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新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病（HIE）是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。
足月儿多见。
缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。
缺氧缺血性脑病（HIE）足月儿多见。
新生儿硬肿症早产儿多见。
（一）病因及发病机制引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。
缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。
（二）临床表现根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻（兴奋）、中（抑制、迟钝）、重度（重度抑制、昏迷）。
特点是兴奋和抑制交替出现。
症状常发生在生后24h内。
惊厥最常见的表现。
同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。
1.轻度机体主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。
症状于24小时后逐渐减轻。
2.中度机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较反应迟钝等。
足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。
辅助检查，脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。
3.重度机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。
辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。
脑干诱发电位也异常。
此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。
（三）辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）脑组织受损时升高，正常值＜10U/L。
神经元特异性烯醇化酶（NSE）神经元受损时此酶活性升高，正常值＜6μg/L。
B超具有无创、价廉，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。
CT扫描（首选）内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。
46·中国CT和MRI杂志 2024年5月 第22卷 第5期 总第175期【通讯作者】李静波，女，副主任医师，主要研究方向：心血管及新生儿颅脑疾病超声诊断。
E-mail：*****************Comparative·47CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, MAY. 2024, Vol.22, No.5 Total No.175颅脑超声检查使用美国GE Logiq7超声彩色多普勒诊断仪，选用阴道超声探头，频率为6-10MHz。
患儿体位为仰卧位，在患儿静息或者睡眠状态下进行检查，分别经前囟、颞囟进行矢状切面、冠状切面连续动态扫查，对颅脑组织结构进行观察，并检测大脑前、中动脉的血流动力学改变。
1.3 图像分析统进行阅片分析，各自由2位影像科、超声科资深主治医师分别对每位患儿磁共振、超声影像资料进行分析并诊断，遇意见不一致的病例需经两位医师讨论后达成一致意见。
记录多模态磁共振成像及超声发现蛛网膜下腔/硬膜下出血、脑实质出血、脑梗死/神经元坏死、脑室周围白质软化/囊变、室管膜下/脑室内出血的病例数。
1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，经配对四格表资料的χ2检验(McNemar)，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果 通过多模态磁共振成像，56例患儿中，发现蛛网膜下腔/硬膜下出血14例；脑实质出血7例；脑梗死/神经元坏死9例；脑室周围白质软化/囊变1例；室管膜下/脑室内出血4例。
