砂、砖委托单

建设工程质量检验测试所
外墙饰面砖粘结强度检验委托单
（带下划线栏目由本所填写）
收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证为检验方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检验费用，凭取报告凭证领取报告。

2、检验方保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检验，检验完成后7个工作日内出具检验报告。

3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。

4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。

5、除特别约定外，样品不予保留及退还。

施工质量验收技术资料1. 单位（子单位）工程概况表（B1001）2. 建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003）3. 开工报告（B1004）4. 建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006）5. 工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007）6. 施工组织设计（施工方案）报批表（B1008）7. 岩土工程勘察报告（B1009）8. 见证取样送检见证人授权书（B1012）9. 原材料、配件、设备试验委托单（B1013）10. 合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015）11. 开工前施工图纸会审记录（B1016）12. 施工期间设计交底记录（B1017）13. 洽商记录（B1018）14. 施工日志（B1020）15. 新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021）16. 新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022）17. 工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024）18. 施工现场质量管理检查记录（B1039）分项工程检验批质量验收记录1. 土方开挖工程检验批质量验收记录2. 土方回填工程检验批质量验收记录3. 灰土地基工程检验批质量验收记录4. 四步灰土工程质量控制资料表1. 统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001）2. 地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002）3. 地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002）4. 混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003）5. 湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016）地基与基础1. 土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录2. 分层回填现场抽样试验点位示意图3. 地基验槽记录4. 问题坑及局部软弱填土地基处理记录测量、放线、施工试验1. 规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201）2. 施工放线控制网记录（C1202）3. 施工放线验收记录（C1203）4. 混凝土浇筑申请表（C1210）5. 混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211）6. 混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212）7. 现浇混凝土全过程施工记录（C1213）8. 现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）9. 现浇混凝土结构外观质量缺陷处理记录（C1215）10. 混凝土坍落度检查记录（C1217）11. 现场钢筋预应力、张拉施工记录12. 钢筋混凝土梁纵向受力钢筋保护层厚度检测记录（C1219）13. 钢筋加工、安装施工记录14. 混凝土试件同条件养护施工记录（C1221）15. 基础结构工程检查记录（C1225）16. 砌体质量控制施工记录（C1227）建筑与结构原材料、试件试验1. 钢材出厂合格证，进场抽样复试报告汇总表（C1401）2. 钢材物理性能试验报告（C1402）3. 钢材焊接性能检验报告（C1403）4. 钢材机械连接性能检验报告（C1404）5. 水泥、外加剂、掺和料出厂合格证进场试验报告汇总表（C1405）6. 水泥复检报告（C1406）7. 水泥安定性检验报告（C1407）8. 烧结砖、多孔砖、砌块出厂合格证复试报告汇总表（C1408）9. 烧结普通砖检验报告（C1410）10. 烧结多孔砖检验报告（C1409）11. 砂检验报告（C1412）12. 石子检验报告（C1413）13. 预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告（C1414）14. 混凝土抗压强度检验报告（C1415）15. 防水混凝土抗渗试验报告（C1416）16. 砂浆配合比试验报告（C1417）17. 砂浆抗压强度检验报告（C1418）18. 击实试验报告（C1422）/view/b919ebd333d4b14e85246897.html委托单填写须知委托人在填写委托单时应清楚工程名称、建设单位、委托单位（施工单位）、委托项目、工程使用部位；每个检验项目应分开填写委托单；首次填写委托单时还应留下委托人的联系电话；对于不同的检验项目还应提供以下信息：一、钢筋原材料生产厂家、供销部门、强度等级（牌号）、批号（炉号）、代表批量。

