右心室心肌梗死的临床心电图表现

临床医学216 2015年14期12导联心电图诊断右室心肌梗死的临床意义古扎力阿衣·肉孜新疆维吾尔自治区人民医院北院心功能科，新疆乌鲁木齐 830000摘要：目的观察12导联心电图诊断右室心肌梗死的临床意义。

方法所有患者入院时给予12导联及右胸V3R-V6R导联心电图进行检查。

入院前两天每3-4h记录1次；48h之后，1次/d；连续记录10d。

观察常规12导联及右胸导联ST段抬高具体情况，QRS波群形态变化等。

结果 V1-V5抬高持续时间24h-8d，平均3.27±1.05d；左侧Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失27 例；STⅢ抬高幅度> STⅡ抬高幅度的82例；STV2下降幅度/STaVF抬高幅度≤0.5的57例；STV4R> STV1-V3的13例。

STV3R-V5R ≥1mm，其中STV4R最敏感，69例患者在发病12h内降至等电位线，其余20例在24h内降至等电位线；V3R-V5R导联QRS波中，QS型77例，QR型12例。

结论 12导联及右胸V3R-V6R导联心电图能及时诊断右室心肌梗死，具有较好的临床诊断价值。

关键词：12导联心电图；右胸导联心电图；右室心肌梗死中图分类号：R542.22 文献标识码：A 文章编号：1671-5837(2015)14-0216-02右室心肌梗死一般是由供给血液的右冠状动脉主干闭塞所致，常伴有下壁及正后壁心肌梗死；临床上主要表现为颈静脉怒张、肝大、Kussmaul征阳性等，患者心排出量下降，右室及右房表现为右心室扩张，严重者会出现低血压、休克及右心室衰竭综合征等[1]。

右室心肌梗死发病率及病死率逐年升高，约占心肌梗死发生率的12%左右；但因为其持续时间短，且不被常规描记，局限性较大，误诊、漏诊率高；准确把握其心电特征，早期诊断与治疗尤为重要[2,3]。

近年来，通过12导联心电图中ST段的变化，以确定右室心肌梗死的治疗方法被广泛应用，心电图显示右胸导联ST异常抬高。

心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。

如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。

STavR↓提示右冠近端病变。

2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。

回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。

3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。

右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。

此时同前面1讲过的注意事项。

4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。

前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。

前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。

心肌梗死心电图分期心肌梗死是由于冠状动脉内部的血栓形成导致心肌缺氧，从而导致心肌组织坏死的疾病。

心肌梗死的病情严重，甚至可能导致死亡。

因此，及时的治疗和护理对患者的生命有着至关重要的作用。

心肌梗死心电图分期心肌梗死分为急性、亚急性和慢性三个阶段。

根据心电图上的表现特点，可以大致判断患者属于哪一个阶段。

1.急性期急性期是指心肌梗死后的1-2天内，此时心电图表现为ST段抬高。

ST段的抬高一般持续30分钟以上，且ST段的抬高不借助肌肉震颤而消失，常常伴有Q波的出现。

急性期心肌梗死的患者需要尽快进行治疗，如纤维蛋白溶解剂、激酶等。

2.亚急性期亚急性期是指心肌梗死后的2-3天至2周，此时心电图表现为ST段逐渐下降，降至基线水平，QRS波群逐渐演变为宽而低平，T 波倒置持续至数周，Q波逐渐加深和扩大。

亚急性期心肌梗死的患者需要进行综合性治疗，包括药物治疗、饮食调理、康复运动等。

3.慢性期慢性期是指心肌梗死后2周以上的期间，此时心电图表现为Q 波持续扩大，ST段和T波均回到基线。

慢性期心肌梗死的患者进行康复型治疗，需要加强饮食营养以及体力训练。

心肌梗死的治疗方法1.药物治疗药物治疗是心肌梗死的首选治疗方法之一。

治疗初期主要是采用血管扩张、抗凝等药物，以降低心肌缺血和心肌坏死面积，同时可以缓解症状。

这些药物包括：抗血小板药物、抗凝剂、硝酸酯类药物、ACE抑制剂，β受体阻滞剂等。

2.手术治疗手术治疗主要是针对严重的心肌梗死病情，进行冠状动脉球囊扩张术或冠状动脉旁路移植术等手术。

这些手术可以解除闭塞的冠状动脉，恢复心肌的供氧，有利于改善心功能。

3.支持性治疗支持性治疗主要是指在在急救和临床治疗中，对心肌梗死患者进行维持和支持。

包括监测生命体征、维持水电解质平衡、防止并发症等。

注意事项1.对症治疗，药物治疗必须在医生的指导下进行，避免过量使用药物。

2.心肌梗死患者需要在医生的指导下控制好饮食，注意少油少盐、低脂低糖饮食，防止进食过量导致体重增加。

心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉.1.左冠状动脉左冠脉主干很短，发出后很快分成前降支和回旋支，部分人还发出对角支。

左室血供的80%源于左冠脉。

(1）前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前壁.左室血供的50%来自前降支。

(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁，甚至可达后乳头肌,一般人群中，约40%的窦房结血供来自回旋支。

(3）对角支分布于左室前壁的上部。

2.右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁，左室后壁及室间隔后1/3，左后分支以及房室结和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。

动脉判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标冠心病急性心梗的病理生理基本过程是：冠脉突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生严重的缺血，甚至坏死,进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置，ST段改变及病理性Q波等。

而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变.反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。

1。

急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低，其出现的导联对罪犯动脉的判定有重要意义。

2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性Q波出现的导联。

3。

非Q波性心肌梗死时，主要依靠有演变过程的T波改变及ST段改变。

应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变，此时某些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围.心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部，该部位还含有希氏束和束支。

由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支(图1点)，如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前（图1B点)。

急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。

其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。

本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义：一、心电图的特征性改变：（1）宽而深的Q波(病理性Q 波)，在面向心肌坏死区的导联上出现；（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。

另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。

二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变：（1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。

心电图表现为：①T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B）②急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞；③损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高；④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。

（2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后1～4周，可持续3—6个月：①ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C）②进而出现坏死型Q波。

（如图1D）（3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q 波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。

（3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。