硬膜下出血表现为硬膜下、颅板下新月形的T 1WI高或略高信号，T 2WI及FLAIR低信号，DWI及SWI低信号；蛛网膜下腔出血表现为脑沟内迂曲线状T 1WI高或略高信号，T 2WI及FLAIR低信号，SWI低信号；脑实质出血表现为点片状T 1WI高或略高信号，T 2WI及FLAIR 低或等信号，DWI及SWI低信号；脑梗死表现为T 1WI略低或略高信号，T 2WI及FLAIR略高信号，DWI高信号，ADC图低信号(见图 1)，神经元坏死ADC图信号减低不明显；脑室周围白质软化/囊变为侧脑室周围类圆形T 1WI低信号，T 2WI高信号，FLAIR低信号；室管膜下/脑室内出血为T 1WI高或略高、等信号，T 2WI低信号，SWI及DWI低信号。
第一节惊厥(seizure )一、定义：指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是骨骼肌不自主地强烈收缩而引起。
惊厥是新生儿期常见的症状。
发现新生儿有异常的肢体运动，需警惕惊厥。
新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统疾病的常见表现，可干扰呼吸等重要生理功能，需要立即处理。
二、临床分析：（一）是否真正惊厥? 这个问题非常重要，而且很难立即回答。
新生儿有其自身特点，新生儿惊厥往往与正常活动难以区分，尤其早产儿。
检查新生儿时，必须把包被全部打开，仔细观察自然姿势和自发动作。
（二）其血糖水平如何? 低血糖是导致新生儿惊厥的常见原因，且相对容易治疗。
（三）是否有出生窒息史或败血症的高危因素窒息继发缺氧缺血性脑病，以及败血症合并化脓性脑膜炎可导致新生儿惊厥。
（四）该患儿的日龄? 患儿的日龄常常是惊厥病因的最好线索，特定日龄发生惊厥的原因如下：1.出生当时孕妇外阴部注射局部麻醉药时药物误注入新生儿头皮内；另外母亲长期吸毒或使用镇静、麻醉、巴比妥类或阿片类药物，药物可通过胎盘到胎儿体内，致胎儿对该药产生一定程度的依赖。
新生儿出生后药物中断而出现一系列症状和体征。
2.第1天代谢性异常如低血糖、低血钙、缺氧缺血性脑病(一般发生于生后6~18小时，24~28小时更严重)。
3.第2~3天药物戒断综合征、脑膜炎或代谢紊乱。
4.≥5天破伤风、低血钙、脑梗塞、脑膜炎/脑炎、TORCH感染(弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒和单纯疮疹病毒)或脑发育异常。
三、鉴别诊断：（一）惊厥可能继发于下列疾病1.缺氧缺血性脑损伤：由围产期严重窒息引起，是足月新生儿惊厥最常见的原因，临床特点为意识障碍、肌张力异常、惊厥及颅内压增高。
2.颅内出血病因分为缺氧性和产伤性，包括蛛网膜下腔出血，脑室周围-脑室内出血和硬膜下出血。
3.新生儿脑梗死足月儿常见的惊厥原因，原因不清，发生率为l/4000。
4.代谢性疾病低血糖、低血钙、低血镁、低钠或高钠血症、维生素B6依赖症。
诊疗规范指南修订印刷版新生儿科三甲资料目录新生儿低血糖诊疗规范新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范新生儿ABo溶血诊疗规范疾病概述新生儿低血糖是指各种原因造成的血糖低于正常同龄新生儿的最低血糖值的临床综合征，目前国内外多采用全血血糖低于2.2mmo1∕1(40mg∕d1),血浆糖低于2.2-2.5mmo1∕1(40-45mg∕d1)作为低血糖诊断标准，而低于2∙6mmo1∕1(47mg∕d1)为临床需要处理的界限值。
一诊断1临床表现：11常缺乏典型临床症状，多出现在生后数小时至1周内，或伴发于其他疾病过程而被掩盖。
1.2 无症状性低血糖较有症状性低血糖多10-20倍，同样血糖水平的患儿症状差异也很大。
1.3 症状和体征常非特异性，多出现在生后数小时至1周内，或伴发于其他疾病过程而被掩盖，主要表现为反应差、阵发性青紫、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的出现多汗、苍白及反应低下等。
1.1 检查：准确测定血糖是诊断本症的主要手段。
1.2 血糖监测、电解质及肝肾功能检查；1.3 血常规及血型、尿常规及酮体；1.4 感染相关检查(血培养及脑脊液检查)；1.5 内分泌相关检查(腹部B超、肾上腺B超、胰岛素测定、甲状腺素测定)；1.6 遗传代谢检查(血、尿氨基酸测定)；1.7 头颅MR1(症状性低血糖)。