委托单编号：水泥试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂家：生产批号：出厂日期：进场数量：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：粉煤灰试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：产品规格及型号：生产厂家：进场数量：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：品种及型号：生产厂家：进场数量：建议掺量：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：砂子类别：产地：样品状态：进场数量：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：石子规格：产地：样品状态：进场数量：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：样品状态：出厂日期：进场数量：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：品种及型号：生产厂家：进场数量：建议掺量：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：砂浆抗压强度试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：配合比编号：设计强度：成型日期：龄期：养护方法：压件日期：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：抗裂防水剂试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：品种及型号：生产厂家：进场数量：进场日期：建议掺量：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：砂浆配合比试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂家：进场数量：出厂合格证号：出厂日期：样品状态：水泥试验编号：水：砂子产地：砂子品种：砂子试验编号：外加剂名称：生产厂家：掺量：外加剂试验编号：设计强度：稠度要求：搅拌方法：成型方法：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：锚固剂试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：规格及型号：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：钢筋（材）试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：钢筋牌号：生产厂家：进场日期：进场数量：钢筋级别：表面形状：钢筋直径：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：混凝土配合比试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位: 设计强度：水泥品种标号：厂家：试验编号：矿物掺合料1品种：厂家：试验编号：矿物掺合料2品种：厂家：试验编号：砂子产地：品种：试验编号：石子产地：规格：试验编号：外加剂1种类：厂家：掺量：试验编号：外加剂2种类：厂家：掺量：试验编号：拌合水产地：试验编号：坍落度要求：搅拌方法：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：混凝土抗压强度试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：使用部位：配合比编号：设计强度：成型日期：龄期：养护方法：试验日期：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：块石试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：拌合用水试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托单编号：橡胶止水带（条）委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：托单编号：硅灰试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：进场数量：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：规格型号：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：托单编号：管件（材）试验委托单№：委托日期：年月日报告提交日期：年月日委托单位：工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：试验组数：生产厂家：规格型号：进场日期：样品状态：监理工程师：送样人：联系电话：收样人：。

（建筑材料）建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单○1钢筋：力学性、工艺性；○2砂石料：级配、含泥量；○3水泥：安定性、抗压强度；○4砼砂浆：抗压强度；○5红砖：抗压强度；○6回填土：含水率、干容重；○7沥青：针入度、延度、软化点；○8防水卷材：不透水性、拉力、低温柔度、耐热度；建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县2014年公租房建设项目（盐池幻彩元三期）8#楼取样部位：屋面找平层（标养）样品名称：C20细石砼试块取样基数m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆金固水泥砂石料家：伊吾县鸣勇砂石厂2、样品、规格、数量：砼C20试块、150×150×150、m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密市城市供水管网扩建二期工程（施工一标段）取样部位：K0+000—K1+000管顶500mm以上第一层样品名称：戈壁土回填取样基数压实系数≧95% 取样数量取样地点：施工现场取样日期2014.4.14见证记录：1、厂家：2、样品、规格、数量：3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙GZ样品名称：砼C20试块取样基数3m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：砼C20块、150×150×150、3m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县伊河山庄基础设施配套工程取样部位：基础、主体工程样品名称：20-40砂子取样基数t 取样数量40 kg取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：伊吾县伊鑫砂石2、样品、规格、数量：20-40砂子3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：基础砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数6m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、6m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：二层砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数11m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、11m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数5m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、5m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.6米至-2.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.35米至-2.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.10米至-1.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.85米至-1.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.60米至-1.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.35米至-1.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.10米至-0.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.85米至-0.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.60米至-0.30米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外样品名称：戈壁料取样基数取样数量50kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：戈壁料、50kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日○D11300○A○120900 ○4哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕基础图。

