认ITP的诊断。

常见的免疫学检查项目包括抗核抗体（ANA）和抗胃黏蛋白抗体（GPⅡb/Ⅲa）。

阳性结果可能进一步支持ITP的诊断。

二、治疗1. 观察治疗对于轻度出血倾向和较高血小板计数（>30 × 10^9/L）的患者，观察治疗是首选策略。

该方法通常适用于儿童和成年患者。

定期随访和监测血小板计数是确保治疗效果的关键。

2. 药物治疗对于出血倾向明显的患者或伴有严重出血的情况，药物治疗是必要的。

常用药物包括：糖皮质激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（如环孢素A）以及逆转剂（如促凝胺）。

这些药物能够提高血小板计数并减少出血风险。

3. 免疫球蛋白治疗对于短期内需要迅速提高血小板计数的患者，免疫球蛋白（IVIG）治疗是一种有效的选择。

通过给予大剂量免疫球蛋白可以暂时提高患者体内血小板水平，但其作用时间较短。

免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。

既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。

ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。

继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性）等。

此处特指原发性ITP。

本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。

冬春季高发、夏秋季为发病低谷。

【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。

经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。

虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被内吞、降解清除。

免疫性血小板减少症杭州市第一人民医院血液科谭俊峰副主任医师免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种自体免疫综合征，该综合征主要累积“抗体”和“细胞”介导的血小板破坏以及血小板生成受抑，引起血小板数量减少，临床上表现为出血或易于出血倾向。

2009年，国际ITP工作组对既往的“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”的命名进行了修正并形成了“共识”：即将“特发性血小板减少性紫癜”更名为“免疫性血小板减少症”，该命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例，包括临床上有明确病因或药物接触史者（继发性ITP）或临床上缺乏可鉴定的病因者（原发性ITP）。

1 ITP的发病机制ITP发病的主要原因是由抗血小板自身抗体引起的血小板破坏增加。

然而，也有证据显示同时存在骨髓血小板生成的代偿功能不全，甚至血小板生成能力降低，这种状态通常认为是抗血小板抗体对骨髓巨核细胞的抑制。

尽管抗血小板自身抗体介导的血小板破坏增加依然是目前ITP发病机制的“主流”，然而临床上一部分ITP病例对糖皮质激素治疗缺乏反应，或对基于“抗体介导的血小板清除”原理的外科脾切除处理的无反应性，提示体内存在其他的ITP发病机制，包括：①抗体介导的巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②T淋巴细胞介导的血小板破坏及骨髓抑制；③抗原蜕变。

对由抗血小板自身抗体或T淋巴细胞介导的巨核细胞造血抑制新的发病机制的认识，奠定了对“血小板生成素受体激动剂（TRAs）”治疗ITP的理论基础。

2 ITP的诊断尽管对ITP的发病机制、临床特点及相关的实验室检查已积累了许多有价值的经验及资料，国内外也有一些文献报道了对ITP诊断的“专家共识”。

然而，这类“共识”或所谓“标准”仅初步拟定了ITP诊断的基本框架，并不能形成真正的具有“刚性”指导意义的“标准”。

简言之，目前对ITP的诊断依然是“排除诊断法”，既需要排除引起血小板减少的非免疫因素及排除引起ITP的继发性原因（如SLE、抗磷脂抗体综合征、Evan综合征等），而对于ITP诊断的实验室参数，对于ITP本身的诊断并不起决定性作用。

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。

目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。

该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。

老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。

部分患者有乏力、焦虑表现。

ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。

ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。

结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

二、诊断要点三、疾病的分期、分级依据病程长短，ITP分为以下三期。

（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。

重症ITP：血小板计数<10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。

难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。

从免疫性血小板减少症的病理生理机制理解其诊断、鉴别诊断
和治疗革新
张广森
【期刊名称】《临床血液学杂志》
【年(卷),期】2011(24)4
【摘要】免疫性血小板减少症（immune thrombocyto-penia,ITP）是一种自体免疫综合征,该综合征主要累及＂抗体＂和＂细胞＂介导的血小板破坏以及血小板生成受抑,引起血小板数量减少,临床上表现为出血或易于出血倾向。

2009年,国际ITP工作组对既往的＂特发性血小板减少性紫癜（ITP）＂的命名进行了修正并形成了＂共识＂：即将＂特发性血小板减少性紫癜＂更名为＂免疫性血小板减少症＂,【总页数】3页(P384-386)
【关键词】血小板减少症,免疫性;机制;诊断;治疗
【作者】张广森
【作者单位】中南大学湘雅二医院血液科
【正文语种】中文
【中图分类】R554
【相关文献】
1.血小板特异性抗体检测对免疫性与非免疫性血小板减少症的鉴别诊断价值 [J], 冯建军;杨林花;陈剑芳
2.血细胞参数对儿童免疫性血小板减少症和再生障碍性贫血的鉴别诊断意义 [J], 卢双龙;乔晓红;谢晓恬
3.原发免疫性血小板减少症诊治新四点——《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》解读 [J], 李琳;周其锋(指导)
4.原发免疫性血小板减少症诊治新四点——《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》解读 [J], 李琳
5.血小板特异性抗体联合检测在免疫性血小板减少症鉴别诊断中的价值 [J], 焦绍霞;蒋刘江
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