二治疗1.8 治疗原发病。
1.9 状者预防比治疗更重要，任何时候都应尽早喂奶，无症状性低血糖首选肠道喂养，不建议用葡萄糖喂养，每小时测定血糖，如血糖不升高，婴更改治疗方案。
2.1 无症状者，应静脉点滴葡萄糖液6-8mg∕(Kg.min),每小时1次监测微量血糖，直至血糖正常后逐渐减少至停止输注葡萄糖C有症状者，应立即静脉注入10%葡萄糖液2m1∕kg t随后继续滴入10%葡萄糖液，速度为6-8mg∕(kg.min)o经上述处理低血糖不缓解,逐渐增加输注葡萄糖量至10∙12mg∕（kg.min）。
新生儿缺氧缺血性脑病早期MRI表现刘淑芳;朱建宏;王俊怡【摘要】目的探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)早期的MRI表现.方法回顾性分析146例新生儿缺氧缺血性脑病患儿早期的MRI表现.结果头颅MRI提示HIE患儿的早期异常征象主要有:脑水肿94例,88例为局限性脑水肿,表现为额顶叶皮层高信号,灰白质分界不清;基底节、丘脑、内囊后肢异常信号31例,表现为基底节、丘脑背侧斑片状T1信号增高,T2为低信号,内囊后肢正常高信号消失;脑实质出血10例,脑室内出血17例,蛛网膜下隙出血85例;1例重度窒息表现为大面积脑梗死.结论MRI可以反映新生儿HIE早期脑损伤的多种表现,能反映出新生儿缺氧缺血性脑病的脑损害程度,对新生儿缺氧缺血性脑病诊断有较高的参考价值.【期刊名称】《山西医科大学学报》【年(卷),期】2014(045)003【总页数】3页(P224-226)【关键词】缺氧缺血性脑病;新生儿;磁共振成像【作者】刘淑芳;朱建宏;王俊怡【作者单位】清华大学第一附属医院儿科,北京100016;清华大学第一附属医院儿科,北京100016;清华大学第一附属医院儿科,北京100016【正文语种】中文【中图分类】R722.1新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是围产期新生儿脑损伤的常见原因，是导致新生儿死亡或日后致残的严重疾病，也是造成儿童永久性神经功能障碍的主要因素，HIE的发生发展过程中涉及到多种病理因素的共同作用，早期发现HIE并进行恰当治疗对促进脑细胞的修复、改善脑功能具有重要意义。
本研究总结了146例围产期有窒息缺氧史患儿头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现，初步探讨了MRI在新生儿缺氧缺血性脑病诊断中的作用。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2010-01～2012-12我院NICU收治诊断为新生儿缺氧缺血性脑病的146例患儿，诊断均符合2004年长沙会议修订的新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度［1］。
新生儿脑梗死的诊断与治疗 2012-05-31 10:56 来源：丁香园 作者：陈 惠金 字体大小 - | +
新生儿脑梗死(Cerebral Infarction),也称为脑卒中(Stroke),是指出生后至28 天内新生儿的脑动脉及其一个或多个分支因种种原因发生梗塞,导致脑组织相应供血区域的缺血坏死。过去认为新生儿脑梗死相对少见,对新生儿脑梗死的诊断主要源于病理解剖报告。近20 年来随着神经影像诊断技术在新生儿领域的广泛应用,显示新生儿脑梗死并非不常见,在每2 300~4 000 例出生新生儿中约有1 例发生新生儿脑梗死。已证实多种病因可引起新生儿脑梗死,而并不局限于因围产期窒息仅一种病因所致。新生儿脑梗死也并不仅属于新生儿缺氧缺血性脑病的5 种病理改变之一,同时其又作为一种新生儿疾病而独立存在。新生儿脑梗死后常引起不同程度的神经系统后遗症,正愈益引起临床的高度重视。
1.病因 新生儿缺血性(非出血性)梗死可分为血栓形成(Thrombotic Infarction)、栓塞(EmbolicInfarction)和全脑血管功能不全(Global VascularInsufficiency)三种类型。其中血栓形成是指原发于血管壁的血液凝固而导致血管堵塞,常见原因如血小板增多症、红细胞增多症、中枢感染、产伤。第Ⅴ凝血因子(Leiden)缺陷等。栓塞乃指来自血管系统其他部位形成的栓子漂流下来阻塞了血管,常见原因如先天性心脏病(左向右分流)、双胎栓塞综合征、门静脉血栓、肾静脉血栓等。全脑血管功能不全的常见原因则为围生期窒息、宫内生长受限、胎儿贫血、脑血管发育畸形、脑血管痉挛、被动压力脑循环形成、新生儿心跳停止以及母亲低血压或胎盘、脐带出现意外等。尚有25%~50%的新生儿脑梗死病因不明。
