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急性病毒性心肌炎被误诊为急性心肌梗死1例［关键词］病毒性心肌炎；误诊；急性心肌梗死；患者，男，28岁，因“突发胸闷胸痛2小时”于2007年12月12日21点30分在某县级医院就诊。
胸痛位于胸骨中下段后方，伴左肩部放射痛，全身冷汗，持续不能缓解，病前3天有上呼吸道感染史，有吸烟史，既往无高血压、高血脂及糖尿病史，否认家族中早发冠心病史。
急诊心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3～0.4mV，CTN_I 6.5ng/ml，CK_M B 60 U/L，胸部CT 未见异常，入院初步诊断：急性下壁心肌梗死。
给予硝酸甘油针微泵注入，胸闷胸痛略有减轻，但心电图ST段未回落，家属要求转入我院，入院时体检：BP120/80mm Hg，意识清，痛苦貌，心界不大，心率105次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.4mV。
见图示1。
CTN_I8.5ng/ml，CK_MB84U/L。
2007年12月13日3点30分行急诊冠脉造影，造影结果冠脉管壁光滑，无狭窄。
见图示2在封3。
急诊超声心动图无异常，给予FDP、门冬氨酸钾镁针治疗，胸闷胸痛逐渐消失，入院第2天实验室检查结果：WBC 8.1×109/L、N72.1%、HB 162g/L、PLT 152×109/L。
ALT 63IU/L、AST 117IU/L、CK 1017IU/L、CK 89IU/L。
CHOL 3.43mmo l/L、TG 0.69mmol/L、HDL_C0.70mmol/L、LDL_C 2.06mmol/L。
CR 65.4umol/L。
CTN_I 10.85ng/ml。
治疗第3天，CKMB降至正常，治疗10天，复查心电图ST段回落至基线水平，CTN_I阴性。
最后诊断为急性病毒性心肌炎。
2 讨论本例患者，年轻男性，本次因胸痛就诊，心电图下壁导联ST段抬高，心肌酶显著升高，诊断上考虑以下几种情况：(1)从患者胸痛特点，CKMB、CTN_I 的变化及心电图的演变，极似急性心肌梗死，但冠脉造影提示冠脉未见狭窄、畸形，故不支持。
急性重症心肌炎误诊为心肌梗死一例某女，30岁，因咽喉烧灼感，吞厌时疼痛加剧，偶呕吐到某县医院，诊断为“急性食道炎”。
T 38℃，P88次／min，R20次／min。
心律整，无杂音。
血常规示：WBC 7.8×109/L。
予0.5％Flagyl 100 mJ、5％GNS 250 ml+PG 640万+Ampicil6.0、10％GS 500ml+Cimetidine 0.8+VitB6 0.15+Inosine 0.4+CoA 200 U+10％KCl15ml、5％GNS 500 ml+10％KCl 15ml、5％CoA 500ml+10％KCl 10ml 静注2 d。
第3天，病情加重，心率86次／min，律整，静点上述液体约600 ml 时，突然出现右上腹痛，胸闷、心悸，面色苍白，恶心。
T38.5℃，P180次／min，R 30次／min，Bp测不到。
ECG示：急性广泛前壁心梗、短阵室速、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，心律不齐。
诊断：急性心肌梗死。
予利多卡因0．1、生脉30 ml 静推，并予心电监护、吸氧、营养心肌、扩管等治疗，2min后心跳骤停，抢救无效。
死后16 h尸检，咽喉黏膜弥漫淤血、肿胀。
镜下，咽后壁、食管上段周边骨骼肌间隙高度疏松水肿、淤血，大片淋巴细胞为主炎性浸润，散在出血灶。
纵隔、心包外软组织沫泡状水肿。
脑，蛛网膜渗液，海马回钩、小脑扁桃体明显肿胀压迹。
蛛网膜高度疏松水肿，散在淋巴细胞、漏出性出血，神经原细胞高度水肿变性。
心292g、p0.986，左右冠状动脉口开放，未见冠脉前后降支狭窄和血栓。
左室前壁心肌切面不规则暗紫色瘀斑约1.0cm×0.6cm。
