胸膜活检术2

胸膜穿刺活检术操作规范[概述]胸膜疾病的诊断既往大都根据临床表现、胸部X线检查、胸腔积液的化验以及对治疗的反应，虽然对临床诊断有很大的帮助，但仍有许多病例得不到确诊，甚至造成严重的误诊误治。

20世纪50年代开始由于经胸壁针刺胸膜活检的应用，以及穿刺针的不断改进，使胸腔积液的病因诊断水平大大提高。

胸膜穿刺活检术对于原因不明的胸膜疾患是一种非常有价值的诊断手段，该项检查技术1955年首先由De Fancis等报告并应用于结核性胸腔积液的诊断。

此后穿刺针不断改进，在临床上得到较广泛的应用，胸膜活检和胸腔积液细胞学检查联合进行可提高诊断的阳性率，其阳性率一般为30.8~76％，最高达80.6％，其中对癌性和结核性的诊断率高。

与胸腔镜和开胸肺活检相比，胸膜活检具有操作简单、创伤小、安全性高等优点。

该项检查具有广泛的应用前景。

[适应症]各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。

1.原因未明的渗出性胸腔积液。

2.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。

3.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。

[禁忌症]1出凝血机制障碍。

应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。

2脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。

3可疑血管病变者。

4严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。

5不合作或精神病患者。

呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。

[操作前准备]操作准备1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。

2.做ECG及动脉血气分析3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4.胸腔B-us定位，确定穿刺部位5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。

6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。

[操作程序]1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。

经皮胸膜活检术诊断胸腔积液47例分析【中图分类号】r561【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0059-01【摘要】目的探讨经皮胸膜活检术诊断胸腔积液的重要性方法对47例胸腔积液患者行经皮胸膜活检术，对结果进行分析。

结果47例患者取得胸膜组织送病检，活检成功率100%，其中结核性胸膜炎32例，恶性肿瘤8例，慢性炎症5例，2例为正常胸膜组织。

结论经皮胸膜活检术对胸腔积液有重要诊断价值，操作简单、易行、阳性率高、医疗风险低、无明显不良并发症。

【关键词】经皮胸膜活检术诊断胸腔积液1、临床资料：1、1一般资料本组男性26例、女性21例，年龄18--82岁，病程1周—3月不等，主要临床症状为呼吸困难，其中伴咳嗽、咳痰、发热、盗汗30例；伴胸痛17例；痰中带血5例；单纯呼吸困难3例。

1、2相关检查（1）胸片检查：本组47例均有中等量以上胸腔积液，抽胸腔积液后复查双肺ct，其中6例伴肺结核，1例见肺内占位病变，2例双肺及胸膜正常。

（2）ppd示31例阳性，10例强阳性；血沉18-70mm/h；cea8例明显升高；痰查抗酸杆菌、癌细胞、细菌均为阴性；胸水常规、生化示45例为渗出液；2例为漏出液。

2方法：本组47例患者经影像学、血液、痰检等不能明确诊断时，使用三件套胸膜活检针对47例胸腔积液患者于（左/右）肩胛下线第8肋间隙或b超定位，分别于3、6、9点钟方向经皮针刺胸膜活检，取3块胸膜组织送病检，同时抽取胸腔积液送检查胸水生化、常规、癌细胞、抗酸杆菌。

3结果本组31例胸膜病检为结核性胸膜炎，经正规抗痨治疗后1月复查ct，胸水消失，部分患者胸膜增厚；8例胸膜活检查见癌细胞，化疗后胸水减少；5例胸膜病检为慢性炎症，抽胸水及抗炎治疗后胸水消失；2例胸膜活检为正常胸膜组织，结合临床、心脏彩超、心电图、胸水常规、生化等诊断为心衰所致胸腔积液，强心利尿后胸水消失。