2.常见梗死部位和病理改变 大脑前动脉、中动脉和后动脉及其分支均可发生梗死,造成该血供区域的缺血坏死。在脑动脉梗死早期,梗死区呈现缺血水肿变化,常伴有神经轴突的肿胀。24~48 小时左右,梗死区可出现小胶质细胞渗出和泡沫巨噬细胞。数周之后,梗死区组织坏死溶解,形成囊腔即孔洞脑。大脑中动脉梗死最为常见,90 %以上为单侧性,左侧较右侧更为常见。大脑中动脉相当于颈内动脉的直接延续,在外侧裂以水平方向沿脑岛表面后行,再折向大脑外侧至皮质表面。在沿途行进过程中发出皮质支和中央支,其中皮质支又分成额前支、额支、顶支以及颞支,主要供应大脑半球背外侧面的大部分皮质(图1 A );中央支又称为豆纹动脉(Lenticulostriate Artery),分成数支,主要供应尾状核、豆状核以及内囊后3/5 部分(图1B)。根据大脑中动脉的不同分支,大脑中动脉的梗死又分为主干梗死(全部大脑中动脉梗死)、皮质支梗死(分水岭区梗死)以及中央支梗死(豆纹动脉梗死)三种类型。通常分支梗死较主干梗死更为多见。不同动脉及其分支的梗死,其临床表现.及其预后常有较大差异。
3.临床表现 新生儿脑梗死发生在足月儿较早产儿更为多见。惊厥是新生儿脑梗死常见的早期主要临床表现,通常在生后几小时至72 小时内发生,常呈梗死区对侧肢体的局灶运动性惊厥,也常见轻微型惊厥,其他神经症状通常不明显。Koelfen报道6 例大脑中动脉梗死新生儿中,惊厥和RDS 为主要的早期临床症状。Venkataraman描述11 例脑梗死新生儿的临床表现,分别为惊厥8 例、呼吸暂停1 例以及嗜睡2 例。Estan注意到,脑梗死新生儿出生复苏后更需要机械呼吸治疗(OR7.0,95% 可信限为1.04~53.5),尽管脑梗死新生儿和无脑梗死新生儿在5 分钟 Apgar 评分之间的差异并无显著性意义。中动脉主干梗死时发生惊厥较为常见,而中动脉皮质支梗死临床不一定表现惊厥。早产儿发生脑梗死其临床症状通常更为隐匿,对新生儿尤其早产儿在生后早期常规进行头颅B 超检查,将有助于早期诊断新生儿脑梗死,并可进一步做相应影像学检查。
4.影像学检查
新生儿脑梗死有赖于影像学检查确诊。超声、C T 和M R I 对新生儿脑梗死均有诊断价值。 4.1 超声:超声可进行早期床旁检查,常作为首选诊断方法。脑梗死早期在超声中表现为梗死部位呈强回声反射,脑梗死晚期则呈现低回声或无回声。中动脉不同分支的梗死在超声中可分别表现为:主干梗死呈典型的三角楔形回声增强区(图2A1);皮质支梗死在一侧脑半球内呈局部不典型回声区(图2B1); 中央支梗死在一侧基底核部位呈局部回声增强。De Vries用超声诊断23 例新生儿脑动脉梗死,其中7 例为中动脉主干梗死,通常在生后1、2 天即可由超声清晰诊断。余16 例为1 支或多支中动脉皮质支或中央支梗死,则通常在较晚些时(生后4 ~2 4 天)被超声所识别。Cowan通过超声和MRI 比较,探讨超声在诊断新生儿脑梗死的敏感性,显示超声在生后3 天内(早期)以及生后4~14 天(晚期)诊断新生儿脑梗死的异常率分别为68%和87%,其诊断脑梗死部位的正确性则为53%,主要对中动脉皮质支梗死以及后动脉梗死的诊断敏感性低。因此对可疑病例进一步进行MRI 和DWI 检查是必须的。
4.2 CT:脑动脉梗死在CT 中表现为在大动脉及其分支分布区域的组织密度降低。近年来,随着超声的首选和MRI 系列检查敏感性的提高,文献中已少见用CT 作为新生儿脑梗死的首选诊断方法。
4.3 磁共振成像(MRI):MRI 被认为是诊断新生儿脑梗死的金标准。有下列磁共振系列诊断程序:(1)常规MRI:脑梗死区在常规MRI 中表现为T1低信号(图2A2,C1)和T2 高信号(图2B2,B3)。