心外膜、肌层和内膜弥漫大量淋巴细胞为主炎性浸润，心肌间质高度疏松水肿、淤血，散在局灶性斑片状坏死灶，左室前壁变色区呈大片肌溶坏死，局部网状支架纤维残留、炎细胞浸润、毛细血管密集增生；心尖区肌细胞不同程度坏死，心肌纤维大片不规则断裂，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀、空泡变性，纵横纹模糊。
心电图正常的急性心肌梗死误诊分析摘要：心电图是诊断急性心肌梗死的重要依据，若心电图“正常”则对其诊断困难。
我院2004-2011年收拾急性心肌梗死186例，其中70例早期心电图“正常”，占36.7%（70/186）。
本文就心电图“正常”的急性心肌梗死误诊问题总结如下：关键词：心电图急性心肌梗死一、临床资料（一）确诊方法（1）凡易患体质，临床出现难以用其它疾病解释的胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难、肺水肿、心衰、休克、心律不齐、腹胀、眩晕、晕厥、意识障碍等具有其中1项以上者为急性心肌梗死可疑病例。
（2）对病后48小时心电图“正常”的可疑病例加作V4R/V7-8追踪描记心电图1周。
（3）可疑病例除18导联常规连续心电图检查外做动态血清心肌酶系列实验室检查。
（二）一般资料男 44例女26例，年龄35-82岁平均65岁。
临床表现：70例均具有可疑症状的表现。
心电图：起病48小时内心电图征象，窦性心动过速14例，窦性心动过速2例，室上性心动过速12例，大致正常心电图10例，频发室性早搏2例，心房颤动6例，冠状动脉供血不足16例，完全性左束支阻滞2例，左前分支阻滞2例，II°A-V2例，预激综合征2例。
实验室检查：66例血清心肌酶、GOT、LDH、CPK动态增高。
临床误诊为肺心病10例，冠心病心绞痛4例，缺血性心衰14例，心源性休克4例，心律失常12例，心脏?受体兴奋4例，梗死后综合征2例，梗死后心绞痛2例，肋间神经痛2例，椎-基底动脉供血不足4例，脑动脉硬化及老年性痴呆4例，外科急症8例二、讨论“正常”心电图是指急性心肌梗死后48小时内常规见心电图未见显示梗死图型。
文献报告早期心电图“正常”病例占全部急性心肌梗死的40-56%，本组为36.7%综合心电图“正常”的心肌梗死误诊漏诊情况，分析心电图“正常”的原因，提出防止误诊漏诊的措施.（一）迟发梗死，早期心电图占43%。
经典著作认为急性心肌梗死起病1-2日绝大多数出现典型图型，我们观察并非如此，本组70例在48小时内未出现梗死图型，除不能被心电所描记及心律失常掩盖等因素影响，经酶学检查回顾性诊断，其中迟发梗死，早期心电图正常占43%。
急性心肌梗死漏误诊12例分析急性心肌梗死(AMI)为临床常见心血管急症，随着近年来医学技术的发展，AMI的治疗有了很大的进步，但在临床上有些急性心肌梗死患者往往症状不典型而导致误漏诊，贻误了最佳治疗时机，为了更好地掌握AMI的早期诊断，降低漏误诊率，回顾2000年3月至2007年1月共收治急性心肌梗死患者216例发现首诊时延误或漏诊12例，误诊率5.56％。
现就其误诊漏诊原因分析如下。
1临床资料本组12例AMI患者，男性8例，女性4例，年龄36～78岁，平均59岁，其中有冠心病病史者6例，高龄病人5例(年龄>70岁)，发作时无胸痛者3例。
而表现为其他部位的疼痛，如牙痛、上腹疼痛、左肩部疼痛，或仅有胸闷、气短、呼吸困难等不适。
提供冠心病史3例，高血压病史2例，糖尿病史4例。
2结果本组误诊为消化性溃疡4例，返流性食管炎2例，急性胰腺炎1例，上呼吸道感染2例，胸膜炎1例，短暂脑缺血发作1l例，肩周炎1例。
3讨论从本组12例误诊、漏诊病例中可以看出痛觉不明显以胃肠道症状为主要症状或伴发脑血管疾病及心力衰竭为误漏诊的主要原因，特别是老年患者及糖尿病患者，无典型AMI症状时极易误漏诊。
3．1老年AMI患者老年AMI患者临床表现不典型，胸痛者较少见，且随年龄增长而胸痛者减少。
而且老年AMI的心肌酶谱常不够典型，肌酸磷酸激酶(CPK)峰值偏低，有时甚至无改变，老年人由于心脏代偿功能较差或有其他原发的心肺疾患，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、脑血管意外等，易掩盖AM／症状，导致误诊，或直接以心衰、休克、意识障碍为首发症状，易将医生思维与其原发病联系在一起而导致漏误诊。