讨论胸腔积液由肺、胸膜和多种肺外疾病所致，以胸腔内病理性液体积聚为特征[1]。

6.并发症及处理
6.1.胸膜活检的并发症与胸膜穿刺基本相同。 6.1.1. 气胸：气胸的发生是非常常见的，几乎也是无法完全 避免的，主要是因为活检过程中空气从穿刺针漏入胸腔，所 以在穿刺时应尽量使胸腔外面的针孔减少暴露，以尽量减少 进气量。如果是经穿刺针漏入胸腔产生的气胸，一般都不用 处理，如果气胸量较大，患者症状较明显，则有可能是由于 穿刺针刺破脏层胸膜所致漏气，应予闭式引流。
4.操作步骤
4.4.活检枪活检：麻醉满意并成功获得胸水后换用同轴定位针进行穿
刺，将活检针刺入胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，从套管中抽 吸并获得胸水，边抽吸边缓慢拔出套管，直至抽不到胸水，此时视胸膜 厚度，继续拔出3-5mm。使用活检枪行多点位活检（肋间隙下1/3处，并 平行于肋间隙）。
4.操作步骤
4.操作步骤
4.4.胸膜活检 4.4.1钩针活检：麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺，将活检针刺入
胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，此时从套管中穿刺可抽得胸水， 引入切割针。使用切割针时，将外套管针的倒钩向下方或一侧外拉，使 倒钩钩住壁层胸膜，再旋转推入切割针芯以切下钩住的胸膜组织，最后 将外套管针及切割针芯一并拔出；将钩出的胸膜组织固定，送检。一般 应在同一穿刺点的不同方向反复穿刺，至少取3块组织。活检完毕后，拔 除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定。嘱患者卧 床休息并密切观察。
2.适应证
2.1.各种原因不明的胸膜病变并渗出性胸腔积液患者均为此 项检查的适应证。 2.2.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考 虑做胸膜活检。 3.3.漏出性胸腔积液，如已确诊为心力衰竭、肝硬化和肾功 能不全等引起者，因胸膜无特异性病变，不须行胸膜活检。
3.禁忌证

经皮穿刺胸膜活检术的护理配合目的探讨经皮穿刺胸膜活检术检查不明原因的渗出性胸腔积液患者的护理方法，有效预防并发症的发生，提高该检查的安全性。

方法对37例不明原因的渗出性胸腔积液行经皮穿刺胸膜活检术，检查前加强护患沟通，充分做好术前准备工作，检查中密切观察患者心率、血氧饱和度和面色变化，加强与医生配合等，检查后注意观察患者病情变化。

结果37例患者成功取材30例，活检失败7例。

结论充分的术前准备及检查中的监护和配合是保证检查顺利进行的重要环节，检查后观察和护理是早期发现并发症的关键。

标签：渗出性胸腔积液；经皮穿刺胸膜活检；护理配合胸腔积液是临床的常见病，既往大多根据患者的临床表现、胸部影像学检查和胸腔积液检查进行推断，因此对不明原因的胸腔积液更难确诊。

美国胸科学会建议：对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段。

我院与2012年8月~2013年6月共对37例病因不明的胸腔积液住院患者行胸膜活检，对大部分胸腔积液患者能明确病因诊断有重要价值。

护理配合报告如下。

1资料与方法1.1一般资料37例中男26例，女11例，年龄22~92岁，平均58.33岁。

其中年龄超过60岁18例（48.6%）。

主要症状为发热（24例），胸痛（16例），胸闷、气急（26例），纳差（23例），咳嗽（21例），盗汗（16例），咯血（3例），入院后均经胸腔穿刺留取胸水作常规、生化、细胞学及细菌学检查，在未得到明确诊断后行胸膜活检。

1.2胸膜活检针采用第三军医大学西南医院呼吸内科所制改良式Abrams针。

1.3方法采用B型超生定位，选定刺穿点后应用2%利多卡因局部麻醉，行胸腔刺穿抽出积液后，再换用胸膜活检针的套管针套上针芯在肋骨上缘进入胸腔后拔出针芯见有液体流出时，将切割针插入套管（切割端距离套针切割凹槽约0.5~1.0cm）与胸壁成30°角向外拉装有切割针的套管针，当套管针的切割凹槽钩住胸膜组织时，用力向套管针内压下切割针一起轻微旋转以切断胸膜组织，然后如此反复，一般选择在3、6、9点3个方向勾取壁层胸膜3块，将套管针连同切割针一起缓慢向后退，拉出胸壁，用针芯慢慢将取出胸膜组织置于10%甲醛溶液固定后立即送检。