(2)磁共振弥散成像(DWI):近来研究证实,DWI诊断新生儿早期脑动脉梗死最为敏感。其诊断特性是以图像来显示水分子的布朗运动,水分子运动越快,则弥散系数(A D C )越大,反之,弥散系数下降。新生儿急性脑梗死时,由于细胞毒性水肿,水分子弥散运动受限,引起弥散系数下降,因而病变区在D W I 上呈亮白色高信号(图2 A 3 ,C2)。已证实在梗死发生后15 分钟至半小时内即可被D W I 探测到,而常规M R I 则最早在梗死发生后12~24 小时后方可探查,因而DWI 可提供在C T 和常规M R I 上所未能呈现的脑梗死急性期影像表现。Kuker曾进行MRI 序列对照研究,证实新生儿脑梗死发生后2 天 ,用DWI 探查有高度敏感性,但1 周后病变在D W I 上已未能显示,而主要在常规MRI 上清晰显示。(3 )磁共振血管成像(M R A): 作为一种无创检测血管性疾病的方法,可显示大脑前、中、后动脉及其分支的梗死情况,表现为血管终断、变细、边缘模糊和信号减低等,尤其对新生儿脑血管发育畸形有较好的评估作用。(4 )磁共振频谱分析(MRS ): 是一种无创性研究活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的方法。新生儿脑梗死可在病变部位显示N A A (N - 乙酰天冬氨酸)、C r (总肌酸)、C h o(总胆碱)的信号减弱,并可在1.3 ppm 处见到呈双尖的乳酸波。
5.脑功能检查 脑功能检查和脑影像学检查互相结合,可以更客观地评估梗死部位的病变程度和进行预后评估。常用脑功能检查方法如下:
5.1 脑电图(EEG):一些研究显示,EEG 可以早期显示病变部位,并对预测预后有帮助。Schulzke用MRI 诊断9 例新生儿单侧性脑梗死,其中7 例在生后3 天内呈现惊厥,均由EEG 证实,但超声仅诊断3 例。Koelfen证实EEG 异常与损伤部位一致,一些病例EEG 异常较超声更早表现。Mercuri证实E E G 对预测新生儿脑梗死的预后有帮助,6例新生儿期EEG 显示单或双侧背景活动异常,其后5 例出现偏瘫。而在EEG 中呈惊厥波但背景活动正常者,其后随访显示神经运动发育正常。提示新生儿E E G 检查有助于预测其后偏瘫发生与否。Selton对6例脑梗死伴局灶性惊厥新生儿进行EEG 检查并进行3~9 年的临床随访,结果2 例呈现脑瘫、1 例出现行为问题。前者新生儿期EEG在患侧运动区表现为发作后正相慢波,提示与其对侧运动后遗症有关; 后者在左颞部有多量正相快尖波,提示与其长期行为问题有关。
5.2 脑血流动力学检查:应用多普勒超声,可无创评价大脑前动脉、中动脉及后动脉的血流速率和血管阻力。研究显示,多普勒超声可在梗死区中心检测到血液流动的信号。当动脉血管因局部堵塞而狭窄时,多普勒超声可检测到患侧的血流速率较对侧明显增高。
5.3 单光子发射电子计算机断层显像(SPECT)和正电子发射计算机断层显像(PET):均为通过放射性核素在体内选择性地结合、接收及断层显像原理,提供脑血流和代谢性活动的信息。Kusaka对2 例新生儿脑梗死进行SPECT 和PET 检测,显示在梗死早期,病变部位呈现局部脑血流和葡萄糖的代谢速率明显增加; 在梗死晚期,则显示梗死区脑血流和葡萄糖的代谢速率均呈降低,有助于了解新生儿脑梗死后脑血流和脑代谢之间的关系。 6.治疗 目前对新生儿脑梗死尚无对因治疗方法,主要以对症治疗为主。应寻找引起新生儿脑梗死的原因,尽可能去除病因并给予相应对症处理。急性期应积极控制惊厥,首选抗惊厥药物为苯巴比妥。降低颅高压可通过限制液体、应用速尿或甘露醇等措施来减轻脑水肿。应用复方丹参等一些扩血管药物,将有利于改善脑动脉的梗死状态。此外,可根据不同病因给予积极治疗,包括控制感染、纠正血液高凝状态、改善血循环以及应用脑细胞营养剂等。由于新生儿与成人在神经生理、病理等方面有较大差异,许多对成人脑损伤有效的治疗方法,应用到新生儿有可能加重或恶化病情。如已成熟应用于成人脑卒中的溶栓治疗,因溶栓剂较短的治疗时限,在新生儿中的应用受到相应限制,因为一旦错过最佳用药时机,则容易诱发颅内出血。抗凝药物华法林在新生儿中应用的安全性和有效性有待探讨。临床上有用低分子量肝素给予抗血栓治疗。也有认为只有对心源性因素所导致的小面积脑梗死才能进行抗凝治疗。近来实验研究显示,对脑梗死新生大鼠应用促红细胞生成素,可明显减少梗死面积、改善凋亡状况,但也有相反的实验结果。是否亚低温疗法对治疗新生儿脑梗死具有治疗效果尚待进一步深入研究,但2005 年国内外完成的三项头部或全身亚低温多中心治疗总结报告,提示亚低温疗法对于治疗新生儿脑梗死可能具有一定的应用前景。对脑梗死新生儿进行神经干细胞脑内移植治疗,也将是今后要深入研究和努力的方向。对新生儿脑梗死恢复期的治疗应根据原发病因及后遗病变给予相应处理,包括智能发育的早期干预、体能康复训练以及适当给予促进脑代谢的药物治疗等。Chiricozzi曾报道对1例新生儿右侧大脑中动脉梗死、其后呈现偏瘫和难治性惊厥患儿,在其14 岁时给予右半球切除术。术后患儿惊厥完全消失,在术后5 年的持续随访中,显示其认知技能和视觉立体能力在逐渐改善。