3．2以胃肠症状为主要表现的AMI由于心肌梗死胃肠道血液循环障碍及迷走神经反向对消化道的作用，致上腹部不适、恶心、呕吐，迷走神经传人纤维起源于心脏后下壁表面，心脏缺血缺氧时的刺激，常是心脏后下壁梗死时产生腹痛、恶心、呕吐的原因，在本组病例中，曾有4例误诊为胃肠道疾病，在误诊比例中最高，应引起重视。
急性前壁心肌梗死误诊下壁心肌梗死1例宋洪勇;刘现亮【摘要】@@ 1 临床资料rn患者男性,33岁,因"反复发作性胸痛3 d,加重3 h"入院.胸痛多于劳累时出现,伴肩背部放射痛,休息后可缓解;入院前3 h突发胸痛,伴肩背部放射痛、大汗,伴恶心、呕吐.既往无高血压、糖尿病病史,无吸烟、嗜酒史.体格检查:t36.0 ℃,R18次/分,P74 次/分,BP150/90 mmHg,神志清,精神差,痛苦面容,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿.【期刊名称】《滨州医学院学报》【年(卷),期】2011(034)005【总页数】3页(P396-398)【关键词】心肌梗死;心电图;冠脉造影【作者】宋洪勇;刘现亮【作者单位】滨州医学院附属医院心血管内科,256603;滨州医学院附属医院心血管内科,256603【正文语种】中文【中图分类】R541.4患者男性，33岁，因“反复发作性胸痛3 d，加重3 h”入院。
胸痛多于劳累时出现，伴肩背部放射痛，休息后可缓解;入院前3 h突发胸痛，伴肩背部放射痛、大汗，伴恶心、呕吐。
既往无高血压、糖尿病病史，无吸烟、嗜酒史。
体格检查:t36.0℃，R18次/分，P74 次/分，BP150/90 mmHg，神志清，精神差，痛苦面容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:白细胞13.40×109/L，中性粒细胞78.7%，CK 855.4 U/L(正常值25～20 U/L)，CK-MB 80.2 U/L(正常值0～25 U/L)，CTNI 5.16 ng/ml(正常值 0～0.2 ng/ml)。
入院时心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段弓背抬高(如图1)。
临床诊断中的误诊案例分析与教训近年来，临床诊断错误率逐渐升高，而误诊对于患者的健康和生命安全产生了严重的影响。
本文将通过分析几个临床诊断误诊的案例，探讨其原因并总结出教训，以期提高临床医生的诊断能力和准确率。
案例一：心肌梗死误诊为胃痛患者王先生因剧烈胃痛来到医院就诊，医生初步以为是胃炎，然而症状持续加剧，导致误将心肌梗死误诊为胃痛。
最终，王先生在降钙素基因相关性肾上腺素释放性心脏病的抢救中去世。
教训一：胃痛不一定是胃病。
胸痛、背痛等可能是心脏疾病的表现，医生需警惕心脏病的可能性，并进行相应的检查。
案例二：肺癌误诊为肺炎患者李女士因咳嗽、咳痰、发热等症状就诊于医院，医生误诊为肺炎，并给予了抗生素治疗。
然而，症状未能缓解，最终确诊为晚期肺癌。
教训二：对于长期不愈的咳嗽和咳痰，医生应及时考虑到肺癌的可能性，并进行相关的检查，以避免延误诊断。
案例三：中风误诊为晕厥患者张先生在家中突然出现头晕、乏力及言语不清的症状，就诊于急诊科，被误诊为晕厥，只作了简单的处理后让其出院。
数天后，张先生再次发作，经专科诊断为中风。
教训三：对于突发性的头晕、乏力等症状，医生应综合考虑可能的疾病，如中风等，并进行相应的检查，避免因误诊而延误治疗。
案例四：食管癌误诊为胃炎患者赵先生因吞咽困难、体重减轻等症状就诊于医院，医生初步诊断为胃炎，给予了相关的治疗。
然而，症状持续加重，最终确诊为晚期食管癌。
教训四：对于吞咽困难、体重减轻等症状，医生应及时考虑到食管癌等恶性肿瘤的可能性，并进行相应的检查，避免延误诊断。
总结与展望临床诊断中的误诊给患者带来了严重的后果，严重影响了患者的生活质量和健康状况。