委托单填写须知一、填写字迹必须清楚、工整，需要签字笔，碳素墨水笔填写或电脑制表填写，避免检测人员录入错误。

二、如为见证送样，必须有监理单位名称、见证人签字及见证号，并留有效联系电话，以便联络。

三、委托单位、工程名称应填写全称，不能简写。

四、送样人员或施工单位须留有效联系电话。

五、委托单应尽量填写完整，特别是委托检测参数、标高、部位、轴线必须填写清楚。

六、委托单不能随意涂改，应保持整洁。

委托单若填写错误，需由施工单位填写更改申请单，并由业主单位和监理单位盖章、签字确认后方能更改。

七、各类检测应分类填写。

注意：1、混凝土试件：试件尺寸相同、龄期相同可以填写在一张委托单上。

必须注明养护条件。

标准养护龄期只能是28天，若超、少龄期由送检单位自行负责，同条件养护龄期宜在14天到60天，并注明养护温度600℃·d.2、钢材：原材与焊接应分别填写。

A、原材：填写时应注明牌号、代表数量、生产厂家、出厂编号、钢材送样日期、使用部位。

B、焊接：填写时应注明焊接方式、牌号、使用部位。

如有焊工姓名、焊工编号的必须注明。

取样要求：1）、原材热轧带肋HRB335、HRB400、热轧光圆HPB235、HPB300每批次不大于60吨，；冷轧带肋钢筋CRB：每批次不大于60吨，冷轧扭钢筋CTB：每批次不大于20吨，每批取5根为一组，取样部位应距钢筋末端不小于500mm，试验长度宜取偶数倍节距（不宜小于4倍节距）。

调直钢筋：检查数量：同一厂家、同一牌号、同一规格调直钢筋，每批次不大于30吨。

2）、焊接：闪光对焊，每组6根，3根550mm、3根400mm（短的将焊缝处打磨）。

其他焊接均为每组3根、长550mm。

3、用于建筑结构上的水泥，必须委托标准稠度用水量、检测凝结时间、安定性、强度及其他检测参数。

4、水泥、砂、石子检测，试样用量为（kg）：水泥：12kg（对同一水泥厂生产的同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的散装水泥为一验收批，但一验收批的总量不得超过500t，袋装水泥200t为一验收批）；砂：20kg石子：40kg（砂石同一产地、同一规格每400m3或600t为一验收批，不足400m3或600t也按一批计）。

见证、送样委托单填写要求一、水泥：水泥强度标号、水泥品牌、出厂日期、出厂编号、生产厂家、代表批量、使用部位（检测项目：安定性、P.C细度或P.O比表面积、凝结时间、胶砂强度）。

二、钢筋原材：生产厂家、供销部门、代表批量、批号（炉号）、使用部位。

（注：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级钢应分开写，不同部位分开写，每张委托单不能超过2组）三、钢筋焊接（电弧焊、电渣焊、闪光对焊、气压焊）机械连接：（直螺纹、锥螺纹、套筒冷挤压、镦粗直螺纹连接）：焊工姓名、上岗证号、代表接头数量、使用部位。

（注：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级钢应分开写，每张委托单不能超过3组）四、砼配合比、砂浆配合比：水泥强度标号、水泥品牌、出厂日期、出厂编号、生产厂家、代表批量；砂、石产地、粒径、规格、坍落度、使用部位。

五、砼（砂浆）试块：成型日期、强度等级、规格尺寸、代表方量、使用部位、商品砼生产厂家。

（注：砼尺寸：100×100×100mm或150×150×150mm；砂浆：70.7×70.7×70.7mm）六、砖：（烧结普通砖、烧结多孔砖、烧结空心砖、砼加气块）生产厂家、规格型号、强度级别、代表批量、使用部位。

七、土壤击实：（素土、灰土）石灰产地、土样来源、灰土比例、使用部位。

八、防水材料：（卷材、涂料）名称、生产厂家、供销部门、规格型号、代表批量、使用部位、送样数量。

九、砂：产地、种类、粒径、代表批量（400m3或600t）、使用部位（检测项目：筛分析、含泥量、泥块含量、含水率、表现密度、堆积密度）。

十、石：产地、种类、粒径、代表批量（400m3或600t）、使用部位（检测项目：表现密度、堆积密度、颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎指标值（5-10mm以下不做此项）。

十一、抗渗：成型日期、强度等级、抗渗等级、使用部位、砼厂家（抗渗尺寸：175×185×150mm）。