而减少误诊的关键在于医生的专业素养和临床判断能力。
因此，医生应不断提高自身的医学知识水平，加强专业技能的培训和学习。
另外，医疗机构也应加强内部管理和质量控制，提供更加完善和高效的医疗服务。
同时，推动医学科技的发展也是降低误诊率的重要举措。
新技术、新设备的应用有助于提高诊断的准确性和敏感性，为医生提供更多的辅助信息，减少诊断的盲区和错误。
急性心肌梗死误诊3例临床分析吕修滨【期刊名称】《吉林大学学报（医学版）》【年(卷),期】2010(036)001【总页数】1页(P98)【作者】吕修滨【作者单位】吉林省第二荣复军人医院,吉林四平,136502【正文语种】中文1 临床资料[病例1]患者,男性,41岁,以腹痛、恶心、呕吐、腹泻4 h而来本院就诊。
平素健康,未不洁饮食。
查体:血压120/75mm Hg,脉搏96 m in-1,体温37.0℃。
双肺检查无异常,心脏叩诊无扩大。
听诊:心音钝,心律齐,心率96 min-1,各瓣膜未闻及杂音,腹部平坦,上腹部明显压痛,肝脾未触及,无反跳痛及肌紧张,无移动性浊音,肠鸣音略亢进。
实验室检查:血常规,红细胞4.9×1012 L-1,白细胞11.0×109 L-1,血小板200×109 L-1。
便常规正常。
门诊诊断:急性胃肠炎。
给予消炎、补液及对症治疗,症状略减轻,第2天患者出现胸闷、气短、腹痛,心电图示Ⅱ,ⅢavF病理性Q波,S-T 段抬高0.30～0.35m V,心肌酶增高,诊断急性下壁心肌梗死,收入院。
[病例2]患者,女性,39岁,突然出现持续性右上腹疼痛,恶心、呕吐,无腹泻,急诊入院。
查体:血压110/75mm Hg,脉搏100m in-1,体温36.5℃。
心肺无明显异常。
腹部平坦,上腹部轻度压痛,无肌紧张,肠鸣音亢进。
立即给予解痉等对症治疗,患者逐渐出现呼吸急促,颜面苍白,大汗淋漓,有濒死感,心前区及胸骨后压榨性剧痛,心电图V-V,S-T段弓背向上抬高1 m V,S-T与T波融合,诊断急性广泛前壁心肌梗死,立即给予吸氧、镇静、溶栓,改善心肌供血,对症支持治疗。
20 d后症状消失,心电图S-T 恢复,未出现病理性Q波,4周后患者出院[病例3]患者,男性,60岁,来院前7 d出现腹痛、腹胀、消化不良,在家自行口服胃药治疗,症状略好转后出现心悸、胸闷、阵发性加重,速来本院就诊。
急性心肌梗死误诊为心绞痛的反思1例关键词心肌梗死急性心绞痛误诊
病历资料
患者，男，60岁，有高血压病史8年，长期服用尼福达、阿司匹林等药物治疗，血压控制平稳。
因自诉“胸闷、气短、间歇性胸痛、心悸1周，加重1天”，2012年9月26日入院。
入院前1周因劳累后出现胸闷、气短，心前区间歇性闷痛，心悸，有轻微压榨感及紧缩感，行走或轻度体力活动、劳动后明显加重，休息后减轻或消失。
我院门诊就诊未行心电图检查考虑心绞痛，给予口服速效救心丸、脑心通胶囊等药物治疗后症状消失。
此后几乎每天或间隔1天行走后反复出现上述症状，含服硝酸甘油及速效救心丸有效。
于入院前1天因劳累后再次出现心悸、胸痛、胸闷、气短，呈压榨样隐痛，背部有放射感，伴心悸，较前明显加重。
自服速效救心丸后症状无缓解。
为进一步诊治以“高血压病、心绞痛”收住我科。
查体：体温36.6℃、心率66次/分、血压120/80mmhg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线内1cm处，搏动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐，第二心音增强，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
查血常规示红细胞数目、血红蛋白浓度、红细胞压积均增高，提示有高黏血症。
尿沉渣示白细胞（+），心电图示窦性心律66次/分，心电轴左偏，左室高电压，异常心电图。
头颅ct未见明显异常。
胸部ct示多考虑左侧胸膜炎。
胸部后前位片示双肺纹理增重。
颈部血管彩超示双侧颈总动脉硬化。
心脏彩超示主动脉硬化，左室舒张功能减低。
腹部及泌尿系b 超示脂肪肝，慢性胆囊炎。
ck、ck-mb、ctni均正常，生化全项示谷丙转氨酶、甘油三酯2.39mmol/l、血沉47mm/小时、谷丙转氨酶48u/l。
诊断高血压病、心绞痛，给予硝酸甘油扩冠、间断吸氧、抗凝、活血化瘀等治疗后症状好转。
而后几次反复加重，科室内讨论，笔者和部分医生意见考虑可能为非st段典型改变的急性心肌梗死，建议到上级医院行冠状动脉造影。
但因后期24小时动态心电图检查亦无心肌梗死的表现，故最后讨论结果仍考虑心绞痛，ami 可能不大，且首诊医生亦不支持诊断ami，继续按心绞痛治疗，治疗后症状逐渐减轻。
10天后患者于夜间突然心前区及后背部疼痛明显加重，含服硝酸甘油无效，急到兰州军区总医院就诊，行心电图检查仍未见典型心肌梗死改变，行冠脉造影检查+pic术，造影见：右冠状动脉近端约60%～70%弥漫性狭窄，至中段第二转折处可见约99%狭窄，右冠远端中可见约30%弥漫性狭窄，远端血流timi 2～3级；左主干未见明显狭窄，前降支近端可见约98%狭窄，远端血流timi 3级，回旋支近端分出第一钝缘支后可见60%～98%狭窄，远端血流timi 1～2级，第一钝缘支开口狭窄约30%。
术中于右冠、前降支、回旋支共植入支架4枚。
术后患者胸痛立即消失。
讨论
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的
一组综合征。
冠心病目前在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重危害着人民群众的健康和生活。
主要病理改变是不同程度的冠状动脉粥样硬化。
目前认为引起的冠状动脉粥样硬化的危险因素有血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症高纤维蛋白原血症、遗传因素等。
本例患者有8年高血压病史，长期药物控制，血压平稳，但甘油三酯及血黏度均高，从未调脂治疗。
在我院门诊及住院治疗期间胸痛部位、性质典型，但心电图、动态心电图及心肌三合一均无典型表现。
该例属于心电图不典型病例，误诊几乎使患者丧失性命，笔者感触颇深，反思后总结几点与同道共探讨。
农村地区大多数农民文化水平不高、尤其医学知识欠缺，几乎所有疾病发病后遵从“羊群效应”，一股脑涌向在某一方面确实有专长的专家诊治。
专家在自己擅长的专业领域造诣颇深，但对其他疾病的认识不一定十分准确或正确，加之现有不少基层医院考核医生指标与工作量或业务收入等挂钩，为完成工作量，不少专家当“万金油”医生，在诊治患者过程中因思维惯性或定势的限制，导致对疾病的认识不足，故出现误诊。
对此应当：⑴充分认识ami发病率增高，年龄提前，缺乏典型临床表现者占1/3～1/4，因其部位、个体差异及病程不同，对ami临床表现的多样化及不典型者应充分认识、高度警惕。
⑵详细询问病史，认真全面体检，拓宽思路，从局部入手，整体考虑，综合分析。
除典型ami表现外，有下列表现之一者提示ami可能：①可能源于心脏的疼痛、不典型的胸痛、胸闷、
上腹疼痛、肩或上臂痛，上颌痛或不适，咽痛、牙痛等；②可能源于心脏的低血压与休克、运动后呼吸困难、心衰、大汗、乏力、晕厥；③难以解释的脑血管意外和精神行为的异常，动脉栓塞；④难以解释的畏寒、发热，白细胞增多，消化道症状，特别是与体征不符合者；⑤突发心律失常，双肺对称性湿啰音等。
⑶对不典型高度怀疑ami患者，常规做ecg，甚至做18导联ecg或（和）反复做ecg及心肌酶学检查明确诊断。
对症状典型的ami患者，ecg、心肌酶学无典型心梗表现者尤其要重视。
⑷建议基层医院取消医生考核时将工作量及业务收入列为考核指标。
加强对患者及家属医学常识的讲解、传授、普及教育，提高其看转科医生的就诊意识，尤其遇不属于自己专业的疾病，要引导患者及时到相关专业科室医生处就诊，不能为完成业务指标跨专业诊治。
具体到本病，医生不仅要诊断及治疗，重要的要对患者或家属讲授心肌梗死的凶险性，教会他们对心脏病尤其ami的认识，要建议患者早期到有条件的大医院行手术治疗挽救性命。
参考文献
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